王學(xué)鋒，唐仁泓

（湘雅醫(yī)學(xué)院附屬三醫(yī)院眼科，湖南長(zhǎng)沙412000）

翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后鞏膜溶解1例

王學(xué)鋒，唐仁泓

（湘雅醫(yī)學(xué)院附屬三醫(yī)院眼科，湖南長(zhǎng)沙412000）

干細(xì)胞移植； 角膜緣； 翼狀胬肉； 手術(shù)后并發(fā)癥； 鞏膜溶解； 病例報(bào)告

翼狀胬肉是眼表常見(jiàn)病，往往因牽拉角膜造成散光、遮擋瞳孔引起視力下降、影響淚膜的穩(wěn)定性而造成干眼、影響眼球運(yùn)動(dòng)和美觀等原因而采取手術(shù)切除，最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是復(fù)發(fā)，術(shù)后鞏膜溶解屬罕見(jiàn)。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，鞏膜溶解與鞏膜裸露、單純胬肉切除術(shù)、聯(lián)合使用絲裂霉素（MMC）、過(guò)度燒灼止血及全身性結(jié)締組織疾病有關(guān)[1-4]。自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可快速重建眼表結(jié)構(gòu)，避免鞏膜裸露和MMC的使用，能有效降低復(fù)發(fā)率，近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用。而鞏膜融解作為該手術(shù)術(shù)后一種近期嚴(yán)重的并發(fā)癥報(bào)道甚少，需引起關(guān)注。本院眼科近期收治1例翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后、在未使用抗代謝藥物的情況下發(fā)生鞏膜溶解的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，65歲，退休教師。于2015年1月因雙眼鼻側(cè)結(jié)膜膜狀新生物6月余就診?；颊邿o(wú)糖尿病、高血壓、創(chuàng)傷及過(guò)敏史，否認(rèn)結(jié)締組織疾病史。眼部檢查：雙眼視力1.0，雙眼壓15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙眼鼻側(cè)結(jié)膜膜狀增生，呈三角形長(zhǎng)入角膜緣內(nèi)1～2 mm。診斷：雙眼翼狀胬肉。在完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后于局麻下行雙眼翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，術(shù)中未使用MMC，術(shù)后使用典必殊眼液和普拉洛芬眼液交替滴眼，每天4次，術(shù)后7天拆線。1個(gè)月后患者左眼出現(xiàn)畏光、流淚、異物感加重伴眼痛遂復(fù)診。體查見(jiàn)左眼近鼻側(cè)角鞏膜緣處球結(jié)膜溶解并呈卷曲狀，鞏膜基質(zhì)纖維層暴露，范圍約3 mm×5 mm，熒光素染色陽(yáng)性（圖1）；右眼鼻側(cè)球結(jié)膜平整，植片愈合良好。診斷：左眼翼狀胬肉切除后鞏膜溶解。因溶解范圍較大，建議行結(jié)膜覆蓋手術(shù)，但患者堅(jiān)持保守治療，遂給予小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、左氧氟沙星凝膠、0.02%氟米龍滴眼液等藥物治療，1個(gè)月后鞏膜已平整，被球結(jié)膜覆蓋，表層已有新生血管，形如正常組織。

圖1 左眼術(shù)后鞏膜溶解

2 討 論

2.1 病因分析 鞏膜溶解是鞏膜基質(zhì)膠原纖維溶解破壞的病理過(guò)程，是一種少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其病因目前尚不十分明確。本例患者雙眼接受翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，在治療過(guò)程中避免了鞏膜裸露、MMC的使用，且已經(jīng)排除患全身結(jié)締組織疾病，2個(gè)月后出現(xiàn)左眼鞏膜溶解，分析其發(fā)生原因可能為。（1）與遲發(fā)型自身免疫反應(yīng)有關(guān)。1991年有學(xué)者已證實(shí)，在鞏膜表層血管壁上存在免疫復(fù)合物，手術(shù)創(chuàng)傷、縫線刺激可改變宿主抗原，引起角膜、鞏膜、結(jié)膜的免疫反應(yīng)[5]，從而導(dǎo)致鞏膜組織發(fā)生炎癥、溶解；尤其是若操作者在術(shù)中局部刮除鞏膜組織較深，使鞏膜基質(zhì)層纖維過(guò)度暴露時(shí)可能會(huì)加速這一反應(yīng)。本病例雙眼手術(shù)后僅一眼發(fā)病，可能與患眼在手術(shù)中刮除鞏膜組織較深有關(guān)。（2）該患者出現(xiàn)單眼鞏膜溶解還與患眼術(shù)中電凝刀過(guò)度電凝止血有關(guān)。一方面，手術(shù)中過(guò)度燒灼或電凝會(huì)加重鞏膜缺血，造成鞏膜發(fā)生無(wú)菌性壞死，繼而促使鞏膜溶解的發(fā)生；另一方面，鞏膜表層血管閉塞會(huì)影響到損傷鞏膜的修復(fù)過(guò)程。（3）與術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用激素類(lèi)眼液有關(guān)。林舟橋等[6]認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素可能通過(guò)減少基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1（SDF-1）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)來(lái)抑制新生血管的形成，可延緩翼狀胬肉的進(jìn)展和術(shù)后復(fù)發(fā)，但糖皮質(zhì)激素的使用又會(huì)延長(zhǎng)傷口的愈合時(shí)間，因此，術(shù)后過(guò)早使用會(huì)延緩角膜鞏膜的修復(fù)，增加感染機(jī)會(huì)，對(duì)鞏膜愈合不利，也會(huì)增加翼狀胬肉的復(fù)發(fā)[7-8]。因此，國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后4 d開(kāi)始使用糖皮質(zhì)激素比較安全，能有效減輕患者的眼部刺激癥狀、降低復(fù)發(fā)率且不會(huì)引起角鞏膜修復(fù)的延遲[9]。該例患者在拆線后未依從醫(yī)生建議停藥，仍堅(jiān)持使用妥布霉素地塞米松眼液可能影響到鞏膜的修復(fù)。（4）可能與眼表環(huán)境改變有關(guān)。翼狀胬肉可因結(jié)膜組織的充血水腫、術(shù)后組織結(jié)構(gòu)重建等因素影響淚膜的穩(wěn)定性。黃江等[10]認(rèn)為，翼狀胬肉切除術(shù)后聯(lián)合自體結(jié)膜移植，較傳統(tǒng)胬肉切除能更好地重建眼表結(jié)構(gòu)，也可更好地保持眼表淚膜穩(wěn)定性。李穎等[11]認(rèn)為，翼狀胬肉患者眼表淚膜穩(wěn)定性下降、眼表微環(huán)境的改變與胬肉的復(fù)發(fā)有相關(guān)性。因此，對(duì)于鞏膜溶解的發(fā)生是否與眼表環(huán)境改變、淚膜穩(wěn)定性下降有關(guān)，還值得進(jìn)一步探討。

2.2 預(yù)防與治療 作為手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡量避免因處理不慎引起鞏膜溶解的可能，避免給患者造成傷害或引起醫(yī)療糾紛，操作中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)。（1）提高對(duì)這一罕見(jiàn)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，要充分意識(shí)到術(shù)中、術(shù)后的不慎處理均有引起鞏膜溶解壞死的可能性。（2）手術(shù)過(guò)程中應(yīng)精細(xì)剖切，不可過(guò)度、過(guò)深地搔刮鞏膜創(chuàng)面和過(guò)度燒灼止血，以免過(guò)多破壞鞏膜淺層血管，造成局部缺血，誘發(fā)無(wú)菌性壞死。（3）盡量避免使用MMC，必要時(shí)用最低濃度、最短時(shí)間并徹底沖洗。有研究證實(shí)，聯(lián)合使用MMC、角膜緣干細(xì)胞移植、自體結(jié)膜移植在降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率上無(wú)明顯差異[1，10-11]。（4）鞏膜溶解的治療原則是抑制局部免疫反應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)，預(yù)防感染。應(yīng)首先清除表面壞死組織，去除激發(fā)免疫反應(yīng)的不良因素；運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)類(lèi)滴眼液及人工淚液等藥物，效果不佳者可考慮局部使用免疫抑制劑，以控制無(wú)菌性鞏膜溶解，環(huán)孢素A（CsA）可為首選；手術(shù)治療包括羊膜覆蓋術(shù)、角膜緣干細(xì)胞移植、球結(jié)膜移植、角膜板層植片移植[12]等重建眼表。（5）國(guó)內(nèi)部分學(xué)者基于大量糖皮質(zhì)激素不利于鞏膜修復(fù)這一因素考慮，主張一旦出現(xiàn)創(chuàng)面區(qū)鞏膜組織無(wú)菌性溶解、壞死，應(yīng)立即停用；而作者認(rèn)為，該病既屬于自身免疫性疾病，可以給予適量低濃度氟米龍眼液讓其發(fā)揮局部抗炎和免疫抑制作用，該例患者經(jīng)過(guò)配合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、左氧氟沙星凝膠使用，病情得到痊愈。因此，糖皮質(zhì)激素在翼狀胬肉術(shù)后鞏膜溶解病例中的運(yùn)用效果需要更多病例佐證，但目前可以認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素在該方面的治療不屬于絕對(duì)禁忌，至于如何使用這柄雙刃劍，值得進(jìn)一步探討。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.071

C

1009-5519（2015）18-2887-02

2015-08-15）

王學(xué)鋒（1978-），湖南株洲人，在職碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事眼表疾病研究工作；E-mail：18529318@qq.com。

唐仁泓（E-mail：trh1025@163.com）。