冼 淡，王 磊，陳巨峰，李 金

（佛山市第一人民醫(yī)院口腔科,廣東528000）

顳下頜關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病4例臨床治療方法分析

冼 淡，王 磊，陳巨峰，李 金

（佛山市第一人民醫(yī)院口腔科,廣東528000）

軟骨瘤病，滑膜； 顳下頜關(guān)節(jié)； 病例報告

滑膜軟骨瘤病為關(guān)節(jié)、滑膜囊或腱鞘滑膜內(nèi)發(fā)生的良性、結(jié)節(jié)性軟骨增生[1]，關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病以滑膜發(fā)生軟骨化生，形成軟骨結(jié)節(jié)，并有部分脫落至關(guān)節(jié)腔成為游離體或關(guān)節(jié)鼠為典型特征[2-3]。該病好發(fā)于四肢大關(guān)節(jié)，顳下頜關(guān)節(jié)較為罕見?，F(xiàn)就本科2012年1月至2013年12月收治的4例顳下頜關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例患者中男1例，女3例；年齡46～71歲，平均63歲；病史1～8年。主訴均為因顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛而就診。多為鈍性疼痛，關(guān)節(jié)活動時明顯。

1.2 治療方法 入院后均進行術(shù)前胸部X線片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、出凝血功能等常規(guī)檢查。結(jié)果示：頜面部無明顯腫脹，張口度2.5～3.0 cm，張口型垂直，關(guān)節(jié)區(qū)無彈響，關(guān)節(jié)區(qū)雜音2例。4例均作上、下頜全景X線片檢查，其中3例顯示髁狀突區(qū)密度增高影（圖1，該文圖1～5均為同一病例），再進行三維螺旋CT（圖2）和（或）磁共振成像（MRI）檢查進一步明確診斷，1例行關(guān)節(jié)MRI檢查顯示關(guān)節(jié)囊組織內(nèi)有數(shù)目眾多的點狀低信號影像，關(guān)節(jié)鏡下檢查并行腫物取出術(shù)，3例采用開放手術(shù)治療（圖3、4）。全部患者均采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。開放手術(shù)均在耳前作切口，一般腫物粘連都不明顯，分離至關(guān)節(jié)囊表面，切開關(guān)節(jié)囊，順著腫物表面分離，據(jù)術(shù)前三維螺旋CT、MRI顯示，將腫物與周圍軟組織分離，將腫物摘除后，沖洗、止血，將關(guān)節(jié)盤復(fù)位，縫合關(guān)節(jié)囊，放負壓引流1條，分別縫合肌層、皮下組織、皮膚。術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～3 d。術(shù)后1周拆線。

圖1 術(shù)前全景X線片

圖2 術(shù)前三維螺旋CT影像

圖3 術(shù)中照片

1.3 治療結(jié)果 4例患者術(shù)后均病理證實為滑膜軟骨瘤病。術(shù)后隨訪1～3年，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛消失3例，疼痛減輕1例，張口度3.0～3.8 cm，張口型垂直，無彈響，1例關(guān)節(jié)區(qū)雜音；術(shù)后復(fù)查三維螺旋CT（圖5）和（或）MRI未見腫物復(fù)發(fā)征象，咬合關(guān)系較好，無面神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

圖4 摘出腫物照片

圖5 術(shù)后三維螺旋CT影像

2 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病目前病因仍不清楚，多數(shù)學(xué)者認為該病可能與關(guān)節(jié)慢性炎癥性疾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷等因素相關(guān)[4-5]。Holmlund等[6]認為，滑膜軟骨瘤病不同于典型新生物的病理表現(xiàn)，可能是在慢性炎癥基礎(chǔ)上的化生過程，鏡下一般表現(xiàn)為較輕的或局限于滑膜淺層的滑膜炎。本組病例無風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史，無明顯關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史。顳下頜關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病肉眼觀察往往可見滑膜充血肥厚，其上有大小不等的軟骨結(jié)節(jié)樣突起，滑膜內(nèi)可包埋軟骨結(jié)節(jié)。本組病例有些為散在砂粒狀物，有些為結(jié)節(jié)狀，較大者可達2.0 cm×3.0 cm。顳下頜關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病患者常常表現(xiàn)為患側(cè)耳前區(qū)腫脹，伴有關(guān)節(jié)區(qū)酸脹不適或疼痛，病情進展可有開口受限及開口型異常，部分患者顳下頜關(guān)節(jié)彈響或雜音，進一步發(fā)展可發(fā)生關(guān)節(jié)絞鎖[4，7-8]，易與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）混淆。本組病例均為因關(guān)節(jié)區(qū)疼痛而就診，開口輕度受限或張口受限不明顯，無關(guān)節(jié)區(qū)明顯腫脹，開口型無明顯異常，無彈響，關(guān)節(jié)區(qū)雜音2例。顳下頜關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病無特征性臨床表現(xiàn)，需結(jié)合影像學(xué)、關(guān)節(jié)鏡和病理檢查進行診斷。關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體為典型影像學(xué)表現(xiàn)[9]。本組病例均在門診行頜骨曲面體層片檢查，有3例顯示髁狀突區(qū)密度增高影，再做三維螺旋CT和（或）MRI檢查進一步明確診斷，1例經(jīng)關(guān)節(jié)MRI檢查顯示關(guān)節(jié)囊組織內(nèi)有數(shù)目眾多的點狀低信號影像。本文典型病例頜骨曲面體層片顯示左側(cè)髁狀突周圍，主要為前方密度增高影像，再做上下頜骨三維CT檢查（增強聯(lián)合重建）顯示左側(cè)髁狀突周圍，主要是前內(nèi)側(cè)密度增高影像，大小約2.0 cm×3.0 cm，與髁狀突無明顯相連，髁狀突骨質(zhì)無明顯破壞，局部軟組織無明顯腫脹。顳下頜關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病易誤診為TMD，本文例圖病例被誤診為TMD反復(fù)治療8年，均未經(jīng)X射線或CT、MRI等檢查，臨床上對于以反復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等不適為主訴而就診的患者，雖然臨床上以TMD最為常見，但也不能完全排除關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病、骨軟骨瘤、骨瘤等可能。本組病例提示進行影像學(xué)檢查的必要性。癥狀不明顯的病例可以保守治療，癥狀明顯者主要采取手術(shù)治療[3]。游離體直徑較小的病例可以采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，否則應(yīng)采用開放手術(shù)治療，但關(guān)節(jié)鏡檢查可以輔助判斷游離體是否已被完全清除。本組4例患者，采用開放手術(shù)治療3例，1例采用關(guān)節(jié)鏡檢查并治療。

總之，對于病史較長的顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛不適患者，應(yīng)進行頜骨曲面體層片、三維螺旋CT和（或）MRI檢查，以免延誤病情。對于影像學(xué)能夠診斷滑膜軟骨瘤病的患者，多數(shù)病例需手術(shù)治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.070

C

1009-5519（2015）18-2885-03

2015-04-26）

冼淡（1966-），男，廣東佛山人，主任醫(yī)師，主要從事口腔頜面外科臨床、教學(xué)及科研工作；E-mail：xdan@fsyyy.com。