王北京

（湘潭縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，湖南湘潭411228）

單純?nèi)榕c全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中麻醉效果比較

王北京

（湘潭縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，湖南湘潭411228）

目的比較單純?nèi)砺樽恚ㄈ椋┡c全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉效果的影響。方法選取2013年6月至2014年6月在該院婦科進(jìn)行腹腔鏡下單純子宮切除、子宮聯(lián)合雙側(cè)或單側(cè)附件切除手術(shù)治療患者124例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為單純?nèi)榻M（G組）和全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組（EG組），每組62例。分別對(duì)兩組患者麻醉前、建立氣腹后、拔管時(shí)心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）變化、麻醉后子宮松弛度、麻醉恢復(fù)質(zhì)量及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果與G組患者比較，EG組患者氣腹后和拔管時(shí)HR、MAP均明顯降低，麻醉后子宮松弛度優(yōu)的比率和優(yōu)良率均明顯提高，差的比率明顯降低，患者完全蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；另外，與G組患者比較，EG組患者術(shù)后麻醉并發(fā)癥總發(fā)生率雖有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對(duì)于婦科腹腔鏡手術(shù)患者而言，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉較單純?nèi)樾Ч@著，可作為安全有效的麻醉方法進(jìn)一步應(yīng)用于臨床。

麻醉，全身； 麻醉，硬膜外； 腹腔鏡檢查； 婦科學(xué)； 生殖器疾病，女性/外科學(xué)； 對(duì)比研究

近年來，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血少及患者術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)獲得國內(nèi)外眾多醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可，同時(shí)在婦科疾病的診斷和治療中也得到較為廣泛的應(yīng)用[1]。而對(duì)于許多婦科手術(shù)而言，由于其特殊體位及人工氣腹的建立，對(duì)患者的呼吸和循環(huán)功能帶來一定的影響，因此，通常需采取全身麻醉（全麻）[2]。本研究擬對(duì)單純?nèi)榕c全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較研究，以期為進(jìn)一步提高治療效果、降低不良反應(yīng)發(fā)生率提供更為適宜的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月在本院婦科進(jìn)行腹腔鏡下單純子宮切除、子宮聯(lián)合雙側(cè)或單側(cè)附件切除手術(shù)治療的患者124例，年齡25～56歲，平均（41.85±8.86）歲；體質(zhì)量 42～79 kg，平均（56.33± 9.03）kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前檢查均排除嚴(yán)重心功能障礙，合并高血壓、糖尿病或內(nèi)分泌疾病，以及嚴(yán)重肝腎功能不全患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將124例患者分為單純?nèi)榻M（G組）和全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組（EG組），每組62例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)及臨床表現(xiàn)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)麻醉方法 兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室前15 min分別肌內(nèi)注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（吉林百年漢克制藥有限公司，批號(hào)：20121112），當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室后，及時(shí)開放靜脈通道，并密切實(shí)時(shí)監(jiān)測患者心率（HR）、心電圖、血壓及血氧飽和度等生命體征的變化情況。EG組患者在T8～9/L1～2間隙進(jìn)行硬膜外穿刺并向頭側(cè)置入導(dǎo)管，注入2%鹽酸利多卡因注射液（菏澤步長制藥有限公司，批號(hào)：20130322）3 mL，并于5 min后經(jīng)導(dǎo)管注入1%鹽酸利多卡因注射液及0.5%注射用鹽酸羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司，批號(hào)：20130111）。兩組患者均給予咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20121212）5 mg、注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20130121）1 μg/kg、阿曲庫銨苯注射液[葛蘭素史克（中國）投資有限公司，批號(hào)：20121124]0.6 mg靜脈滴注，5 min后行氣管插管。麻醉維持：兩組患者均以丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：20121524）4 mg/（kg·h）、阿曲庫銨苯注射液50 mg/（kg·h）靜脈泵維持麻醉。EG組患者手術(shù)結(jié)束前及腹腔沖洗后即停止應(yīng)用全麻藥物。G組患者手術(shù)結(jié)束后則停止使用全麻藥物。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行拮抗肌肉松弛并誘導(dǎo)呼吸。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別對(duì)兩組患者不同時(shí)間HR和平均動(dòng)脈壓（MAP）的變化、麻醉后子宮松弛度、麻醉恢復(fù)質(zhì)量及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較分析。子宮松弛度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)，宮頸能夠自陰道口拉出，子宮與韌帶松弛度較好；良，宮頸自陰道拉出較困難，子宮與韌帶松弛一般；差，宮頸自陰道拉出很困難，子宮與韌帶松弛度很差。麻醉恢復(fù)質(zhì)量包括完全蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間HR和MAP變化情況比較 與G組患者比較，EG組患者建立氣腹后和拔管時(shí)HR和MAP均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間HR和MAP變化情況比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間HR和MAP變化情況比較（±s）

注：與G組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

組別EG組n 時(shí)間 HR（次/分） MAP（mm Hg）62 G組62麻醉前建立氣腹后拔管時(shí)麻醉前建立氣腹后拔管時(shí)70.27±9.51 75.95±10.62a84.69±11.92a71.42±1.43 89.30±10.49 97.38±12.33 74.86±8.24 87.62±12.89a91.68±10.37a75.22±9.13 94.21±10.32 102.02±10.48

2.2 兩組患者麻醉后子宮松弛度比較 與G組比較，EG組患者麻醉后子宮松弛度優(yōu)的比率和優(yōu)良率均明顯提高，可達(dá)85.48%和98.39%，差的比率明顯降低，僅為1.61%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉后子宮松弛度比較[n（%）]

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較 與G組比較，EG組患者完全蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較（±s，min）

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較（±s，min）

注：與G組比較，aP＜0.05。

組別EG組G組n 完全蘇醒時(shí)間 氣管拔管時(shí)間 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間62 62 9.76±3.59a17.92±4.24 7.83±2.30a15.60±4.28 5.06±2.87a10.31±4.65

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 EG組患者術(shù)后發(fā)生頭痛3例，惡心嘔吐4例，腰、背疼痛5例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.35%（12/62）；G組患者術(shù)后發(fā)生頭痛 2例，惡心嘔吐 5例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為 11.29%（7/62）。兩組患者術(shù)后未見嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生，與G組比較，EG組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率雖有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

近年來，隨著電子內(nèi)窺鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用和發(fā)展，使腹腔鏡手術(shù)憑借其自身手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)得到眾多醫(yī)生和患者的廣泛關(guān)注和高度肯定。婦科腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為婦科臨床上較為常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，為許多婦科疾病提供了微創(chuàng)、高效、安全的治療方案[4]。而婦科腹腔鏡手術(shù)操作能夠順利進(jìn)行，手術(shù)及預(yù)后效果能否得到有效的保障都與麻醉技術(shù)的科學(xué)配合密切相關(guān)，尤其是腹腔鏡手術(shù)的特殊體位和二氧化碳?xì)飧顾鶐淼囊幌盗刑囟ǖ纳碜兓?，更使得婦科腹腔鏡手術(shù)患者在麻醉方式的選擇方面存在一定程度的爭議[5]。因此，麻醉方式的選擇是婦科腹腔鏡手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)的二氧化碳?xì)飧雇鶗?huì)造成患者生理功能的變化，導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生和發(fā)展，還會(huì)因氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高而引起腹脹，以及由二氧化碳?xì)怏w對(duì)膈肌刺激所造成的不適[6]。由于任何傷害性的刺激都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，而全麻聯(lián)合硬膜外麻醉則能夠?qū)π源碳?duì)機(jī)體所造成的影響降至最低水平，全麻僅僅能夠抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，而無法將手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)有效阻斷，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮[7]。而硬膜外阻滯能有效阻斷上腹部手術(shù)及內(nèi)臟痛通過低胸段交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，使傷害性刺激無法傳入交感中樞，從而使應(yīng)激反應(yīng)得到全面抑制。此外，其還能夠有效阻滯交感傳出神經(jīng)，進(jìn)一步減少腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素[8]。

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用過程中，一方面可以對(duì)患者子宮及其周圍相關(guān)組織的神經(jīng)支配產(chǎn)生較好的阻滯效果，使子宮處于較為松弛的狀態(tài)，極大地促進(jìn)手術(shù)的順利開展[9]；另一方面則可以全面抑制術(shù)中機(jī)體的一些應(yīng)激反應(yīng)，并有效阻滯交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使其可以通過相對(duì)較少的用藥量即可保障患者血流動(dòng)力學(xué)處于一種平穩(wěn)的狀態(tài)[10]。

本研究結(jié)果表明，與G組比較，EG組患者氣腹后和拔管時(shí)HR和MAP均明顯降低，麻醉后子宮松弛度優(yōu)的比率和優(yōu)良率均明顯提高，可達(dá)85.48%和98.39%，差的比率明顯降低，僅為1.61%，患者完全蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；另外，與G組患者比較，EG組患者術(shù)后麻醉并發(fā)癥總發(fā)生率雖有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉比單純?nèi)樾Ч鼮轱@著，可作為安全有效的麻醉方法進(jìn)一步應(yīng)用于臨床。

[1]李喜松.全麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)樵趮D科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用及臨床對(duì)比分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2014，25（5）：682-683.

[2]Zou ZY，Zhao YL，Yang XL，et al.Effects of different remifentanil target concentrations on MAC BAR of sevoflurane in gynaecological patients with CO2pneumoperitoneum stimulus[J].Br J Anaesth，2014，114（4）：634-639.

[3]McNaughten J，Pozor M，Macpherson M，et al.Effects of topical application of misoprostol on cervical relaxation in mares[J].Reprod Domest Anim，2014，49（6）：1057-1062.

[4]魯曉梅，蔡迪盛.單純?nèi)砺樽砼c全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)婦科腹腔鏡患者麻醉效果的比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（21）：106-109.

[5]Gómez Menéndez JM，Tafur Betancourt LA，Quintero Cifuentes IF，et al. Manual single infusion of combined remifentanil and propofol for anesthesia during laparoscopic gynecology procedures：a case series[J].Rev Esp Anestesiol Reanim，2010，57（4）：220-223.

[6]袁玉芹.單純?nèi)榕c全麻復(fù)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果比較[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（14）：3153-3155.

[7]Kamitani J，Monobe Y，F(xiàn)ujii H，et al.A case of general anesthesia combined with epidural anesthesia in a pregnant woman undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Masui，2006，55（4）：457-459.

[8]Petrov SV，Nazarenko TA，Podrez LA，et al.Concentration of 8-isoprostaglandin F2alpha depending on type of anesthesia in laparoscopic surgery in gynecology[J].Anesteziol Reanimatol，2010（6）：22-25.

[9]Oh YJ，Lee JR，Choi YS，et al.Randomized controlled comparison of combined general and epidural anesthesia versus general anesthesia on diaphragmatic function after laparoscopic prostatectomy[J].Minerva Anestesiol，2013，79（12）：1371-1380.

[10]Seki K，Kuroiwa K，Tanaka T，et al.Postoperative numerical rating scale in patients undergoing gynecological laparotomy under general anesthesia combined with either single epidural injection or transverses abdominis plane block[J].Masui，2014，63（10）：1093-1096.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.028

B

1009-5519（2015）18-2802-03

2015-05-18）

王北京（1976-），男，陜西咸陽人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：1715761499@qq.com。