李培祥　路燕敏

【摘要】目的 通過討論研究胸段硬膜外阻滯復合全麻對減輕老年高血壓病患者圍術期心肌損傷等各方面所造成的影響。方法 隨機挑選胸科手術患者30例，年齡60～70歲，對其控制變量并進行分組研究。結果 其臨床特點并記錄各時段的反應情況，并對數據進行系統(tǒng)的整理和分析。結論 胸段硬膜外阻滯復合全麻對減輕老年高血壓病患者圍術期心肌損傷具有有利的積極印象，并且效果明顯。

【關鍵詞】老年胸科手術；高血壓病患者；心肌損傷；胸段硬膜外阻滯；血液濃度

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A

一般高血壓病患者的血壓容易在手術期間發(fā)生較大波動，老年患者的血壓波動則更為劇烈。這可能會引發(fā)各種嚴重并發(fā)癥，甚至是心腦等重要臟器受損。若胸科手術的過程中機體發(fā)生的強烈應激反應，則會導致心肌缺血及損傷。此次報告通過模擬胸科手術過程中的全身麻醉和胸段硬膜外阻滯復合全麻減輕老年高血壓病患者圍術期心肌損傷的嚴重程度[1]。研究經過總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例年齡在60～70歲的老年胸科手術患者，全部符合《實用醫(yī)科學》及《高血壓病患者診斷指南（2010版）》診斷標準。將患者隨機均分為兩組，分別命名為胸段硬膜外阻滯復合全麻組（簡稱為GEA組）及全麻組（簡稱為GA組[2]）。此次研究獲得了本院最高委員會及醫(yī)學倫理會的批準和支持，并得到了老年高血壓病患者家屬的允許及與其簽署的知情保證書。在本院選擇了30例老年胸科手術患者，通過對其進行規(guī)律的抗高血壓藥物服用和治療直至手術前日，估計出手術的持續(xù)時間為2 h，其中包括食管癌根治手術，肺癌根治手術，縱隔腫瘤切除手術等。并未發(fā)現(xiàn)硬隔膜外麻醉禁忌證。以下患者將被排除：心律失常者，肝腎功能異常者，以及有以下病史的患者：缺血性心臟病，內分泌系統(tǒng)失常及免疫系統(tǒng)失常患者，以及硬膜外麻醉禁忌證。其余患者將隨機均分為兩組，分別命名為胸段硬膜外阻滯復合全麻組簡稱為GEA組及全麻組簡稱為GA組。對兩組患者控制變量，進行胸科麻醉手術研究。

1.2 方法

在硬膜外穿刺并確認進入了硬膜外腔之后，兩組給予不同的營養(yǎng)液，分別為氯普魯卡因和等量生理鹽水。記錄兩組患者血漿中以下物質濃度含量：心肌肌鈣蛋白，反應蛋白，以及可溶性細胞間黏附分子。比較兩組濃度上升下降的波動幅度并分析其原因，直至得出結論。

在術前30 min時，分別對兩組患者在（9±2）min、（5±1）min進入麻醉狀態(tài)（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義，麻醉維持時間分別為（38±12）min、（43±14）min（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。在麻醉維持時間內呼吸頻率分別為（48±13）次/min、（56±15）次/min（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義，心跳頻率分別（118±17）次/min、（96±11）次/min（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。且在術中，每小時對兩組患者的硬膜外腔追加注入1次1.5%的利多卡因。手術中始終將BIS值維持在40～60。直至手術結束后，在GA組注入生理鹽水，GEA組注入氯普魯卡因和等量生理鹽水。所有操作都必須由同一名醫(yī)生操作完成。兩組手術結束之前，給患者均注入5 mg地塞米松和氟派利多，以防止患者出現(xiàn)惡心嘔吐等一系列過激反應。

1.3 主要觀察指標

在麻醉開始前，氣管插管之后和手術探查結束之后分別對心電圖ST段水平值進行觀察記錄。對圍術期間心電圖的異常表現(xiàn)進行記錄，例如窒早，竇性心動過速，等等狀況。同時對以下時段的血液個蛋白濃度進行詳細的對比記錄：麻醉誘導之前，手術開始1 h后，手術結束后，以及手術結束6 h后。其中，在麻醉誘導前至術后這段時間內抽取2 mL非輸液側上肢靜脈血樣，并采用ELISA法測量確定其中心肌鈣蛋白等分子及反應蛋白濃度。

1.4 統(tǒng)計學分析

對數據進行系統(tǒng)的分析研究，采用特定統(tǒng)計學專用軟件對實驗資料進行測量。組內以重復測量數據方差的方法進行計算分析，兩組之間以單位素方差的方法進行計算分析。數據資料的比較可以選用確切概率法。

2 結 果

參與本次研究的共有35例老年高血壓病患者。其中，1例患者因手術過程中出現(xiàn)插管困難而中斷手術研究，兩例患者由于手術過程中血壓持續(xù)升高不降而最終暫停手術，1例患者因硬膜外穿刺未成功而中止研究，1例患者在手術過程中失誤損傷動脈導致失血過多，因而退出此次研究。兩組老年高血壓病患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義。

觀察患者在試驗過程中的各項指標，發(fā)現(xiàn)血液里物質濃度上升幅度明顯下降，見表1。

對比麻醉前后不難得出結果，兩組患者在氣管插管之后，手術探查結束后以及氣管導管拔除之后，ST段壓低明顯，且程度減小幅度明顯。兩組反應均趨向正常，未發(fā)生惡性早搏。接下來對實驗得出的各種數據進行分析和計算。

3 討 論

老年高血壓病患者的心腦血管功能原本就有一定程度的衰退，因此在手術過程中，劇烈的應激反應可能會給老年患者帶來較為復雜的影響[3]。所以在麻醉實施過程中，保證適度的削弱胸科手術對老年高血壓病患者引起的應激反應是必須始終予以足夠重視的一大問題。因此，操作者要合理應用并復合多種麻醉方法，以削減術中難以預見的應激反應，幫助老年患者順利度過圍術期，從而達到理想的手術研究效果。此外，術中全麻用藥以及硬膜外穿刺所用藥都較為單一，全麻用藥或是硬膜外阻滯用藥較少，從而使得整個術中的意外的應激反應得以適當削弱。但全麻并不能有效地阻斷手術區(qū)域對中樞的傳導的傷害性刺激，只能對大腦皮層邊緣系統(tǒng)進行適當抑制。此次研究發(fā)現(xiàn)，胸段硬膜外阻滯復合全麻可有效改善人體血液供應情況，減慢患者心率，并改善心肌損傷狀況，通過阻隔外來刺激減弱對心交感神經系統(tǒng)造成的影響。因此本研究認為，全麻復合硬膜外阻滯有利于減輕老年高血壓病患者胸腹部手術中的應激反應，且效果確切。

在復合麻醉手術中，患者的血壓波動一般較小，血漿濃度波動不大，上升浮動也有了明顯下降，患者心率失常狀況不常發(fā)生，患者整體處于平和狀態(tài)。胸段硬膜外阻滯復合全麻可減輕并適當削弱術中不良應激反應，使得血液循環(huán)狀態(tài)趨于穩(wěn)定，全麻用藥量減少，是老年高血壓病患者開胸手術的首選麻醉方法。

參考文獻

[1] 王 慶，王珊娟，杭燕南.老年高血壓病患者麻醉誘導期的心血管功能變化[J].臨床麻醉學雜志，2011，19（4）：216.

[2] 耿志宇，吳新民，趙國立.硬膜外阻滯對胸部手術應激反應的影響[J].中華麻醉學雜志，2010，22（10）：581-582.

[3] 陳武榮，王紅薇，童 雷，等.三種麻醉方式對老年高血壓病患者術中應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，22（8）：577-580.