馬志偉++丁毅++劉麗++席琪琦

【摘要】目的 探索治療硬膜下積液的方法。方法 硬膜下積液鉆孔引流，皮下安置Ommaya儲(chǔ)液囊。結(jié)果 經(jīng)過(guò)手術(shù)影像學(xué)證實(shí)積液消失。結(jié)論 硬膜下積液的形成機(jī)理主要是指患者的蛛網(wǎng)膜破孔如同一個(gè)單向活瓣，而其腦內(nèi)的脊液便可以隨著患者的掙扎、屏氣、咳嗽等過(guò)度用力的動(dòng)作而不斷流出腦脊液，當(dāng)腦脊液進(jìn)入其腦硬膜下腔時(shí)而無(wú)法回流，從而逐漸形成張力性液體潴留覆蓋于額頂顳表面引起腦組織受壓，腦脊液進(jìn)入硬腦膜下腔慢性者多為草黃色或無(wú)色透明液體，一般硬膜下積液的蛋白含量較正常腦脊液為高，但低于血腫液體。我科室自2012年3月～2013年10月行硬膜下腔放置Ommaya儲(chǔ)液囊治療硬膜下積液。

【關(guān)鍵詞】OMMAYA儲(chǔ)液囊；硬膜下積液

【中圖分類號(hào)】R61 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

資料與方法

一般資料：本組男10例，女5例。積液時(shí)間最短15d，最長(zhǎng)3年。

臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛嘔吐、眼底水腫各6例，肢體乏力3例。

手術(shù)操作：無(wú)論是雙側(cè)還是單側(cè)積液均先作一側(cè)手術(shù)，雙側(cè)積液先作積液多的一側(cè)，雙側(cè)積液量相同時(shí)先作右側(cè)。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，取仰臥側(cè)頭位，在積液最厚處作頭皮垂直切口，長(zhǎng)3cm，全層切開頭皮，乳突牽開器牽開，顱骨鉆孔一個(gè)，電灼后“+”形剪開硬膜，軟硅膠管作積液腔持續(xù)引流。同時(shí)再于切口上緣自骨膜下剝離，將儲(chǔ)液囊按置在骨膜下距鉆孔邊緣1cm處，將引流管端根據(jù)情況放入積液腔內(nèi)4～8cm，分層縫合頭皮，術(shù)后根據(jù)積液情況可反復(fù)穿刺抽液[1，2]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本組實(shí)驗(yàn)研究均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理，計(jì)數(shù)資料采用（N，%）表示，并使用卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±平均數(shù)（x±s）表示，采用t進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05具有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

一般來(lái)說(shuō)，硬腦膜下積液的臨床征象如同于硬腦膜下血腫，可以將其劃分為三種性質(zhì)：慢性、亞急性與急性，在術(shù)前難以進(jìn)行區(qū)分。硬膜下積液的臨床特征主要為輕型或者中型的閉合性頭部損傷，患者的腦原發(fā)性損傷通常較輕，并且傷后伴有逐漸加重的頭疼、嘔吐以及視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)[3]。通常而言，患者的病程發(fā)展多為亞急性或者慢性，偶爾有少部分患者會(huì)呈現(xiàn)出急性過(guò)程。在疾病嚴(yán)重時(shí)亦可能導(dǎo)致顳葉鉤回疝的情況。據(jù)相關(guān)調(diào)查資料表明，平均有30.40%左右的患者會(huì)出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大的表現(xiàn)，而約有超過(guò)半數(shù)的患者會(huì)有意識(shí)進(jìn)行性惡化及錐體束征陽(yáng)性。硬膜下積液患者的積液容量通常為50～60ml，有部分腦脊液容量多者則可達(dá)到150ml。當(dāng)前臨床中，對(duì)于硬膜下積液多采用鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療，也就是在患者腦部的積液腔低位處放置一個(gè)引流管外接封閉式的引流袋，為了防止患者的氣顱在術(shù)后的48～72h在積液腔已明顯縮小腦水腫尚未消退之前拔除引流管，以避免復(fù)發(fā)。針對(duì)于部分久治不愈的復(fù)發(fā)性患者，可以選擇采用骨瓣或者骨窗術(shù)進(jìn)行開顱清除硬膜下積液，具體的手術(shù)措施為：將增厚的囊壁廣泛切開使之與蛛網(wǎng)膜下腔交通或置管將積液囊腔與患者腦基底部的腦池進(jìn)行連通[4]。

翻閱相關(guān)調(diào)查報(bào)告可知，目前臨床中關(guān)于硬膜下積液的發(fā)生機(jī)制具有多種學(xué)說(shuō)，例如說(shuō)單向活瓣學(xué)說(shuō)、高滲透壓學(xué)說(shuō)、血腦屏障破壞學(xué)說(shuō)或者顱內(nèi)壓平衡失調(diào)學(xué)說(shuō)。然而這幾種學(xué)說(shuō)均與蛛網(wǎng)膜以及血腦屏的障破壞相關(guān)，在短期內(nèi)往往難以修復(fù)。所以，由此可見，單純的鉆孔引流術(shù)很難將積液一次性引流干凈。我們便可以在臨床中選擇采用Ommaya 囊置入后行反復(fù)穿刺抽吸術(shù)治療復(fù)發(fā)性的硬膜下積液，該種手術(shù)方式具如下幾種優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全性高；②可反復(fù)多次抽吸積液（穿刺Ommaya 囊可達(dá)到130次以上），促使患者的腦組織逐漸膨起.周遭的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)得以逐漸改善，其病理組織可以逐漸修復(fù)。從而達(dá)到最終治愈目的；③通過(guò)多次抽吸，清除了蛋白含量高不容易被吸收的液體；④非常有利于患者腦組織的滲液流出腦表面，不致滲入到組織間隙促進(jìn)或者加重其腦水腫癥狀；⑤Ommaya 囊埋在顳肌筋膜下，待積液完全消退后，在門診即可取出，更有利于患者的身心恢復(fù)；⑥常規(guī)的鉆孔引流術(shù)因積液難以消退而延長(zhǎng)引流時(shí)間。

對(duì)于硬膜下積液的治療，如果患者屬于消退型或者是穩(wěn)定性，那么由于患者臨床的癥狀比較輕，因此患者硬膜的積液并不多，通常這些患者的積液量都不會(huì)超過(guò)30ml，這時(shí)就可以采用保守治療的方式，治療后可以取得明顯的效果，患者對(duì)治療的效果比較滿意，此外這種治療方式也比較容易被患者的家屬所認(rèn)可。但是采用這種治療方式時(shí)，應(yīng)該注意定期地為患者進(jìn)行頭顱CT的復(fù)查，從而及時(shí)地了解患者體內(nèi)積液的變化情況。如果患者屬于進(jìn)展型，那么患者在臨床中通常表現(xiàn)為癲癇或者是顱高壓，并且經(jīng)過(guò)頭顱CT顯示，患者體內(nèi)的積液比較多，那么就應(yīng)該采取手術(shù)治療的方式。常見的治療方式有單純鉆孔排液、持續(xù)負(fù)壓引流以及開顱蛛網(wǎng)膜撕口等。

結(jié)語(yǔ)

在通常的情況之下，在采用顱骨鉆引流積液的前提下，在患者的頭皮之下埋藏Ommaya儲(chǔ)液囊，這樣就可以對(duì)剩余的積液進(jìn)行抽吸。這種手術(shù)具有很多的優(yōu)點(diǎn)，例如：手術(shù)比較簡(jiǎn)單，手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷也較小，此外這種手術(shù)可以在局部麻醉的條件之下進(jìn)行，這就特別適用于老年的患者。將Ommaya儲(chǔ)液囊永久置入到患者的體內(nèi)，還可以在術(shù)后進(jìn)行積液的抽吸，這樣就不會(huì)出現(xiàn)阻塞的現(xiàn)象，將顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)加以降低。由于老年人普遍都存在著腦萎縮的現(xiàn)象，那么就很容易發(fā)生積液殘留的現(xiàn)象，導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)，這種方式可以通過(guò)對(duì)腦脊液的抽吸促使病患的腦組織膨起，積極改善并恢復(fù)病患腦脊液的血液循環(huán)，從而對(duì)病患的病理組織加以良好修復(fù)，最終達(dá)到治愈目的。因此在進(jìn)行硬膜積液的治療時(shí)，在患者的頭皮下放置Ommaya儲(chǔ)液囊可以取得良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 肖文俊，卓順?lè)?老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，5：56-64.

[2] 白治軍，王志揚(yáng)，張倩.外傷性硬膜下積液38例臨床分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，2：103-115.

[3] 李雪峰，張景龍，李光.老年性慢性硬膜下血腫45例診治分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，12：85-96.

[4] 崔勇.老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊），2009，9：51-69.