舒志剛，萬漢英

（湖北省鄂州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北鄂州436000）

·臨床論著·

缺血性腦卒中患者小動脈彈性指數(shù)水平與各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性

舒志剛，萬漢英

（湖北省鄂州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北鄂州436000）

目的探討缺血性腦卒中（IS）患者小動脈彈性指數(shù)（C2）水平與各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)性。方法選取2010年1月-2013年7月該院神經(jīng)內(nèi)科收治的IS患者，并納入同期入院的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者作為對照組，收集相關(guān)臨床資料，比較兩組患者各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的差異，采用多因素Logistic回歸分析篩查其獨(dú)立、敏感的影響指標(biāo)。比較不同C2水平與各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。結(jié)果C2、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）、血漿纖維蛋白原（FIB）等7項(xiàng)危險(xiǎn)因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)多因素Logistic回歸分析得出吸煙病程、NIHSS、FIB、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、C26項(xiàng)指標(biāo)是影響IS患者的獨(dú)立、敏感因素。單因素方差分析顯示，不同C2水平的吸煙病程、LDL-C、FIB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一元線性回歸分析顯示，F(xiàn)IB、LDL-C與C2呈負(fù)相關(guān)，而吸煙病程與C2無關(guān)，NIHSS、TG與C2呈非線性相關(guān)。結(jié)論C2水平作為IS患者的高危因素不僅可用于臨床干預(yù)，亦可作為病情進(jìn)展的動態(tài)評價(jià)指標(biāo)。

小動脈彈性指數(shù)；缺血性腦卒中；危險(xiǎn)因素

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，尤其缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）發(fā)病率最高，約占70％～80％，具有致死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、恢復(fù)緩慢等特點(diǎn)[1-2]。IS的致病因素復(fù)雜，臨床治療效果欠佳，部分患者神經(jīng)功能缺失癥狀呈逐漸進(jìn)展或階梯式加重[3]，預(yù)后差。IS的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)，因此探尋該病的危險(xiǎn)因素十分必要[4]。由于IS與短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）具有共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和逐步遞進(jìn)的危險(xiǎn)因素，TIA的病理生理變化發(fā)生于臨床癥狀出現(xiàn)之前[5]，TIA頻繁發(fā)作更是IS發(fā)作的預(yù)警信號[6]，因此積極完善TIA的早期診斷體系，尋找預(yù)警信號，對及時(shí)識別高危風(fēng)險(xiǎn)的IS患者、積極干預(yù)預(yù)后、降低IS的死亡率具有重要臨床意義。

近年來，陸續(xù)開展了許多關(guān)于IS的危險(xiǎn)因素研究，如纖溶亢進(jìn)分子標(biāo)志物、炎癥因子、血壓、血脂、血糖在IS病理進(jìn)程中的作用陸續(xù)明確[5-7]，對IS研究的發(fā)展具有重要意義。其中小動脈彈性指數(shù)（Compliance-2，C2）是評估IS風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。但C2水平與IS患者的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，包括美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、血漿纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、血小板（Platelet，PLT）、血細(xì)胞比容（Haematocrit，HCT）、三酰甘油（Triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbAlc）、白蛋白（Albumin，ALB）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis facto，TNF-α）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，c-TNI）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）是否具有相關(guān)性則未見報(bào)道，本實(shí)驗(yàn)就此展開研究以探明其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象

然而，據(jù)曾先生母親所說，警察在旅店內(nèi)先將曾先生父親從沙發(fā)上拽下來，然后倒著將其拖出去，到旅店門口才換成兩個(gè)人抬著。視頻資料顯示，曾先生一家人被帶離酒店后，他的母親癱坐在地上嚎啕大哭，旁邊的警察對此無動于衷。

選取2010年1月-2013年7月湖北省鄂州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的新近發(fā)作IS患者，并納入同期入院的TIA患者作為對照組。IS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010年版》[8]，定義為腦供血?jiǎng)用}（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致腦組織壞死的總稱，IS包括TIA及其可逆性神經(jīng)功能障礙、進(jìn)展性卒中、完全性卒中等疾病。TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組2010年發(fā)布的《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》[9]。為防止易混因素出現(xiàn)，將既往規(guī)律服用他汀類藥物、陳舊性腦梗塞、合并嚴(yán)重心功能不全、惡性心律失常、腦出血后遺癥及癥狀無法控制的癲癇患者排除。

1.2檢測方法

使用單因素方差分析檢驗(yàn)不同C2水平患者的吸煙病程、NIHSS、TG、LDL-C、FIB。不同C2水平患者各項(xiàng)指標(biāo)的方差齊性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中吸煙病程、LDL-C、FIB的組間資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），NIHSS、TG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。以吸煙病程、LDL-C、FIB為變量，分別繪制相應(yīng)指標(biāo)的誤差條形圖，可見隨著C2增加，上述3項(xiàng)指標(biāo)呈顯著下降趨勢（見圖1～3）。

使用美國Hypertension Diagnostics Inc公司的DO-2020動脈彈性功能測定儀檢測C2。受檢者檢測前1 h內(nèi)禁飲酒精、咖啡及吸煙，靜息狀態(tài)下取仰臥位，固定裝置于右前臂腕橫紋上方，將支架上高靈敏平面壓力波探頭置于右側(cè)橈動脈搏動最強(qiáng)處。調(diào)節(jié)旋鈕以獲取理想脈搏波形及最大信號強(qiáng)度，同步記錄30 s橈動脈脈搏波形和血壓，根據(jù)壓力波舒張期衰減度計(jì)算出C2，5 min后重復(fù)測量，取2次平均值，C2以ml/（mmHg·100）為計(jì)量單位。

1.3倫理學(xué)要求

本次研究符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗(yàn)研究法規(guī)，并經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有受試患者入選前授權(quán)家屬簽署知情同意書，獲取知情同意書的過程符合臨床研究的質(zhì)量管理規(guī)范要求。

所有IS患者入院時(shí)C2水平為（8.52±2.75）ml/（mmHg·100），以四分位法將其由高到低依次分為A、B、C、D組。其中A組9例患者C29.895～11.270 ml/（mmHg·100），B組11例患者C28.520～9.894 ml/（mmHg·100），C組13例患者C27.145～8.510 ml/（mmHg·100），D組7例患者C25.770～7.144 ml/（mmHg·100）。

本實(shí)驗(yàn)共納入26例TIA患者，38例IS患者，兩組患者的性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組基線資料比較顯示，與TIA組比較，IS組患者的吸煙病程顯著增長，NIHSS評分、TG、LDL-C、HbAlc及FIB含量顯著升高，C2系數(shù)顯著降低。見表1。

2 結(jié)果

在對東南亞的足球交往活動中，同樣可以看到這樣的政治用意。如1928年8月15日《申報(bào)》曾有過以下報(bào)道：馬尼拉中國青年會籃球隊(duì)隊(duì)長蔡一錢、沈云章受菲律賓著名華僑領(lǐng)袖林珠光委托，專門到上海邀請樂華足球隊(duì)訪問菲律賓。其緣由是因?yàn)?928年6月，曾有香港醫(yī)科大學(xué)足球隊(duì)到菲律賓訪問，比賽5場，以一勝、一平、三負(fù)的成績給當(dāng)?shù)厝A僑以很大的刺激，特別是一貫熱心體育的林珠光尤有無盡之感慨，故不惜巨資，擬邀請名震中外的上海樂華足球隊(duì)前往菲律賓進(jìn)行訪問比賽，以振奮華界精神。

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率和構(gòu)成比表示，并行χ2檢驗(yàn)；用正態(tài)一致性檢驗(yàn)驗(yàn)證，符合正態(tài)分布的用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2不同C2水平患者各項(xiàng)指標(biāo)的單因素方差分析

采用多因素Logistic逐步回歸分析，以病種為因變量，對單因素比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的自變量進(jìn)行校正，分析上述7項(xiàng)指標(biāo)對患者轉(zhuǎn)歸的影響，結(jié)果顯示，吸煙病程、NIHSS、TG、LDL-C、FIB及C2是影響患者轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立因素，其中吸煙病程、NIHSS、TG、LDL-C及FIB為危險(xiǎn)因素，C2為保護(hù)因素（見表2）。Logistic逐步回歸分析的預(yù)測模型為：P=1/[1+exp（7.6531-2.3321g1-2.4323g2-2.3126g3-2.3825g4+2.3954 g5）]，g1為吸煙病程；g2為NIHSS；g3為TG；g4為LDL-C；g5為C2）

導(dǎo)流裝置的結(jié)構(gòu)特殊，整體呈現(xiàn)多個(gè)不同曲率的橢圓形，上邊緣為形狀不規(guī)則的直邊段，下部最小的曲率半徑為57 mm，呈現(xiàn)尖銳的邊緣。不僅封閉的內(nèi)腔不易氧化和著色，而且由于尖端放電效應(yīng)，以及工件與陰極板的距離不等，尖端區(qū)域的氧化膜厚度不均，電解著色后色差尤為明顯。

2.1兩組患者臨床資料比較

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

見到上級的臉——奴才臉。這是該君得以在官場游刃有余的關(guān)鍵。每當(dāng)這個(gè)時(shí)候，他的面部表情，除了微笑，微笑，還是微笑。其謙和的臉，寫滿了尊重，寫滿了惶恐，寫滿了卑微。他彎腰如柳，有些搖尾乞憐的樣子，在領(lǐng)導(dǎo)面前，恨不得生出一根會搖動的尾巴。不管領(lǐng)導(dǎo)是如何批評他，他絕對像小貓一樣溫順。說話之前要看領(lǐng)導(dǎo)，說完話還要看領(lǐng)導(dǎo)，從頭到尾滿臉堆笑。奴顏婢膝的滿面笑容下，“忠誠之心”日月可鑒。

所有患者入院后24 h內(nèi)，同一時(shí)段空腹?fàn)顟B(tài)下經(jīng)肘靜脈抽血4～5ml，置于抗凝管內(nèi)混合10～15min，4℃、3 000 r/min離心，分離血清，置離心管中-70℃冰箱內(nèi)保存，全程禁止標(biāo)本的反復(fù)凍融及加熱。實(shí)驗(yàn)步驟如下：①使用Beckman Coulter Synchronic Lx20全自動生化分析儀，葡糖糖氧化鎂法測定FBG；免疫抑制比濁法測定c-TNI、D-D、HbAlc及hs-CRP；溴甲酚綠法測定ALB；酶偶聯(lián)比色法測定TG和TC；直接測定法測定LDL-C。②使用Roche Cobas E601全自動免疫分析儀，電化學(xué)法測定NT-proBNP；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定TNF-α和IL-6。③另取血標(biāo)本4～5 ml，使用Sysmex XT-1800全自動血液分析儀測定PLT、HCT；Sysmex CA-7000全自動血凝儀測定FIB、PT。④患者清晨空腹未服用任何血管活性藥物時(shí)，連續(xù)2次測量右上肢動脈血壓并取其均值，根據(jù)動脈壓公式計(jì)算MAP值。⑤測定患者的身高與體重，根據(jù)體重指數(shù)公式計(jì)算BMI。

表3 不同C2水平患者各項(xiàng)指標(biāo)的單因素方差分析

2.3 不同C2水平患者各項(xiàng)指標(biāo)的一元線性回歸分析

對IS患者的各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行一元線性回歸分析，F(xiàn)IB與C2呈負(fù)相關(guān)（Pearson=0.479，P=0.037）。根據(jù)一元線性回歸分析結(jié)果，其線性回歸方程為FIB=0.452-1.073×C2（見圖4）。LDL-C與C2呈負(fù)相關(guān)（Pearson=0.573，P=0.031），其線性回歸方程為LDLC=0.452-0.958×C2（見圖5）。而吸煙病程與C2無顯著相關(guān)性（Pearson=0.134，擬合度=0.018）。見表4。

選取2015年7月～2018年7月我院收治的中風(fēng)后吞咽障礙患者56例作為研究對象，參照隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為兩組，各28例。其中，參照組女13例，男15例，年齡30～61歲，平均年齡（45.54±5.64）歲；實(shí)驗(yàn)組女15例，男13例，年齡31～62歲，平均年齡（46.88±5.31）歲。對兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查和病史分析滿足臨床判斷腦外傷標(biāo)準(zhǔn)，具有高空墜落或者車禍等嚴(yán)重突發(fā)事故，所有患者以及家屬全面了解治療內(nèi)容后自愿簽字認(rèn)可；對本院倫理委員會上報(bào)后獲得成功許可。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能異?；颊撸粐?yán)重器質(zhì)性疾病患者。

圖1 不同C2水平患者的吸煙病程比較

圖2 不同C2水平患者的LDL-C比較

圖3 不同C2水平患者的FIB比較

圖4 FIB和C2的一元線性回歸分析

圖5 LDL-C和C2的一元線性回歸分析

表4 不同C2水平患者各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的一元線性回歸分析

3 討論

動脈彈性又名為動脈順應(yīng)性（Compliance，C），是指動脈一定壓力變化（△P）對其容積變化（△V）所產(chǎn)生的影響，其公式為C=△V/△P。動脈彈性的高低取決于動脈腔徑的大小和管壁的持續(xù)可擴(kuò)張性。動脈彈性由大動脈彈性指數(shù)（Compliance-1，C1）和C2組成，C1為舒張期血流容積減少與壓力下降的比值，反映近端大動脈順應(yīng)性；后者為舒張期血流振蕩變化與振蕩壓力的比值[6]，主要反映遠(yuǎn)端小動脈彈性和微循環(huán)順應(yīng)性。動脈彈性功能變化與血管病理生理進(jìn)程密切相關(guān)，其彈性減退涉及一系列動脈管壁結(jié)構(gòu)和功能的改變[10]，能早期精確地反映各種腦血管危險(xiǎn)因素對血管壁的損傷程度。

小動脈中層主要為平滑肌，由于管壁較薄、膠原纖維含量少，維系其彈性主要依賴于內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一氧化氮NO對平滑肌張力的調(diào)節(jié)作用[11]。小動脈不具有類大動脈那樣豐富的平滑肌細(xì)胞及彈性纖維沉積，管壁較薄，維系管壁順應(yīng)性主要依賴內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO來調(diào)節(jié)[12-13]。而各類腦血管危險(xiǎn)因素的損傷靶點(diǎn)為內(nèi)皮細(xì)胞，故小動脈的NO含量降低更加明顯，其動脈重塑、彈性功能減退的發(fā)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于大動脈[14]，因此C2是血管病變的最早期危險(xiǎn)因素。ROSS等[15]通過動物頸總動脈研究證實(shí)，C2維持在正常范圍時(shí)，即使脈搏波傳導(dǎo)速度較低，心室舒張末一期反射波折返至頸總動脈，動脈內(nèi)壓力波的大小顯著影響動脈內(nèi)血流灌注壓，此時(shí)頸總動脈內(nèi)舒張壓升高，增加腦組織的血流灌注；但動脈硬化加重導(dǎo)致反射波加速抵達(dá)近端頸總動脈，動脈收縮壓和脈壓差顯著升高，影響腦組織血流灌注。這也進(jìn)一步證實(shí)C2和IS患者的病理進(jìn)程與預(yù)后關(guān)系密切。

由2位高年資病理科醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片。以PBS替代一抗作為陰性對照，用已知陽性切片作為陽性對照。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)根據(jù)染色程度進(jìn)行評分：無染色為0分，弱染色為1分，中染色為2分，強(qiáng)染色為3分；(2)根據(jù)著色細(xì)胞百分率進(jìn)行評分：<5%為0分，5%～25%為1分，>25%～50%為2分，>50%～75%為3分，>75%為4分。(1)和(2)相加為總積分，總分為0～7分，0分為陰性(-)，1～2分為弱陽性(+)，3～5分為陽性(++)，6～7分為強(qiáng)陽性(+++)[9]。

理想的生物標(biāo)志物應(yīng)兼具靈敏性和特異性，檢測方式便捷、創(chuàng)傷小，易于重復(fù)取樣，有助于疾病分級、分期等優(yōu)點(diǎn)。近年來，圍繞IS病理生理學(xué)研究陸續(xù)開展許多危險(xiǎn)因素的篩查[16]。受上述研究啟發(fā)，本實(shí)驗(yàn)以TIA患者為對照組，就兩組患者的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，其中7項(xiàng)危險(xiǎn)因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行相關(guān)性分析，將7項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行驗(yàn)算，進(jìn)一步篩查得出吸煙病程、NIHSS、TG、LDL-C、FIB、C26項(xiàng)指標(biāo)與IS的病理進(jìn)程密切相關(guān)。其中C2作為IS患者的保護(hù)因素，臨床意義不容忽視。用單因素方差分析檢驗(yàn)不同C2水平患者的其余5項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)吸煙病程、LDL-C、FIB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對IS患者各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行一元線性回歸分析表明，①隨著C2增加，F(xiàn)IB和LDL-C顯著降低，而FIB、LDL-C降低為腦卒中的保護(hù)性因素。②本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)吸煙病程與C2無關(guān)，NIHSS、TG與C2呈非線性相關(guān)。

綜上所述，C2水平作為IS患者的高危因素不僅可用于臨床干預(yù)，亦可作為病情進(jìn)展的動態(tài)評價(jià)指標(biāo)。但本研究樣本量偏少，尚需多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證本。

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（童穎丹 編輯）

Relationship between small artery elasticity index and various risk factors in patients with ischemic stroke

Zhi-gang SHU,Han-ying WAN
(Department of Neurology,Ezhou Central Hospital,Ezhou,Hubei 436000,P.R.China)

【Objectives】To explore the relationship between the level of small artery elasticity index(C2)and various risk factors in patients with ischemic stroke(IS).【Methods】IS patients enrolled in the Neurology Department of our Hospital from Jan.2010 to Jul.2013 were included in experimental group,and transient ischemic attack(TIA)patients in the same period were included in control group.The clinical data of both groups were collected,and the differences in risk factors were compared.Multivariate logistic regression analysis was used to screen independent and sensitive impact indicators.The correlations of C2level with related risk factors were evaluated.【Results】Seven risk factors such as C2,NIH Stroke Scale(NIHSS),fibrinogen(FIB)and so on were significantly different between both group.Multivariate logistic regression analysis showed smoking duration,NIHSS,FIB,TG,LDL-C and C2were the independent and sensitive factors of IS.Univariate analysis showed that smoking duration,the levels of C2,LDL-C and FIB had statistical differences between both groups.A linear regression analysis showed that FIB and LDL-C had significantly negative correlations with C2while the duration of smoking was not in significant correlation with C2;C2was not in a linear correlation with NIHSS or TG.【Conclusions】C2is a risk factor for IS.It can be used for clinical intervention,as well as the evaluation of IS progression.

small artery elasticity index;ischemic stroke;risk factor

R743.3

A

1005-8982（2015）35-0077-06

2015-02-20

萬漢英，E-mail：1370482548@qq.com