楊玉艷

【摘要】血?dú)夥治鰧?duì)于臨床疾病的診斷、治療具有重要意義，特別是對(duì)危重病人的酸堿平衡的診療、機(jī)械通氣的調(diào)整具有指導(dǎo)意義。廣大護(hù)理同仁為提高標(biāo)本采集成功率，保證血?dú)夥治鼋Y(jié)果的可靠性，減少病人痛苦做了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【關(guān)鍵詞】采血技術(shù)；血?dú)夥治?；成人；護(hù)理

1 采血器械

目前臨床血?dú)夥治霾裳餍抵饕譃橐淮涡宰⑸淦骱鸵淮涡詣?dòng)脈采血器。一次性采血器（BD公司）內(nèi)預(yù)設(shè)鈣平衡肝素鋰抗凝劑，使離子檢測(cè)結(jié)果不受干擾。抗凝劑采用固態(tài)噴霧技術(shù)，避免了對(duì)標(biāo)本的稀釋。研究表明[1]BD動(dòng)脈采血器減少不合格標(biāo)本數(shù)、降低血?dú)忉樁氯麢C(jī)率，分析認(rèn)為自動(dòng)排氣功能在使用時(shí)將針?biāo)ɡ筋A(yù)期位置后采血，動(dòng)脈壓力使血液自動(dòng)流入注射器，空氣自孔石排出，當(dāng)血液流至

1.6 ml，接觸到孔石時(shí)，孔石遇濕封閉，血流停止，從而減少了汽泡的產(chǎn)生，保證準(zhǔn)確的采血量。范煜等研究[2]表明BD動(dòng)脈采血器減輕患者痛苦、提高滿意度，分析認(rèn)為BD動(dòng)脈采血器針尖銳利超薄，斜面短，容易進(jìn)針；預(yù)設(shè)采血量故無(wú)需拉動(dòng)活塞，減少造成對(duì)血管壁的刺激，使患者的疼痛程度下降。

空氣中的氧分壓高于動(dòng)脈血，二氧化碳分壓低于動(dòng)脈血，若大量空氣進(jìn)入血?dú)夥治鰳?biāo)本，會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本中的氧分壓升高，二氧化碳分壓下降。一次性動(dòng)脈采血器在采血前需要預(yù)設(shè)采血量，這導(dǎo)致了注射器中留有部分空氣與血液接觸。謝艷梅[3]等研究表明兩者PaCO2和PaO2無(wú)明顯差別，分析認(rèn)為少量預(yù)設(shè)空氣在動(dòng)脈進(jìn)入時(shí)通過(guò)石孔被擠出，從而未能明顯影響氧分壓和二氧化碳分壓。而李軍文[3]等研究發(fā)現(xiàn)一次性動(dòng)脈采血器血鉀、血鈉濃度低于傳統(tǒng)注射器，PaCO2小于傳統(tǒng)注射器，PaCO2兩者無(wú)明顯變化，分析認(rèn)為由于傳統(tǒng)采血針的密封性差，導(dǎo)致周圍空氣對(duì)血液標(biāo)本的影響，使得PaCO2降低；新型動(dòng)脈采血針采用的是固體肝素鋰抗凝，相對(duì)于液體肝素鈉對(duì)血?dú)饨Y(jié)果影響小，從而提高了血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確度。

2 臨床常用穿刺部位及方法

目前成人常用血管為橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。血管口徑越粗，離皮膚越淺穿刺成功率越高，但同時(shí)血腫風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高。蔡有蘭[4]研究發(fā)現(xiàn)，以上部位穿刺成功率無(wú)差異，故可根據(jù)患者動(dòng)脈解剖位置與病情的不同，選擇合適的穿刺血管。吳秀玲[5]等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于ICU危重患者，多數(shù)處于昏迷狀態(tài)、被動(dòng)體位，且體質(zhì)虛弱，易感染，足背動(dòng)脈穿刺就顯出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。賈紅堅(jiān)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于心力衰竭患者，橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈成功率相似，對(duì)于心力衰竭患者多數(shù)端坐呼吸、下肢浮腫，因此舉薦采用橈動(dòng)脈途徑采血。研究發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈的一次采血成功率要高于橈動(dòng)脈，因此建議對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、血液循環(huán)功能差、血壓低、橈動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯的患者，優(yōu)先考慮股動(dòng)脈穿刺。

楊艷對(duì)比40°與90°進(jìn)針?lè)较虻膬山M患者，發(fā)現(xiàn)40°方向進(jìn)針穿刺一次成功率高，操作時(shí)間短，而且患者感覺(jué)疼痛輕，滿意度高。分析考慮垂直進(jìn)針時(shí)手部力量較難掌握，力量過(guò)大易穿透血管甚至傷及骨膜，患者疼痛明顯，力量過(guò)小，進(jìn)皮膚慢，同樣引起疼痛反應(yīng)。40°角進(jìn)針?lè)?，皮膚速度快，疼痛反應(yīng)較輕。葉春萍等的40°改良進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)一步提高了穿刺成功率，先呈40～60°刺入皮膚及皮下組織，再降低穿刺角度，約呈10～30°角沿橈動(dòng)脈走向潛行進(jìn)針，根據(jù)患者胖瘦和血管粗細(xì)改變進(jìn)針角度，肥胖的患者可增大穿刺角度，以減少進(jìn)針行程，再小角度穿刺，其目的使針頭斜面充分進(jìn)入血管內(nèi)，避免針頭刺透對(duì)側(cè)血管壁，從而提高橈動(dòng)脈穿刺成功率。

在減少采血時(shí)間，減少血腫、瘀血的發(fā)生方面，兩點(diǎn)固定法優(yōu)于傳統(tǒng)定位法。具體如下，操作者左手食、中指分別固定橈動(dòng)脈近心端和遠(yuǎn)心端，于中指下端0.5～1.0 cm搏動(dòng)最明顯處刺人橈動(dòng)脈。李妹清分析傳統(tǒng)采血法僅固定了橈動(dòng)脈的一端，血管暴露不充分，皮膚未繃緊，容易穿透血管易甚至傷及骨骼；同時(shí)血管易滑動(dòng)，引起血腫瘀血。同時(shí)固定法進(jìn)針角度較大，有效穿刺力也大，縮短了穿刺距離，減輕了對(duì)皮膚及血管的損傷，從而疼痛反應(yīng)小。另外朱紅琳應(yīng)用一字定位法同樣提高了穿刺成功率，具體如下：操作者左手握住患者掌部，繃緊穿刺部位皮膚；右手示指觸摸橈動(dòng)脈，沿橈動(dòng)脈血管走向壓“一”字形指甲印作為定位標(biāo)記，消毒皮膚后在“一”字形標(biāo)記的下端進(jìn)針，并提出先快后慢，即進(jìn)皮膚時(shí)要快，進(jìn)血管時(shí)要慢。

2.1 股動(dòng)脈穿刺技術(shù)

常規(guī)采血方法：操作者于腹股溝韌帶中點(diǎn)觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒皮膚及操作者的左手中、食指，操作者中、食指固定股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，右手垂直從中、食指間進(jìn)針，可見(jiàn)動(dòng)脈血壓波出。應(yīng)莉敏等研究證明股動(dòng)脈垂直線定位法可以提高心肺復(fù)蘇后患者股動(dòng)脈采血成功率，具體如下，患者平臥，穿刺側(cè)大腿稍外展，從臍向腹股溝線作一垂線，交點(diǎn)即為股動(dòng)脈體表投影點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。劉云研究證明增大采血后按壓面積可減少血腫形成。李偉等研究結(jié)果舉薦局部按壓15 min，可達(dá)到止血滿意效果。

2.2 肱動(dòng)脈穿刺技術(shù)

常用方法：患者取平臥位，前臂掌心向上伸展肘關(guān)節(jié)。以十字交叉法（肘橫紋為橫軸，肱動(dòng)脈為縱軸的交叉點(diǎn)±0.5 cm）尋找穿刺點(diǎn)，采用兩點(diǎn)固定法斜 45°或90°進(jìn)針刺入，穿刺結(jié)束后穿刺部位壓迫5～10 min。盧婭莉研究證明十字橫紋法提高老年人肱動(dòng)脈穿刺成功率。

2.3 足背動(dòng)脈穿刺術(shù)

在進(jìn)行采血的時(shí)候患者兩條腿要自然伸平，消毒局部皮膚及操作人員左手食指，觸及到足背動(dòng)脈之后進(jìn)行定位，在手指按壓部位之下的0.5 cm左右保持45～60°角進(jìn)針，拔針后局部按壓2～5 min。閔臘英等認(rèn)為垂直進(jìn)針較小角度進(jìn)針采血成功率高，病人痛苦度低，分析認(rèn)為垂直進(jìn)針時(shí)針頭直接從血管的正上方刺入血管，根據(jù)三角形直邊小于斜邊的原理，縮短了穿刺進(jìn)入血管的時(shí)間，避免了針頭刺人血管引起的血管痙攣，增加了穿刺成功率。宋凱飛認(rèn)為，將采血器傾斜60～70°對(duì)準(zhǔn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)進(jìn)行快速進(jìn)針的方法，在脈采血后心理焦慮、心理抑郁、護(hù)患糾紛發(fā)生情況以及對(duì)護(hù)理工作滿意度均明顯優(yōu)于緩慢進(jìn)針組。

3 穿刺影響因素

動(dòng)脈采血不同于采集其他血液標(biāo)本，穿刺成功憑借采血者的經(jīng)驗(yàn)和手觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱的感覺(jué)、動(dòng)脈走向、動(dòng)脈深淺等基本解剖特點(diǎn)的掌握，故采血者的熟練程度對(duì)血?dú)夥治龅某晒β视幸欢ㄓ绊憽Ｐ枰M(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治霾∪送ǔＪ遣∏槲Ｖ鼗蛘趽尵鹊牟∪?。此時(shí)進(jìn)行操作，難免會(huì)因?yàn)榫o張等不良情緒影響操作而導(dǎo)致操作失敗，操作者過(guò)硬的心理素質(zhì)也是標(biāo)本采集成功的前提?；颊呒凹覍俚牟涣记榫w同樣會(huì)影響操作者水平的發(fā)揮?；颊咔榫w不穩(wěn)同樣影響血?dú)庵械闹笜?biāo)，故采血前有條件的話盡量使患者達(dá)到平靜狀態(tài)。塑料注射器抽血存放15 min后血中PaCO2就開(kāi)始下降，提示用塑料注射器采集的標(biāo)本可靠性不穩(wěn)定，故應(yīng)盡量快速送檢。

4 小 結(jié)

綜上所述，目前臨床對(duì)于不同部位、進(jìn)針角度、采血方法、采血儀器都有了一定的研究。對(duì)于不同年齡、疾病，采用何種手段，應(yīng)具體分析，靈活運(yùn)用各種方法，在確?；颊甙踩⑹孢m的前提下，最大程度地減少該操作對(duì)病人所造成的影響及損害，提高采血成功率，提高血?dú)夥治鼋Y(jié)果的可靠性。

參考文獻(xiàn)

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