熊月麗，胡 鵬

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科/感染性疾病分子生物學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶醫(yī)科大學(xué)病毒性肝炎研究所，重慶400010）

男性原發(fā)性膽汁性肝硬化24例臨床特征分析

熊月麗，胡 鵬

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科/感染性疾病分子生物學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶醫(yī)科大學(xué)病毒性肝炎研究所，重慶400010）

目的分析男性原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者的臨床特征。方法回顧性分析2009年1月1日至2013年12月31日就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、診斷為PBC的24例男性患者的臨床資料，包括確診時(shí)年齡、吸煙史、臨床表現(xiàn)、發(fā)病或初診至確診時(shí)間、生化及免疫學(xué)指標(biāo)等。結(jié)果24例診斷為PBC患者年齡13～80歲，平均（58.2± 16.7）歲；其中19例（79.2%）為中老年患者，1例（4.2%）為少年（確診時(shí)年齡13歲）；12例（50.0%）患者有吸煙史，煙齡20～47年，中位煙齡為25年；主訴就診類型：嘔血4例（16.7%），水腫3例 （12.5%），皮疹1例（4.2%）；堿性磷酸酶升高 23例（95.8%），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高21例（87.5%）；抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性18例（75.0%），AMA-M2陽(yáng)性 24例（100.0%）。結(jié)論對(duì)于有類似病毒性肝炎相關(guān)癥狀的男性患者，除進(jìn)行肝炎病毒方面的篩查外，還應(yīng)加強(qiáng)PBC的篩查，一旦確診，應(yīng)早期給予熊去氧膽酸正規(guī)治療。

肝硬化，膽汁性； 臨床特征； 男性； 回顧性研究

原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種病因未明的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病，其病理改變主要以肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區(qū)炎癥、慢性膽汁淤積、肝纖維化為特征。其起病隱匿，臨床表現(xiàn)不一，且可能進(jìn)展為肝硬化、肝癌。既往認(rèn)為該病以中年女性多見(jiàn)，僅7%～11%PBC患者見(jiàn)于男性[1]。但臨床工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的PBC患者為男性，且部分患者由于初期不適未重視或未進(jìn)行正規(guī)治療，以致病情反復(fù)，待確診時(shí)已進(jìn)展到肝硬化失代償期?，F(xiàn)將本科收治的有完整資料的24例男性PBC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特征。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 回顧性收集2009年1月1日至2013年11月30日就診于本院并診斷為PBC、符合條件的24例男性患者的臨床資料。

1．2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷均符合美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）2000年版PBC診斷指導(dǎo)建議，即：（1）堿性磷酸酶（ALP）等反映膽汁淤積的生化指標(biāo)升高；（2）影像學(xué)檢查示膽管正常；（3）血清抗線粒體抗體（AMA）或AMA-M2亞型陽(yáng)性；（4）對(duì)AMA及AMA-M2陰性者，肝組織病理學(xué)檢查符合PBC改變。

1.2.2 觀察指標(biāo) 患者的確診年齡、吸煙史、臨床表現(xiàn)、發(fā)病或初診至確診時(shí)間、肝功能及生化指標(biāo)檢查，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、ALP、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）及血脂等；免疫學(xué)指標(biāo)檢查，包括IgM、IgG、IgA、AMA、AMA-M2、抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）、抗干燥綜合征A抗原（SSA）、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（抗AECA）、Ro-52等。實(shí)驗(yàn)室檢查采用常規(guī)方法檢測(cè)；以及B超、磁共振胰膽管成像（MRCP）等影像學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)M表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示。采用單因素方差分析驗(yàn)證數(shù)據(jù)是否符合方差齊性；采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前后的數(shù)據(jù)差異，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院時(shí)基本資料與臨床表現(xiàn)

2.1.1 基本資料 本組24例男性患者確診PBC時(shí)年齡13～80歲，平均（58.2±16.7）歲；有吸煙史12例（50.0%），煙齡20～47年，中位煙齡25年。從出現(xiàn)癥狀到確診時(shí)間為2 d至11年，中位時(shí)間75 d。其中9例患者首次出現(xiàn)癥狀時(shí)即確診，其ALP為（322.1±220.7）U/L，GGT為（346.2±356.5）U/L；15例患者多次出現(xiàn)癥狀時(shí)方確診，其中8例為患者初期不適未重視，待癥狀加重時(shí)才就醫(yī)，另外7例初期不適就診時(shí)被誤診為其他類型肝病，其ALP為（462.2±346.0）U/L，GGT為（570.4±498.4）U/L。

2.1.2 臨床表現(xiàn) 24例患者中有1例（4.2%）合并丙型肝炎，無(wú)合并乙型肝炎、戊型肝炎者。主訴就診類型：乏力7例（29.2%），腹脹7例（29.2%），黃染6例（25.0%），出血（嘔血、黑便）4例（16.7%），水腫3例（12.5%），瘙癢2例（8.3%），體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常及發(fā)熱各3例（分別為12.5%），肝區(qū)不適1例（4.2%）；臨床癥狀：黃染 12例（50.0%），乏力10例（41.7%），食欲減退10例（41.7%），腹脹10例（41.7%），出血8例（33.3%），水腫6例（25.0%），肝脾大、皮疹及無(wú)癥狀者各1例（分別為4.2%）。

2.1.3 并發(fā)癥及合并疾病 24例患者中自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3例（12.5%）；合并皮肌炎1例（4.2%）、口腔扁平苔癬1例（4.2%）、干燥綜合征1例（4.2%）、皮膚黃瘤1例（4.2%）、高血壓5例（20.8%）、冠心病3例（12.5%）、糖尿病2例（8.3%）、高尿酸血癥2例（8.3%）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1 血生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 24例患者均出現(xiàn)肝臟不同程度的損害，入院時(shí)ALP平均水平為（409.7±304.5）U/L，GGT為（482.5±455.6）U/L，見(jiàn)表1。24例患者中有23例ALP升高，其中21例明顯升高，2例輕度升高；21例GGT升高，其中20例明顯升高，1例輕度升高。12例有吸煙史患者ALP和GGT水平分別為（419.7±298.6）、（569.6± 516.6）U/L，均明顯高于12例無(wú)吸煙史患者[（314.5± 245.1）、（420.7±420.4）U/L]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.355、0.446）。

表1 24例患者入院時(shí)部分生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

2.2.2 免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 本組患者血清IgG濃度為（19.1±8.8）g/L、IgM為（5.6±8.8）g/L、IgA為（4.9±2.7）g/L，超過(guò)正常值的比率分別為60.2%、30.1%和23.5%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相近[2]。24例患者部分免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 24例患者部分免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

2.2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 24例患者常規(guī)B超或MRCP檢查結(jié)果提示，肝大5例（20.8%），肝硬化9例（37.5%），門靜脈高壓8例（33.3%），食管靜脈曲張5例（20.8%），腹腔積液9例（37.5%），脾大13例（54.2%），其中有1例MRCP提示膽管走形僵直。24例患者影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)膽管阻塞或擴(kuò)張。

2.3 治療 24例患者中有18例（75.0%）給予熊去氧膽酸治療，其中15例（62.5%）依從性較好，治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且出院時(shí)ALP和GGT水平[（383.6±307.8）、（390.4±312.5）U/L]較入院時(shí)[（515.5±309.6）、（604.5± 466.5）U/L]明顯下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.251、0.139，P＞0.05）；另外3例（12.5%）中有1例（4.2%）患者自行停用熊去氧膽酸后肝功能明顯異常，行人工肝血漿置換術(shù)后恢復(fù)良好，2例（8.3%）因反復(fù)大量嘔血入院，雖給予熊去氧膽酸治療，但ALP、GGT下降不明顯。未給予熊去氧膽酸而僅給予常規(guī)保肝藥及降酶藥治療6例（25.0%），其ALT、AST及臨床癥狀雖有所好轉(zhuǎn)，但出院時(shí)ALP及GGT水平[（208.8±99.9）、（125.0±72.2）U/L]較入院時(shí)升高[（176.5±78.0）、（116.3±57.5）U/L]。

3 討 論

PBC是一種與自身免疫性疾病有關(guān)的肝臟疾病，其臨床表現(xiàn)不盡相同，有些甚至可進(jìn)展為肝硬化，至今發(fā)病原因不明，可能是自身免疫、遺傳因素及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[3]。其組織病理學(xué)特點(diǎn)為慢性進(jìn)行性、非化膿性、破壞性小膽管炎，進(jìn)而出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積。PBC的特異性抗體為AMA，且AMA對(duì)PBC的預(yù)后有一定影響。另外，PBC中還可檢測(cè)出一定數(shù)量的ANA，以核膜型多見(jiàn)，其次為著絲點(diǎn)型、顆粒型、均質(zhì)型及核點(diǎn)型。

PBC主要見(jiàn)于中年女性，以40歲左右多見(jiàn)，但隨著自身抗體檢出技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)該病在男性患者中的發(fā)生率并不低。本研究結(jié)果顯示，男性PBC患者確診時(shí)平均年齡（58.2±16.7）歲，即以中老年為主，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]；PBC患者最常見(jiàn)的就診主訴和臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚黃染和瘙癢[2，4-5]。而本組患者以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀及臨床表現(xiàn)者較少，而以乏力、黃染、腹脹最多見(jiàn)，其次為出血。這可能是因?yàn)橐酝S多文獻(xiàn)多以女性患者為主要研究對(duì)象，而本研究以男性為主要研究對(duì)象，因而不同性別PBC患者就診主訴與臨床癥狀有所不同[1]。

PBC患者可出現(xiàn)多種與自身免疫有關(guān)的并發(fā)癥[6]，本組24例男性患者中并發(fā)出血4例、腹腔積液7例，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3例；合并皮肌炎、口腔扁平苔癬、干燥綜合征、皮膚黃瘤各1例，合并高血壓5例，合并冠心病3例，合并糖尿病、高尿酸血癥各2例。本組患者血生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果以ALP和GGT升高為主，ALT、AST僅輕度升高。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[4]。

眾所周知，吸煙與許多疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，自身免疫性肝病也不例外。有學(xué)者進(jìn)行的流行病學(xué)研究強(qiáng)有力地證明吸煙是PBC的一個(gè)危險(xiǎn)因子[7-9]，且有加重PBC進(jìn)展為肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，但不升高免疫學(xué)、生化指標(biāo)等水平[9]。本研究中，有吸煙史患者其ALP、GGT水平均明顯高于無(wú)吸煙史患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因可能與研究樣本量較小有關(guān)。提示吸煙可能是PBC患者血生化指標(biāo)異常的一個(gè)危險(xiǎn)因子，而具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

根據(jù)AASLD診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者AMA高滴度陽(yáng)性（＞1∶80），并存在典型癥狀及生化指標(biāo)異常，不需進(jìn)行肝穿刺也可作出PBC診斷[5]。AMA為診斷PBC特異性最高的自身抗體，其共有9個(gè)亞型，其中AMA-M2的診斷特異性最高。本組PBC患者中AMA陽(yáng)性率為75.0%，AMA-M2陽(yáng)性率為100.0%，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果接近[2，4-5]。PBC患者也可檢測(cè)出其他抗體，如ANA、Ro-52等。本組患者ANA陽(yáng)性率為75.0%，Ro-52陽(yáng)性率為12.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[10]。目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的治療PBC的有效藥物為熊去氧膽酸，治療初期對(duì)疾病的改善不明顯，但長(zhǎng)期治療可減低患者發(fā)生食管靜脈曲張和肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者有18例（75.0%）給予熊去氧膽酸治療，其中15例患者依從性較好，雖然其中6例發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)進(jìn)展為肝硬化，但給予熊去氧膽酸治療后，其臨床癥狀及生化指標(biāo)，尤其是ALP、GGT水平明顯降低，但其治療前后的生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），推測(cè)可能與樣本量較小有關(guān)，如果進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，其結(jié)果可能會(huì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)其隨訪發(fā)現(xiàn)，有4例患者因反復(fù)腹脹等不適入院；6例患者僅給予保肝及降酶等常規(guī)治療（其中5例發(fā)病時(shí)已進(jìn)展至肝硬化），其ALP、GGT水平下降不明顯甚至升高；對(duì)其隨訪發(fā)現(xiàn)，其中2例因反復(fù)嘔血、腹脹入院。由此可見(jiàn)，本組男性患者中有相當(dāng)數(shù)量確診時(shí)已進(jìn)展為肝硬化甚至并發(fā)出血、腹腔積液等失代償期表現(xiàn)，給予熊去氧膽酸治療后，其生化指標(biāo)得到明顯改善。表明及早給予熊去氧膽酸正規(guī)治療是必要的。另外，雖然檢測(cè)技術(shù)水平有所提高，但由于很多男性患者對(duì)患病時(shí)的不適未在意或未進(jìn)行正規(guī)治療，以致確診時(shí)已進(jìn)展到失代償期。因此，對(duì)于有類似病毒性肝炎相關(guān)癥狀的男性患者，除進(jìn)行肝炎病毒方面的篩查外，還應(yīng)加強(qiáng)PBC方面的篩查，一旦確診，應(yīng)早期給予熊去氧膽酸正規(guī)治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.024

B

1009-5519（2015）18-2793-03

2015-04-28）

論文前言的撰寫方法

本刊編輯部

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81171561、30972584）；國(guó)家科技重大專項(xiàng)（2011ZX09302005、2012ZX09303001-001、2012ZX10002003）；重慶市科學(xué)技術(shù)重點(diǎn)項(xiàng)目（cstc2012gg-yyjsB10007）；重慶市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（cstc2011jjA10025）；重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研基金資助項(xiàng)目（2009-1-71）。

熊月麗（1988-），女，河南商丘人，碩士研究生，主要從事慢性肝臟疾病的臨床研究；E-mail：xiongmao_heda@163.com。

胡鵬（E-mail：hp_cq@163.com）。

論文前言（亦稱引言）是論文的開(kāi)場(chǎng)白，要求開(kāi)門見(jiàn)山，簡(jiǎn)明扼要，介紹論文的寫作目的、范圍和相關(guān)領(lǐng)域研究概況，說(shuō)明目前研究的熱點(diǎn)及存在的問(wèn)題，引出本文主題，給讀者以引導(dǎo)。可簡(jiǎn)述本研究?jī)?nèi)容、結(jié)果、意義及前景，但切忌寫成討論、綜述和回顧，一般要求在200個(gè)漢字以內(nèi)。