王北京

（湘潭縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，湖南湘潭411228）

單純?nèi)榕c全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中麻醉效果比較

王北京

（湘潭縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，湖南湘潭411228）

目的比較單純?nèi)砺樽恚ㄈ椋┡c全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉效果的影響。方法選取2013年6月至2014年6月在該院婦科進行腹腔鏡下單純子宮切除、子宮聯(lián)合雙側(cè)或單側(cè)附件切除手術(shù)治療患者124例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為單純?nèi)榻M（G組）和全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組（EG組），每組62例。分別對兩組患者麻醉前、建立氣腹后、拔管時心率（HR）和平均動脈壓（MAP）變化、麻醉后子宮松弛度、麻醉恢復(fù)質(zhì)量及不良反應(yīng)發(fā)生情況進行比較分析。結(jié)果與G組患者比較，EG組患者氣腹后和拔管時HR、MAP均明顯降低，麻醉后子宮松弛度優(yōu)的比率和優(yōu)良率均明顯提高，差的比率明顯降低，患者完全蘇醒時間、氣管拔管時間及自主呼吸恢復(fù)時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；另外，與G組患者比較，EG組患者術(shù)后麻醉并發(fā)癥總發(fā)生率雖有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對于婦科腹腔鏡手術(shù)患者而言，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉較單純?nèi)樾Ч@著，可作為安全有效的麻醉方法進一步應(yīng)用于臨床。

麻醉，全身； 麻醉，硬膜外； 腹腔鏡檢查； 婦科學(xué)； 生殖器疾病，女性/外科學(xué)； 對比研究

近年來，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血少及患者術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢獲得國內(nèi)外眾多醫(yī)務(wù)工作者的認可，同時在婦科疾病的診斷和治療中也得到較為廣泛的應(yīng)用[1]。而對于許多婦科手術(shù)而言，由于其特殊體位及人工氣腹的建立，對患者的呼吸和循環(huán)功能帶來一定的影響，因此，通常需采取全身麻醉（全麻）[2]。本研究擬對單純?nèi)榕c全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果進行比較研究，以期為進一步提高治療效果、降低不良反應(yīng)發(fā)生率提供更為適宜的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月在本院婦科進行腹腔鏡下單純子宮切除、子宮聯(lián)合雙側(cè)或單側(cè)附件切除手術(shù)治療的患者124例，年齡25～56歲，平均（41.85±8.86）歲；體質(zhì)量 42～79 kg，平均（56.33± 9.03）kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前檢查均排除嚴重心功能障礙，合并高血壓、糖尿病或內(nèi)分泌疾病，以及嚴重肝腎功能不全患者。采用隨機數(shù)字表法將124例患者分為單純?nèi)榻M（G組）和全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組（EG組），每組62例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級及臨床表現(xiàn)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)麻醉方法 兩組患者在進入手術(shù)室前15 min分別肌內(nèi)注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（吉林百年漢克制藥有限公司，批號：20121112），當患者進入手術(shù)室后，及時開放靜脈通道，并密切實時監(jiān)測患者心率（HR）、心電圖、血壓及血氧飽和度等生命體征的變化情況。EG組患者在T8～9/L1～2間隙進行硬膜外穿刺并向頭側(cè)置入導(dǎo)管，注入2%鹽酸利多卡因注射液（菏澤步長制藥有限公司，批號：20130322）3 mL，并于5 min后經(jīng)導(dǎo)管注入1%鹽酸利多卡因注射液及0.5%注射用鹽酸羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，批號：20130111）。兩組患者均給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20121212）5 mg、注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20130121）1 μg/kg、阿曲庫銨苯注射液[葛蘭素史克（中國）投資有限公司，批號：20121124]0.6 mg靜脈滴注，5 min后行氣管插管。麻醉維持：兩組患者均以丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，批號：20121524）4 mg/（kg·h）、阿曲庫銨苯注射液50 mg/（kg·h）靜脈泵維持麻醉。EG組患者手術(shù)結(jié)束前及腹腔沖洗后即停止應(yīng)用全麻藥物。G組患者手術(shù)結(jié)束后則停止使用全麻藥物。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用適當?shù)乃幬镞M行拮抗肌肉松弛并誘導(dǎo)呼吸。

1.2.2 評價指標 分別對兩組患者不同時間HR和平均動脈壓（MAP）的變化、麻醉后子宮松弛度、麻醉恢復(fù)質(zhì)量及不良反應(yīng)發(fā)生情況進行比較分析。子宮松弛度評價標準[3]：優(yōu)，宮頸能夠自陰道口拉出，子宮與韌帶松弛度較好；良，宮頸自陰道拉出較困難，子宮與韌帶松弛一般；差，宮頸自陰道拉出很困難，子宮與韌帶松弛度很差。麻醉恢復(fù)質(zhì)量包括完全蘇醒時間、氣管拔管時間及自主呼吸恢復(fù)時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時間HR和MAP變化情況比較 與G組患者比較，EG組患者建立氣腹后和拔管時HR和MAP均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間HR和MAP變化情況比較（±s）

表1 兩組患者不同時間HR和MAP變化情況比較（±s）

注：與G組同時間點比較，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

組別EG組n 時間 HR（次/分） MAP（mm Hg）62 G組62麻醉前建立氣腹后拔管時麻醉前建立氣腹后拔管時70.27±9.51 75.95±10.62a84.69±11.92a71.42±1.43 89.30±10.49 97.38±12.33 74.86±8.24 87.62±12.89a91.68±10.37a75.22±9.13 94.21±10.32 102.02±10.48

2.2 兩組患者麻醉后子宮松弛度比較 與G組比較，EG組患者麻醉后子宮松弛度優(yōu)的比率和優(yōu)良率均明顯提高，可達85.48%和98.39%，差的比率明顯降低，僅為1.61%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉后子宮松弛度比較[n（%）]

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較 與G組比較，EG組患者完全蘇醒時間、氣管拔管時間及自主呼吸恢復(fù)時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較（±s，min）

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較（±s，min）

注：與G組比較，aP＜0.05。

組別EG組G組n 完全蘇醒時間 氣管拔管時間 自主呼吸恢復(fù)時間62 62 9.76±3.59a17.92±4.24 7.83±2.30a15.60±4.28 5.06±2.87a10.31±4.65

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 EG組患者術(shù)后發(fā)生頭痛3例，惡心嘔吐4例，腰、背疼痛5例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.35%（12/62）；G組患者術(shù)后發(fā)生頭痛 2例，惡心嘔吐 5例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為 11.29%（7/62）。兩組患者術(shù)后未見嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生，與G組比較，EG組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率雖有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

近年來，隨著電子內(nèi)窺鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用和發(fā)展，使腹腔鏡手術(shù)憑借其自身手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)相對較快的獨特優(yōu)勢得到眾多醫(yī)生和患者的廣泛關(guān)注和高度肯定。婦科腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為婦科臨床上較為常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，為許多婦科疾病提供了微創(chuàng)、高效、安全的治療方案[4]。而婦科腹腔鏡手術(shù)操作能夠順利進行，手術(shù)及預(yù)后效果能否得到有效的保障都與麻醉技術(shù)的科學(xué)配合密切相關(guān)，尤其是腹腔鏡手術(shù)的特殊體位和二氧化碳氣腹所帶來的一系列特定的生理變化，更使得婦科腹腔鏡手術(shù)患者在麻醉方式的選擇方面存在一定程度的爭議[5]。因此，麻醉方式的選擇是婦科腹腔鏡手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)的二氧化碳氣腹往往會造成患者生理功能的變化，導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生和發(fā)展，還會因氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高而引起腹脹，以及由二氧化碳氣體對膈肌刺激所造成的不適[6]。由于任何傷害性的刺激都會導(dǎo)致機體發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，而全麻聯(lián)合硬膜外麻醉則能夠?qū)π源碳C體所造成的影響降至最低水平，全麻僅僅能夠抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，而無法將手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)有效阻斷，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮[7]。而硬膜外阻滯能有效阻斷上腹部手術(shù)及內(nèi)臟痛通過低胸段交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，使傷害性刺激無法傳入交感中樞，從而使應(yīng)激反應(yīng)得到全面抑制。此外，其還能夠有效阻滯交感傳出神經(jīng)，進一步減少腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素[8]。

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用過程中，一方面可以對患者子宮及其周圍相關(guān)組織的神經(jīng)支配產(chǎn)生較好的阻滯效果，使子宮處于較為松弛的狀態(tài)，極大地促進手術(shù)的順利開展[9]；另一方面則可以全面抑制術(shù)中機體的一些應(yīng)激反應(yīng)，并有效阻滯交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使其可以通過相對較少的用藥量即可保障患者血流動力學(xué)處于一種平穩(wěn)的狀態(tài)[10]。

本研究結(jié)果表明，與G組比較，EG組患者氣腹后和拔管時HR和MAP均明顯降低，麻醉后子宮松弛度優(yōu)的比率和優(yōu)良率均明顯提高，可達85.48%和98.39%，差的比率明顯降低，僅為1.61%，患者完全蘇醒時間、氣管拔管時間及自主呼吸恢復(fù)時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；另外，與G組患者比較，EG組患者術(shù)后麻醉并發(fā)癥總發(fā)生率雖有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉比單純?nèi)樾Ч鼮轱@著，可作為安全有效的麻醉方法進一步應(yīng)用于臨床。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.028

B

1009-5519（2015）18-2802-03

2015-05-18）

王北京（1976-），男，陜西咸陽人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：1715761499@qq.com。