張小英++黃燕++施丹

【摘要】十八屆三中全會中提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，如何把握這個契機，推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實現(xiàn)社會保障全民覆蓋，是深化醫(yī)療保障制度改革的一個重要課題。本文從建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系的重要性，實踐探索及改革的關(guān)鍵問題，可行路徑進行綜述，并進行簡要評價。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療保險；綜述

【中圖分類號】R19 【文獻標志碼】A

1998年12月，為改革公費勞保醫(yī)療制度的弊端，國務院決定建立以“低水平，廣覆蓋，統(tǒng)帳結(jié)合，雙方負擔”為原則的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！保1]。遵循“多方籌資，自愿參加”的原則，2003年國務院決定在一些地方開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）試點。2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）試點工作啟動，至2010 年在全國全面推開，標志著我國醫(yī)療保障體系基本覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。但各醫(yī)保制度分割運行，二元結(jié)構(gòu)固化，不適應當前城鎮(zhèn)化的進程，因而我國黨的十八大報告明確提出統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)，后在十八屆三中全會中又提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。國內(nèi)學者醫(yī)療保障政策研究的熱點落到了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，實現(xiàn)全民醫(yī)保上，大致可歸納為以下幾個方面：建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系的重要性，部分實行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點地區(qū)實踐經(jīng)驗的總結(jié)，包括改革成效與面臨的問題，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可行路徑。

我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障的重要性

長期以來城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)對我國經(jīng)濟、政治、文化、醫(yī)療衛(wèi)生帶來了巨大影響，引起社會各界廣泛關(guān)注，中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定提出，根本解決城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡不協(xié)調(diào)的問題，必須推進城鄉(xiāng)發(fā)展一體化。我國醫(yī)療保障多元分割獨立運行的制度缺陷已成為學界的共識[2]。鄭秉文（2009）列舉了我國醫(yī)保制度“碎片化”的種種弊端，如不利于社保制度長期建設(shè)、弱化醫(yī)保基金抗風險能力等來詮釋醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要性。趙湘平（2012）指出我國醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌明顯跟不上經(jīng)濟發(fā)展城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐，需要加快推進統(tǒng)籌，使社會保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐與社會發(fā)展相協(xié)調(diào)，同時提出將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并勢在必行，且具備較成熟的統(tǒng)籌條件。王天鑫、韓俊江、張曉紅（2013）認為我國已步入城市化的快速發(fā)展期，人口流動受戶籍制度制約，當前的迫切要求是醫(yī)保制度間的轉(zhuǎn)移續(xù)接及實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。全民醫(yī)保是全面建成小康社會的重要目標，推行醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是完善我國基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)全民醫(yī)保的必然選擇。

醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵問題

醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的認識不一致：學界對醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的認識存在兩種看法，一種是醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是大勢所趨。王翔（2011）指出“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”并非單純的“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”，在城鄉(xiāng)醫(yī)療水平存在較大差異的情況下，單純統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險籌資、待遇標準，可能使農(nóng)村居民的利益受到侵害，而城鎮(zhèn)居民享受到更多的利益，有悖公平性及國家提出的 “城市反哺農(nóng)村”的倡導。另一種是“窮幫富”論。王東進（2012）指出“窮幫富”論是傳統(tǒng)的價值觀念，其理論以城鄉(xiāng)居民收入水平及醫(yī)療消費水平存在差距為依據(jù)，認為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后會出現(xiàn)逆向再分配的問題。上述的兩種認識客觀反應了當前我國醫(yī)保制度存在的弊端，如何協(xié)調(diào)各方利益，達到公平正義是頂層制度設(shè)計者應該重視的問題。

制度整合后醫(yī)療保障體系的歸屬管理：我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構(gòu)分割，人力資源和社會保障部管理城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而新農(nóng)合則交由衛(wèi)生部管理，由于醫(yī)療救助覆蓋人群局限，在這里不做分析。劉海蘭、何勝紅、曾理斌、陳琴（2013）認為如果三種制度都由衛(wèi)生部門監(jiān)管，由于衛(wèi)生部同時管理醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)，則醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)并行管理，可以更好地協(xié)調(diào)兩者的關(guān)系，實現(xiàn)衛(wèi)生資源合理配置，有效控制衛(wèi)生費用過快增長。仇雨臨、黃國武（2013）認為三中制度統(tǒng)一由人社部門管理具有其合法性和規(guī)律性，合法性表現(xiàn)在《中華人民共和國社會保險法》明確規(guī)定：“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作，國務院其他有關(guān)部門在各自的職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的社會保險工作?！蔽覈t(yī)保制度運行的基本規(guī)律是“第三方”機制，人社部門統(tǒng)管三大醫(yī)保制度有利于發(fā)揮“第三方”對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管作用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。從以上觀點可以看出，三種制度無論歸屬哪一方管理都存在其利弊，筆者認為三種制度統(tǒng)一管理，必定產(chǎn)生醫(yī)保信息、經(jīng)辦管理等方面的整合問題，人社部門管理范圍覆蓋養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險，衛(wèi)生部門僅管理新農(nóng)合，因而三種制度歸由人社部門監(jiān)管具備有效降低管理成本，提高醫(yī)保系統(tǒng)信息化程度等方面的優(yōu)勢。

公平籌資、多檔繳費及享受待遇等問題：籌資公平性是醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要問題，研究者大多在對某地醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上提出相應的理論。仇雨臨，翟紹果（2011）認為在于公平籌資和均等收益是醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的中心環(huán)節(jié)，確立“適度繳費率、多方籌資、合理分攤、財政補貼”的籌資機制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用及保障待遇的享受上無差異。李珍（2013）認為由于城鄉(xiāng)居民家庭收入水平、醫(yī)療服務利用率及城鄉(xiāng)醫(yī)療服務價格不同，醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后籌資水平和待遇水平的界定至關(guān)重要，并以重慶某地醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點工作為例，分析了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后實行兩檔繳費水平和待遇水平情況下的參保率的情況，結(jié)果顯示不同收入者間由低到高的再分配，城鄉(xiāng)間農(nóng)村居民向城鎮(zhèn)居民再分配，出現(xiàn)農(nóng)村補貼城市的逆向再分配現(xiàn)象。要實現(xiàn)醫(yī)保籌資與待遇的公平性，采取多檔籌資與待遇是可以參考的，如何解決逆向分配問題，筆者認為在實行統(tǒng)一的醫(yī)保制度的同時，可適當引入補償保險及商業(yè)保險，滿足居民需求的多樣性。

醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐探究

目前我國有25個省份開展了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，主要分為制度統(tǒng)一型、管理統(tǒng)一型、經(jīng)辦先“統(tǒng)”型。于瑞均（2013）對天津三年的醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實踐經(jīng)驗做了總結(jié)。首先實現(xiàn)經(jīng)管統(tǒng)一，將三項醫(yī)保的管理歸到人社部門，并實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。隨后整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，根據(jù)居民收入水平的高低設(shè)計四個籌資和待遇檔次，居民自主選擇繳費，同時提供政府補助。三年的實踐顯示居民醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的總體成效突出，比原有分割運行的城鄉(xiāng)二元制度優(yōu)越。楊春林、劉運良（2013）對長沙市的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合路徑進行了分析。長沙市城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的第一步也是統(tǒng)一管理機構(gòu)，全部交由人社部監(jiān)管。采用統(tǒng)一繳費標準和醫(yī)療待遇，實行政府差異化補貼。認為制度、繳費標準及待遇的統(tǒng)一消除了城鄉(xiāng)差別及戶籍限制，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合很好的結(jié)合在一起，提高了居民醫(yī)療保障的公平性。徐長友（2013）研究了黑龍江省湯原縣城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保管理體制，發(fā)現(xiàn)通過城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的一體化和管理機構(gòu)、服務流程、政策制度、網(wǎng)絡平臺“四個統(tǒng)一”的有效結(jié)合，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇的基本平衡。上述地區(qū)的實踐之所以成功除了制度本身的合理性外，地區(qū)經(jīng)濟及人口的影響也是關(guān)鍵因素，因而缺乏代表性。

醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的整合路徑

十八屆三中全會中提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，頂層設(shè)計的大致方向已經(jīng)清晰，關(guān)鍵在于如何整合，針對這一問題，學術(shù)界存在幾種觀點。王祿生、苗艷青（2010）認為實現(xiàn)“全民醫(yī)?！辈荒芤徊酵瓿桑隙嘣尼t(yī)保體制，應根據(jù)各地發(fā)展的實際情況，設(shè)計出相應的發(fā)展模式，使“碎片化”的醫(yī)療保障制度得以整合。鄭功成提出“三步走”的理論：第一步，公費醫(yī)療與職工醫(yī)保合并為職工基本醫(yī)療保險，將個人賬戶納入社會統(tǒng)籌，同時將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；第二步，實現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的統(tǒng)一，構(gòu)成區(qū)域性國民健康保險；第三，實現(xiàn)全國性的全民醫(yī)保。李珍（2012）認為我國實現(xiàn)全民醫(yī)保的條件尚未成熟，先階段需重構(gòu)醫(yī)療保險體系，具體做法為：短期，實現(xiàn)城鎮(zhèn)“三網(wǎng)合一”，建成城鄉(xiāng)獨立運行的基本醫(yī)療保險體系；中期，允許城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度二元化，盡快提高農(nóng)村基本醫(yī)?；I資及待遇水平；長期，當真實的城鎮(zhèn)化率達到70%～80%時，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)全民醫(yī)保。總的來說，我國研究者對整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的思路大多遵循分階段推進、漸進式改革的主張，但也有少數(shù)學者認為可以將三大醫(yī)保統(tǒng)一，王紅漫（2013）對遼寧、山西兩個經(jīng)濟發(fā)展水平不同的地區(qū)進行了醫(yī)保選擇意愿、人口學影響及政府衛(wèi)生投入調(diào)查研究，得出可將三項醫(yī)保制度整合為一，實行三種保障水平，由居民自主選擇參保。

通過以上對醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌研究的文獻綜述，可見我國研究者已就醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要性達成共識。但對一些關(guān)鍵問題，如管理體制改革、公平籌資、多檔繳費及享受待遇等問題上存在分歧。隨著新醫(yī)改的不斷推進，中國醫(yī)療保障制度研究的重心將落在制度優(yōu)化上，從理論層面研究制度設(shè)計的合理性，對政策方向及其社會價值進行深入的分析，在未來醫(yī)療保障理論研究中有待加強。