許家本++楊鳳云

【摘要】本文通過探討房顫致腦栓塞臨床特點及預防治療，進而得出結(jié)論：房顫患者只要存在引起血栓栓塞的危險因素，就應給予抗凝治療。

【關鍵詞】心房纖顫；腦栓塞；血栓

【中圖分類號】R54 【文獻標志碼】A

心房纖顫（簡稱房顫）是一種十分常見的心律失常，而房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥，尤其是缺血性腦卒中的風險更是大大提高，是腦卒中的獨立危險因素，也是房顫的最大危害之一。Framingham研究發(fā)現(xiàn)，因房顫而發(fā)生腦卒中的年發(fā)生率由50～59歲的1.5%增加到80～89歲的23.5%。房顫腦卒中一級預防實驗中未接受抗栓治療的房顫患者腦卒中的發(fā)生率為4.5%。非瓣膜病的房顫患者腦卒中的發(fā)生率為對照組的4～5倍；而瓣膜病的房顫患者腦卒中的發(fā)生率為對照組的17倍。以上資料說明，對房顫患者，預防血栓并發(fā)癥，特別是缺血性腦栓塞的發(fā)生具有非常重要意義。現(xiàn)將我院2010年1月～2013年12月房顫致腦栓塞30例報告分析如下。

臨床資料

一般資料：本組30例患者中，男18例，女12例，年齡47～89歲，平均75歲，所有病例均有心臟病史并持續(xù)房顫。40～59歲3例，60～69歲4例，70～79歲19例，80以上4例。風心病并房顫3例，非膜性房顫27例。慢性房顫30例，陣發(fā)性房顫0例。病例各項條件符合第四屆全國腦血管病學術會議《各類腦血管病診斷要點》中腦栓塞的診斷標準[1]。

臨床表現(xiàn)：30例病例均為急性發(fā)病，意識障礙22例，肢體偏癱25例，嘔吐8例，抽搐5例，失語20例，偏身感覺障礙13例，延髓麻痹3例，眩暈10例。病情迅速達高峰者19例（63.3%），逐漸加重11例（36.7%）。

輔助檢查：心電圖30例均顯示為房顫改變，二維超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)二尖瓣及主動脈瓣病變3例。頭顱CT或MRI檢查，病灶位于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)25例（83%），椎基底動脈系統(tǒng)5例（17%），大面積梗塞15例（梗死灶面積≥20cm2，或梗死灶及2個以上腦葉或梗死范圍大于同側(cè)大腦半球的1/2～2/3）[2]。

治療原則上與一般腦梗死相同。1.一般治療：①保持呼吸道通暢、吸氧、心電監(jiān)護、監(jiān)測動脈血氣指標。②應用甘露醇脫水降顱壓。③合理使用降壓藥，一般在發(fā)病48h以內(nèi)不使用降壓藥，在下列情況下應用降壓藥治療：SBP大于220mm Hg DBP大于120mm Hg或者是平均動脈壓大于130mm Hg；有梗死性出血現(xiàn)象；合并高血壓腦病；合并夾層動脈瘤；合并心力衰竭；合并腎功能衰竭；接受溶栓的患者。腦卒中時血壓升高與顱壓過高關系密切，治療使顱壓降低血壓會很快降下來，所以要注意降壓要緩慢，先使血壓下降25%，然后在24h以內(nèi)要將至到正常范圍。若患者合并急性左心衰、夾層動脈瘤、急性腎功能衰竭時，要盡快讓血壓下降到正常的數(shù)值。2.抗凝治療：心源性腦栓塞有適應癥者首選抗凝治療，但適應癥者僅為少數(shù)，包括房顫、有高危再栓塞的心肌梗死、心力衰竭等。大多數(shù)心源性腦栓塞患者不能應用抗凝治療的方法。禁忌癥為：大面積缺血性腦梗死、有任何出血征象、高血壓沒有得到控制、進展的微血管病變、凝血因子不正常。常用藥物是低分子肝素鈣，常用量為5000U Bid皮下注射。密切觀察凝血酶原時間，并以此決定用藥劑量和時間。3.改善腦循環(huán)，給予適量腦保護劑，依達拉奉、胞二磷膽堿。4.特別注意原發(fā)病的診斷和治療。除合并出血外，給予抗血小板聚集等治療，并積極治療并發(fā)癥。在治療的30例患者中，痊愈或好轉(zhuǎn)16例，死亡4例，無明顯變化10例。

討論

心房顫動是常見的心律失常，成人為0.3%～0.4%，老年人2%～4%，75歲以上8%～11%。房顫的治療包括控制心室率，轉(zhuǎn)復并維持竇性心律，既往多主張通過藥物與電轉(zhuǎn)復，再應用抗心律失常藥物維持竇性心律。然而，抗心律失常藥物治療效果往往不理想，不良反應卻很多，而復律成功后長期維持竇興律更是一個難題。近年研究發(fā)現(xiàn)控制心室率與轉(zhuǎn)復并維持竇性心律對于心房顫動患者的長期病死率、癥狀改善、生活質(zhì)量，血栓栓塞事件等的影響相同。另外，房顫致死與致殘的幾率是很高的，房顫患者發(fā)生卒中的風險也是很高的，目前預防房顫血栓栓塞并發(fā)癥最有效的方法就是讓患者口服抗凝藥物。腦栓塞是腦梗死的一種臨床類型，在臨床中是比較常見的，存活的患者一般都會遺留下程度嚴重的后遺癥，并且復發(fā)率很高。房顫是心源性腦栓塞最重要的危險因素，是腦卒中的獨立危險因素。近年來，隨著人口老齡化的日趨嚴重，非瓣膜性房顫患者比例增高，本組風心病并房顫3例（10%），非瓣膜性并房顫27例（90%），其病因以高血壓、冠心病、糖尿病等心血管疾病為主，60歲以上老年人占90%，與多數(shù)報道相符。研究表明，房顫引起的腦栓塞危險性是極高的。房顫時，心房壁收縮無力，心房內(nèi)血流淤滯，很容易導致附壁血栓的形成。血栓脫落后形成栓子，進入到腦血管就發(fā)生了腦栓塞[3，4]。

房顫致腦栓塞的特征：①栓塞最常見的是在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，尤其是大腦中動脈，主要表現(xiàn)為肢體癱瘓、失語、意識障礙。②發(fā)病均突然起病，臨床癥狀體征較重，后遺癥重。栓塞面積大，腦功能缺損嚴重。③栓塞后出血者多，出血原因是由于閉塞血管再灌注。④并發(fā)癥多，致殘率高、致死率高。如患者發(fā)生腦栓塞，病情趨向穩(wěn)定，突然發(fā)生障礙加重或肢體癱瘓加重，常提示可能有繼發(fā)出血，因此，應及時復查頭顱CT或MRI。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議.各項腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[2] 王國福，王輝，梁學軍等.大面積腦梗塞的CT動態(tài)變化與預后分析[J].南方醫(yī)科大學學報，2007，27（3）：394-395.

[3] 陳光軍，趙翕平，邵偉波.心房纖顫致腦栓塞的臨床分析[J].臨床神經(jīng)病學雜志，1998，（06）.

[4] 黃才東，孫熾津，邵燕.心房纖顫與腦卒中[J].實用醫(yī)學雜志，2001，（12）.