陳 鶯，武 勇，趙志斌

（連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇222002）

不同麻醉方式對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)中高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)變化的影響

陳 鶯，武 勇，趙志斌

（連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇222002）

目的比較神經(jīng)外科手術(shù)中不同麻醉方式對(duì)高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)變化的影響。方法選取2012年3月至2013年12月擬行神經(jīng)外科手術(shù)患者80例，將其分為靜吸復(fù)合麻醉對(duì)照組（A組）、靜吸復(fù)合麻醉高血壓組（B組）、全憑靜脈麻醉對(duì)照組（C組）、全憑靜脈麻醉高血壓組（D組），每組20例。在麻醉前（T0），麻醉誘導(dǎo)后即刻（T1），氣管插管后1、10、30 min（T2、T3、T4），拔管前（T5），拔管后1 min（T6），術(shù)后10 min（T7）記錄各組患者心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）變化。結(jié)果B組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5MAP值明顯高于 A、C組，D組T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)MAP值明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與T0比較，各組患者的MAP、HR在T1時(shí)明顯下降，在T2時(shí)明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在T6時(shí)A、B組患者的MAP、HR較T0時(shí)明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但C、D組T6時(shí)MAP、HR與T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組患者的MAP、HR在T6時(shí)明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。結(jié)論神經(jīng)外科高血壓患者手術(shù)中采用全憑靜脈麻醉較靜吸復(fù)合麻醉的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。

監(jiān)測(cè)，手術(shù)中； 神經(jīng)外科手術(shù)； 高血壓； 血流動(dòng)力學(xué)； 麻醉/方法

原發(fā)性高血壓在心腦血管疾病中最為常見，隨著全球人類的老齡化，原發(fā)性高血壓的發(fā)病率逐年增加。臨床上神經(jīng)外科中伴高血壓的手術(shù)患者也越來越多[1]。在手術(shù)和麻醉過程中，患者要承受各種刺激，容易在手術(shù)過程中引起血壓波動(dòng)，尤其是高血壓患者波動(dòng)更大，并與圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥密切相關(guān)[2-3]，這些因素使高血壓患者對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)和麻醉的耐受性顯著降低，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉是神經(jīng)外科手術(shù)中常用的麻醉方法，在臨床上需要選擇合適的麻醉方法，以穩(wěn)定患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)變化。因此，本研究著重探討和比較神經(jīng)外科手術(shù)中不同麻醉方式對(duì)高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)變化的影響，有助于術(shù)中對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)控，為高血壓患者進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)尋找最佳的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2013年12月擬行神經(jīng)外科手術(shù)患者80例，其中有或無高血壓病史患者各40例，年齡30～75歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。高血壓組患者均已確診為原發(fā)性高血壓Ⅰ期，高血壓病程均達(dá)1年以上，并通過藥物控制血壓較理想，近期未服用降壓藥之外的影響血流動(dòng)力學(xué)的藥物。麻醉方法均為氣管插管全身麻醉。將80例患者分為靜吸復(fù)合麻醉對(duì)照組（A組）、靜吸復(fù)合麻醉高血壓組（B組）、全憑靜脈麻醉對(duì)照組（C組）、全憑靜脈麻醉高血壓組（D組），每組20例。有高血壓病史患者術(shù)前血壓控制在140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），入室后血壓低于180/110 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重心血管疾病，藥物或酒精依賴史，精神疾病史，肝腎功能不全，過度肥胖，惡病質(zhì)等患者均予以篩除。

1.2 方法

1.2.1 使用藥品 丙泊酚注射液（北京費(fèi)森尤斯卡比公司，批號(hào)：10CI7356），吸入用異氟醚（美國(guó)百特公司，批號(hào)：45612875），注射用鹽酸瑞芬太尼和芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，批號(hào)：100501、110503），咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)公司，批號(hào)：20120610），順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：11102422）。

1.2.2 麻醉方法 術(shù)前用藥：麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.02 mg/kg，阿托品0.007～0.010 mg/kg，全身麻醉誘導(dǎo)依次為靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.5～0.6 mg/kg，快速誘導(dǎo)氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持用藥：全憑靜脈麻醉予以瑞芬太尼8～10 μg/（kg·h）和丙泊酚3～4 mg/（kg·h）微量泵注維持麻醉；靜吸復(fù)合麻醉予以異氟醚吸入和間斷芬太尼1～2 μg/kg靜脈注射，肌肉松弛維持予以阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg間斷靜脈注射。

1.2.3 監(jiān)測(cè)方法及觀察指標(biāo) 患者入室后局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)血壓，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等指標(biāo)，記錄麻醉前（T0），麻醉誘導(dǎo)后即刻（T1），氣管插管后 1、10、30 min（T2、T3、T4），拔管前（T5），拔管后1 min（T6），術(shù)后10 min（T7）不同時(shí)間點(diǎn)上述觀察指標(biāo)的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間和組內(nèi)比較應(yīng)用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者一般資料比較 各組患者性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組患者一般資料比較

2.2 不同麻醉方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化的影響 B、D組T0時(shí)術(shù)前MAP值明顯高于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與T0比較，各組患者的MAP、HR在T1時(shí)明顯下降，在 T2時(shí)明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B組患者的MAP、HR在 T6時(shí)較 T0時(shí)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。C、D組患者的MAP、HR在T6時(shí)與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B、D組的MAP、HR在T6時(shí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同麻醉方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化的影響（n=20）

3 討 論

目前高血壓的患病人數(shù)越來越多，而神經(jīng)外科手術(shù)中麻醉方法的選擇是在臨床工作中時(shí)常面臨的復(fù)雜問題。在全身麻醉過程中，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管是全身麻醉過程中的重要步驟。在麻醉開始誘導(dǎo)期間，麻醉的鎮(zhèn)靜及麻醉藥物本身的作用將使交感神經(jīng)受抑制，迷走神經(jīng)作用興奮，進(jìn)而致使HR減慢、MAP下降[4]。另一面，手術(shù)時(shí)氣管插管和拔管是必不可少的，伴隨著強(qiáng)烈的應(yīng)激性刺激易導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，使HR加快、MAP上升等[5]。這一前一后截然不同的變化，使患者的血流動(dòng)力學(xué)處于很不穩(wěn)定的狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，在T1時(shí)患者M(jìn)AP、HR下降，而在T2MAP、HR明顯升高，造成一定的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

高血壓患者較血壓正常者而言，由于血管結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退，對(duì)血壓波動(dòng)代償性差，對(duì)各種藥物耐受力低，更易因傷害性刺激而引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)[6]。因此，對(duì)有高血壓患者而言，在原有血壓較高基礎(chǔ)上行氣管插管時(shí)MAP升高會(huì)更為明顯，這對(duì)于患者麻醉和手術(shù)安全極為不利。因此，在后續(xù)麻醉維持過程中，更應(yīng)關(guān)注如何選擇合適的麻醉方法，以降低手術(shù)對(duì)高血壓患者的應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，在氣管拔管時(shí)靜吸復(fù)合麻醉中MAP、HR明顯升高，在全憑靜脈麻醉中，患者的MAP、HR無明顯變化，特別在高血壓患者中，全憑靜脈麻醉MAP、HR波動(dòng)幅度小于靜吸復(fù)合麻醉，提示全憑靜脈麻醉術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。

全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉方式各自有其獨(dú)特性和優(yōu)缺點(diǎn)。丙泊酚具有持續(xù)時(shí)間短、起效快等特點(diǎn)，通過靜脈滴注對(duì)患者的神經(jīng)及心血管抑制程度低，能夠起到鎮(zhèn)靜和降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的作用[7]。誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚可使外周血管擴(kuò)張，引起劑量相關(guān)性的血壓下降，是現(xiàn)今應(yīng)用的誘導(dǎo)藥物中引起循環(huán)抑制最強(qiáng)的藥物。有文獻(xiàn)報(bào)道，丙泊酚與芬太尼類藥物復(fù)合麻醉能有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，起到較好的麻醉效應(yīng)，降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激性損傷[8]。吸入麻醉與靜脈麻醉相比具有給藥方便、容易控制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)。異氟烷是一種鹵素類吸入麻醉藥，優(yōu)點(diǎn)是臨床特點(diǎn)突出、麻醉誘導(dǎo)迅速、麻醉維持平穩(wěn)、蘇醒快速完全、對(duì)心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護(hù)作用、對(duì)腦血管擴(kuò)張作用弱等[9]。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)傷害性刺激的一種適應(yīng)性反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷可以使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的代謝和內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂及免疫功能抑制[10]。有效的麻醉方法可以減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的傷害，但是不同的麻醉方法和藥物對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的抑制程度不一。在神經(jīng)外科手術(shù)中因手術(shù)刺激較大，應(yīng)激反應(yīng)也相對(duì)較其他外科手術(shù)劇烈。手術(shù)可引起交感腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺分泌增加，從而導(dǎo)致血壓升高，而高血壓患者心血管功能原有一定程度的減退，術(shù)中劇烈的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響就更為復(fù)雜。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全憑靜脈麻醉較靜吸復(fù)合麻醉能更好地抑制圍術(shù)期血漿中白介素-6水平，使去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、C-反應(yīng)蛋白等的升高，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。因此，在實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的全憑靜脈麻醉作用更明顯，可能與其對(duì)高血壓患者應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用較強(qiáng)有關(guān)，還有待更深入的研究。

綜上所述，在神經(jīng)外科手術(shù)中，針對(duì)有高血壓的患者，全憑靜脈麻醉較靜吸復(fù)合麻醉在手術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，值得在臨床上推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.025

B

1009-5519（2015）18-2796-03

2015-06-10）

江蘇省連云港市衛(wèi)生局科研課題（1218）。

陳鶯（1976-），女，江蘇連云港人，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：jshlyg@sina.cn。