章利財(cái)，邱利權(quán)，李 強(qiáng)，盧 彬，繆冬梅

（自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川643000）

喉罩在氣管切開術(shù)中的運(yùn)用

章利財(cái)，邱利權(quán)，李 強(qiáng)，盧 彬，繆冬梅

（自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川643000）

目的觀察喉罩用于危重患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PT）的臨床效果。方法選取該院2013年3月至2015年2月收治的成人顱腦損傷術(shù)后需行PT患者38例，分為喉罩組（LMA組）和氣管插管組（ETT組），每組19例，記錄兩組患者行PT前置入支氣管鏡3 min（T1）、PT時(shí)（T2）、PT完成后3 min（T3）的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）值，氣管內(nèi)結(jié)構(gòu)可視化程度分級(jí)患者數(shù)，通氣質(zhì)量及相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者行PT期間各時(shí)點(diǎn)PaO2均有下降，PaCO2均有上升，但ETT組變化程度明顯高于LMA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣管內(nèi)結(jié)構(gòu)可視化程度，LMA組良好率為73.7%（14/19），明顯高于ETT組的42.0%（8/19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ETT組中3例發(fā)生氣管導(dǎo)管滑脫，1例氣管后壁劃傷，重新ETT行PT，而LMA組中僅1例置入喉罩失敗，行ETT后順利完成手術(shù)。LMA組行PT過程中不良反應(yīng)發(fā)生率低于ETT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與ETT相比，LMA在氣管內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視化程度及避免因氣管導(dǎo)管滑脫發(fā)生缺氧危險(xiǎn)等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，清晰的視野不僅降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，而且提高了麻醉安全性。

喉面罩； 氣管切開術(shù)； 插管法，氣管內(nèi)； 顱腦損傷； 麻醉； 手術(shù)后期間； 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)

經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PT）是建立人工氣道最常用的手術(shù)方式，重型顱腦損傷、腦血管意外患者多伴有呼吸功能障礙，有時(shí)呼吸功能障礙甚至成為致死原因[1-3]。傳統(tǒng)的PT是通過氣管插管（ETT）來實(shí)現(xiàn)機(jī)械通氣和為支氣管鏡提供視野，ETT所能提供的氣道結(jié)構(gòu)視野不完全，因?yàn)槭褂肊TT時(shí)，支氣管鏡尖端至少在聲門以下1～2 cm，無法顯露甲狀軟骨[4]。鑒于此，本院選擇喉罩（LMA）替代ETT，可以規(guī)避諸如氣管內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清、導(dǎo)管滑脫、損傷氣管和支氣管等風(fēng)險(xiǎn)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年3月至2015年2月收治的成人顱腦損傷術(shù)后需行PT患者38例，排除已知的困難氣道或懷疑困難氣道者（Mallampati氣道評(píng)分大于3分）。將38例患者分為ETT組和LMA組，每組19例。ETT組中男11例，平均年齡（45±1）歲，平均體質(zhì)量（67±3）kg；女 8例，平均年齡（42±1）歲，平均體質(zhì)量（58±2）kg。LMA組中男10例，平均年齡（46±1）歲，平均體質(zhì)量（65±2）kg；女9例，平均年齡（41±1）歲，平均體質(zhì)量（55±2）kg。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術(shù)室后連接PHILIPS G30心電監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率及脈搏血氧飽和度，面罩吸氧去氮（氧流量6～8 L/min），繼之靜脈緩慢推注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中全憑七氟醚吸入麻醉。新鮮氧流量為1.5 L/min，執(zhí)行間歇性正壓通氣（IPPV）呼吸。

1.2.2 PT操作 操作前禁食6 h并拔除胃管。取第2、3環(huán)狀軟骨之間作為氣管切開部位，予1%利多卡因3～5mL局部浸潤麻醉，PT操作者至少有30次以上操作經(jīng)驗(yàn)，為主治醫(yī)師以上職稱的耳鼻喉科醫(yī)生。

1.2.2.1 LMA組 選擇普通LMA，使用食指法盲探置入LMA，根據(jù)患者體質(zhì)量選擇合適型號(hào)LMA：30～50 kg選擇3#，＞50～70 kg選擇4#，＞70 kg選擇5#。置入成功后膠帶固定LMA并使患者頸部充分伸展。電子支氣管鏡通過LMA進(jìn)入聲門，能夠清晰觀察到甲狀軟骨，第1、2環(huán)狀軟骨，之后將電子支氣管鏡固定在聲門下0～1 cm，保持甲狀軟骨可見[5]。

1.2.2.2 ETT組 選擇普通氣管導(dǎo)管，按經(jīng)口明視氣管操作規(guī)范插管，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量選擇合適的導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）：男性ID 7.5 mm；女性ID 7.0 mm。以氣管導(dǎo)管套囊剛剛完全通過聲門為標(biāo)準(zhǔn)，膠帶固定ETT并使患者頸部充分伸展，之后將電子支氣管鏡通過ETT置入氣管導(dǎo)管的尖端并固定。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者行PT前置入支氣管鏡3 min（T1）、PT時(shí)（T2）、PT完成后3 min（T3）各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）值，以及氣管內(nèi)結(jié)構(gòu)可視化程度分級(jí)患者數(shù)及發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)的具體描述。

1.2.4 氣管內(nèi)結(jié)構(gòu)可視化程度分級(jí) 氣管結(jié)構(gòu)（包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管軟骨）的可視化程度分為4級(jí)：很好（1級(jí)）、較好（2級(jí)）、困難（3級(jí)）、無法實(shí)施或更換（4級(jí)）。良好為很好和較好之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者行PT期間各時(shí)點(diǎn)PaO2和PaCO2值比較 兩組患者行PT期間各時(shí)點(diǎn)PaO2均有下降，PaCO2均有上升，而ETT組各時(shí)點(diǎn)變化程度明顯高于LMA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者行PT期間各時(shí)點(diǎn)PaO2和PaCO2值比較（±s，mm Hg）

表1 兩組患者行PT期間各時(shí)點(diǎn)PaO2和PaCO2值比較（±s，mm Hg）

注：與LMA組同時(shí)點(diǎn)同指標(biāo)比較，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

組別LMA組n ETT組T1 T2 T3354±106 41±6 371±112a42±7a19 19指標(biāo)PaO2PaCO2PaO2PaCO2348±117 49±13 369±130a53±11a303±139 53±17 308±150a59±15a

2.2 兩組患者氣道內(nèi)可視化程度分級(jí)比較 LMA組氣道內(nèi)可視化程度良好14例，占73.7%，高于ETT組[42.0%（8/19）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者氣道內(nèi)可視化程度分級(jí)比較[n（%）]

2.3 兩組行PT過程中發(fā)生不良反應(yīng)比較 行PT過程中，ETT組有3例發(fā)生氣管導(dǎo)管滑脫，氣管內(nèi)結(jié)構(gòu)無法顯示，置入LMA后順利完成；1例氣管后壁看不清，后壁劃傷，重新ETT行PT。而LMA組中僅1例置入喉罩失敗，經(jīng)ETT后順利完成手術(shù)。LMA組行PT過程中不良反應(yīng)發(fā)生率[5.26%（1/19）]低于ETT組[21.1%（4/19）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

作者通過本組資料對(duì)比認(rèn)為，LMA運(yùn)用于PT中有更多的優(yōu)點(diǎn)。首先，LMA的最佳位置通過膠布固定即可，而ETT則需要全程有人輔助固定；其次，應(yīng)用LMA支氣管鏡可以單獨(dú)確定穿刺點(diǎn)，而ETT則需要額外的措施，例如喉部結(jié)構(gòu)的觸診及透視，這在解剖變異的患者中操作較困難。

本研究發(fā)現(xiàn)，LMA組因支氣管鏡尖端可以定位于聲門水平而使氣管內(nèi)結(jié)構(gòu)能更好地暴露，與ETT組比較，甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的定位更加準(zhǔn)確。通過LMA定位支氣管鏡頭正好位于聲帶的上方，可獲取清晰的氣管內(nèi)結(jié)構(gòu)。氣管內(nèi)結(jié)構(gòu)可視化程度的提高，可減少氣管內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，包括氣管后壁損傷[6]、氣管導(dǎo)管套囊破裂、突然脫管無法通氣[7]，以及支氣管鏡的損壞等[8]。

無論使用LMA還是ETT，插入支氣管鏡后均會(huì)引起氣道壓力的突然升高，每分鐘通氣量的降低會(huì)導(dǎo)致PaCO2升高。LMA內(nèi)徑較ETT大，運(yùn)用LMA所引起的氣道壓力上升的程度較ETT小（5.5 mm支氣管鏡減少7.5 mm ETT橫截面積的44%，而相同情況下LMA卻僅減少了17%）[5]。其他一些研究發(fā)現(xiàn)，PT過程中運(yùn)用LMA后Pa-CO2值較低，本研究表1結(jié)果與其有相似性。高碳酸血癥對(duì)神經(jīng)外科患者影響極大，降低腦血管順應(yīng)性，隨著PaCO2升高，腦血流量增加，顱內(nèi)壓也隨之升高[9]。

在安全性方面，LMA常因胃擴(kuò)張內(nèi)容物反流、氣道漏氣及呼氣末正壓通氣而被拒用，其是否是一種安全控制的氣道裝置仍有爭(zhēng)論[10]。但在PT中，LMA的這些風(fēng)險(xiǎn)在ETT中同樣存在，ETT套囊需放氣，且僅有1～2 cm置于氣道內(nèi)，這樣無法確保氣道安全性且同樣存在漏氣風(fēng)險(xiǎn)，而且PT過程中胃內(nèi)容物反流比較罕見[11]，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者雙管喉罩（ProSeal LMA）可以用來防止誤吸[12-13]。

總之，在PT中，LMA替代ETT作為一種標(biāo)準(zhǔn)通氣裝置具有降低氣道損傷、意外脫管、支氣管鏡損壞發(fā)生率及無需額外輔助操作等明顯優(yōu)勢(shì)。

[1]Dennis BM，Eckert MJ，Gunter OL，et al.Safety of bedside percutaneous tracheostomy in the critically ill：evaluation of more than 3，000 procedures[J].Chest，2012，216（4）：858-865.

[2]Price GC，McLellan S，Paterson RL，et al.A prospective randomised controlled trial of the LMA Supreme vs cuffed tracheal tube as the airway device during percutaneous tracheostomy[J].Anaesthesia，2014，69（7）：757-763.

[3]Smart NG，Varveris DA，Jacobs P.Use of the intubating laryngeal mask in failed intubation associated with amyloid macroglossia[J].Br J Anesth，2011，89（1）：186-187.

[4]Jagannathan N，Sohn LE，Sawardekar A，et al.A randomised comparison of the LMA SupremeTMand LMAProSealTMin children[J].Anaesthesia，2012，67（6）：632-639.

[5]Linstedt U，Zenz M，Krull K，et al.Laryngeal mask airway or endotracheal tube for percutaneous dilatational tracheostomy：a comparison of visibility of intratracheal structures[J].Anesth Analg，2010，110（4）：1076-1082.

[6]Pappas S，Maragoudakis P，Vlastarakos P，et al.Surgical versus percutaneous tracheostomy：an evidence-based approach[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（3）：323-330.

[7]Park H，Kent J，Joshi M，et al.Percutaneous versus open tracheostomy：comparison of procedures and surgical site infections[J].Surg Infect：Larchmt，2013，14（1）：21-23.

[8]Shikada Y，Kumanoi T，Kouso H，et al.Effects of efforts to reduce bronchoscope damage and repair[J].Japan Society Bronchol，2014，36（2）：121-125.

[9]Parfenova H，Leffler CW，Basuroy S，et al.Antioxidant roles of heme oxygenase，carbon monoxide，and bilirubin in cerebral circulation during seizures[J].J Cereb Blood Flow Metab，2012，32（6）：1024-1034.

[10]Westergaard B，Classen V，Walther-Larsen S.Peripherally inserted central catheters in infants and children-indications，techniques，complications and clinical recommendations[J].Acta Anaesthesiol Scand，2013，57（3）：778-787.

[11]Russo SG，Cremer S，Eich C，et al.Magnetic resonance imaging study of the in vivo position of the extraglottic airway devices i-gelTMand LMASupremeTMin anaesthetized human volunteers[J].Br J Anaesth，2012，109（6）：996-1004.

[12]Wang S，Zhang J，Cheng H，et al.A clinical evaluation of the ProSeal laryngeal mask airway with a Coopdech bronchial blocker for one-lung ventilation in adults[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28（4）：912-915.

[13]李桂成，李云峰，王盛標(biāo)，等.ProSeal喉罩用于危重患者經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（6）：44-46.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.026

B

1009-5519（2015）18-2798-03

2015-03-23

2015-04-15）

章利財(cái)（1982-），男，四川自貢人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：278902332@qq.com。