朱韓武，譚徽，李成華，劉愛平，謝群，付敏，段良松

（湖南省郴州市疾病預(yù)防控制中心，湖南郴州423000）

·新進(jìn)展研究·

2010～2014年郴州市手足口病重癥和死亡病例的流行病學(xué)及病原學(xué)特征研究*

朱韓武，譚徽，李成華，劉愛平，謝群，付敏，段良松

（湖南省郴州市疾病預(yù)防控制中心，湖南郴州423000）

目的分析郴州市手足口?。℉FMD）重癥和死亡病例的流行病學(xué)及病原學(xué)特征，為制定防控措施提供科學(xué)依據(jù)。方法采用描述性流行病學(xué)方法對2010～2014年郴州市HFMD重癥和死亡病例的流行病學(xué)和病原學(xué)特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果2010～2014年郴州市共報告HFMD重癥病例665例，年均報告重癥率和重癥病死率分別為1.49％和4.66％。51.61％的重癥病例集中在4月和5月；全市11個縣市區(qū)有重癥病例報告，宜章縣報告最多（25.56％），各縣市區(qū)重癥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=160.68，P=0.000）；以散居兒童為主（95.34％），職業(yè)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1727.25，P=0.000）；年齡＜3歲兒童占81.81％，年齡分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=549.33，P=0.000）。重癥病例從發(fā)病到診斷重癥的中位時間為3d；初次診斷到診斷重癥中位時間為2 d；初診中64.84％診斷為HFMD，35.16％未診斷出HFMD。重癥病例感染病毒類型以人腸道病毒71型（HEV71）為主（71.74％）；死亡病例中HEV71感染率較重癥病例高（χ2=18.26，P=0.000）。結(jié)論郴州市HFMD重癥病例感染病毒類型趨向多元化，應(yīng)加強(qiáng)重癥病例的早期識別，以有效預(yù)防控制HFMD暴發(fā)流行，降低重癥和死亡病例的發(fā)生率。

手足口??；重癥病例；流行病；病原學(xué)；分析

手足口?。╤andfootandmouthdisease，HFMD）是由多種人腸道病毒（human enterovirus，HEV）引起的兒童常見傳染病，患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，個別重癥患兒病情發(fā)展快，可導(dǎo)致死亡[1]。自2008年4月我國安徽暴發(fā)手足口病疫情以來，手足口病在我國出現(xiàn)廣泛的流行，已成為我國主要的公共衛(wèi)生問題之一。而預(yù)防和減少重癥病例的發(fā)生和死亡是手足口病防控的重點(diǎn)，分析重癥和死亡病例的特征，探索其預(yù)防和控制措施意義重大。為此本實(shí)驗(yàn)對郴州市2010～2014年手足口病重癥和死亡病例進(jìn)行流行病學(xué)及病原學(xué)的特征研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料來源

手足口病疫情資料來自中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)，重癥和死亡病例的病原學(xué)檢測資料來自郴州市疾病預(yù)防控制中心歷年收集的手足口病重癥和死亡病例個案調(diào)查表、調(diào)查處置報告和病原學(xué)檢測統(tǒng)計(jì)報表。

1.2病例定義

手足口病重癥病例的定義參照原衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010版》和《手足口病預(yù)防控制指南（2009版）》。

1.3病原學(xué)檢測方法

手足口病標(biāo)本的采集、處理和引物合成參照原衛(wèi)生部《手足口病預(yù)防控制指南（2009版）》。采用實(shí)時熒光定量反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（real-time fluorescence quantitative-polymerase chain reaction，Real time RT-PCR）進(jìn)行人腸道病毒71型（human enterovirus 71，HEV71）、柯薩奇病毒A組16型（Coxasckievirus A 16，CVA16）和其他人腸道病毒核酸檢測。檢驗(yàn)儀器為ABI 7500實(shí)時熒光定量PCR儀，檢測試劑為江蘇碩世公司生產(chǎn)的手足口病毒RNA熒光PCR試劑盒。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1疫情概況

2010～2014年郴州市共報告手足口病44 566例，年均報告發(fā)病率為193.92/10萬；報告重癥病例665例，年均報告重癥率為1.49％；死亡病例31例，年均報告重癥病死率為4.66％。各年度報告重癥率、重癥病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ12=552.51，P1=0.000；χ22=45.14，P2=0.000）。見表1。

2.2重癥和死亡病例流行病學(xué)特征

2.2.1 重癥和死亡病例的診斷①診斷時間：報告的665例重癥病例中，546例流行病學(xué)個案調(diào)查表完整。546例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病到初次診斷的時間為0～7 d，中位時間1 d；發(fā)病到診斷重癥時間為0～12 d，中位時間3 d；初次診斷到診斷重癥時間為0～11 d，中位時間2 d。②診斷過程：546例重癥病例統(tǒng)計(jì)，初診單位市、縣、鄉(xiāng)和村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重分別為23.08％、39.19％、11.17％和26.56％；初診中64.84％診斷為手足口病，35.16％未診斷出手足口?。辉\斷重癥手足口病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中市級占97.07％，縣級占2.93％。31例死亡病例中，61.29％的病例初診單位在村衛(wèi)生室或個體診所，80.65％的病例初診時未診斷出手足口??；死亡病例中，54.84％的病例在鄉(xiāng)、村級醫(yī)療單位使用氨基比林、復(fù)方氨基比林、安乃近等吡唑酮類藥物及尼美舒利、地塞米松等退熱。③臨床癥狀：546例重癥病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，首次體溫36.3～40.2℃，平均（38.39±0.61）℃；94.51％的病例持續(xù)出疹，持續(xù)時間為0～9d，中位時間3d；疹子類型分別為斑疹（62.09％）、丘疹（70.88％）、皰疹（42.67％）和其他（4.03％）；出疹部位主要在足（77.47％）、手（75.09％）、臀（57.33％），另外還有口（16.67％）、四肢（2.20％）、軀干（1.28％）和其他（1.10％）；口部皰疹或潰瘍主要集中在頰部（37.73％），其次是咽峽部（25.27％）和其他（4.95％）。31例死亡病例中，96.77％的患者就診前有高熱癥狀，體溫38.0～40.0℃，平均（39.05±0.62）℃，29.03％的病例疹子不明顯。

2.2.2 時間分布2010～2014年郴州市除1月和2月外，其余月份都有重癥病例報告，高峰期出現(xiàn)在4～7月，共報告605例，占總重癥數(shù)的90.98％（見附圖）。其中報告手足口病死亡病例31例，占總重癥病例數(shù)的4.66％。除1月和2月外，其余月份都有報告，主要集中在4～5月，共報告16例，占總死亡病例數(shù)的51.61％。

2.2.3 地區(qū)分布2010～2014年郴州市11個縣市區(qū)有重癥病例報告，報告病例數(shù)前3位分別是宜章縣、永興縣和北湖區(qū)，共報告392例，占總重癥病例數(shù)的58.95％。各縣市區(qū)重癥率不同（χ2=160.68，P=0.000），其中宜章縣重癥率最高（2.71％），其次為永興縣（2.50％）和汝城縣（1.81％）。除蘇仙區(qū)、桂東縣、安仁縣和資興市外，其余縣區(qū)均有死亡病例報告。見表2。

附圖 2010～2014年郴州市手足口病重癥病例時間分布

表1 2010～2014年郴州市手足口病重癥和死亡病例年度分布

表2 2010～2014年郴州市手足口病重癥和死亡病例地區(qū)分布

2.2.4 人群分布報告的665例重癥病例中，性別以男性為主，男女性別比為2∶1；職業(yè)以散居兒童為主，占95.34％，職業(yè)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1727.25，P=0.000）；年齡以＜3歲兒童為主，占81.81％，年齡最小的僅29 d，最大的9歲，年齡分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=549.33，P=0.000）（見表3）。報告31例死亡病例中，男性20例，女性11例，男女比例為1.82∶1；主要是散居兒童，占93.55％（29/31），其次是幼托兒童，占6.45％（2/31）；0～1歲組（不含1歲）3例，1～2歲組（不含2歲）18例，2～3歲組（不含3歲）7例，3～4歲組（不含4歲）2例，4～5歲組（不含5歲）1例，≥5歲無病例，以＜3歲兒童為多，占90.32％（28/31）。

2.4病原學(xué)檢測

2010～2014年郴州市共檢測手足口病重癥病例標(biāo)本606份，病毒型別以HEV71為主，但HEV71構(gòu)成比有逐年下降的趨勢，其他HEV構(gòu)成比有逐年上升趨勢（見表4）。檢測死亡病例標(biāo)本30份，病毒型別以HEV71為主，占93.33％（見表5）。死亡病例中HEV71感染率較重癥病例中HEV71感染率高（χ2=18.26，P=0.000）（見表6）。

表3 2010～2014年郴州市手足口病重癥病例性別年齡職業(yè)分布例（％）

表4 2010～2014年郴州市手足口病重癥病例病原學(xué)檢測結(jié)果

表5 2010～2014年郴州市手足口病死亡病例病原學(xué)檢測結(jié)果

表6 2010～2014年郴州市手足口病重癥和死亡病例HEV71感染率

3 討論

郴州市每年有手足口病重癥和死亡病例報告，不同年份間重癥率和重癥病死率存在差異，這與不同年份手足口病病毒流行株有關(guān)，HEV71為主要流行優(yōu)勢毒株時重癥的發(fā)生率就高。2010～2014年郴州市手足口病標(biāo)本病原學(xué)檢測結(jié)果表明，HEV71在各型別中的構(gòu)成比分別為55.17％、30.15％、61.71％、5.67％和25.10％，HEV71構(gòu)成比高的年份重癥率高，反之重癥率低，如2012年HEV71構(gòu)成比達(dá)61.71％，2012年重癥病例人數(shù)較多[2-4]。

郴州市手足口病重癥和死亡病例的發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，1和2月無重癥病例，其高峰集中在4～7月，死亡病例高峰集中在4～5月。因?yàn)?～7月是手足口病發(fā)病高峰，病毒活躍，導(dǎo)致重癥病例頻繁發(fā)生，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[5-6]。不同地區(qū)存在差異，這與郴州市手足口病發(fā)病丘陵地區(qū)高于山地地區(qū)[7]，主要病原體在不同地區(qū)，或同一地區(qū)的不同時間消長更替不一，呈快速動態(tài)變化趨勢有關(guān)[4]。重癥和死亡病例以＜3歲散居兒童為主，男性多于女性，與＜3歲人群免疫力不健全、抵抗力低等因素有關(guān)。男性更愛運(yùn)動，戶外接觸范圍更大，接觸手足口病病毒的幾率也更大，導(dǎo)致發(fā)病機(jī)率高，這些流行特征同本地的普通病例一致[7]。

通過對重癥和死亡病例的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分病例存在診斷不及時、用藥不當(dāng)?shù)膯栴}。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，重癥病例的診斷用時較長。31例死亡病例中80.65％初診時未診斷為手足口病，且54.84％在鄉(xiāng)、村級醫(yī)療單位使用過氨基比林、復(fù)吡唑酮類藥物及糖皮質(zhì)激素等退熱藥物。研究表明，使用吡唑酮類退熱藥（氨基比林、安乃近等）、村衛(wèi)生室及個體診所使用糖皮質(zhì)激素等為手足口病重癥危險因素[8]，對手足口病患兒的治療、康復(fù)和預(yù)后無疑是一個沉重的打擊，甚至進(jìn)一步加重患兒病情[9-10]。此外，還發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為規(guī)避醫(yī)療糾紛和責(zé)任，或提高重癥救治率，對診斷標(biāo)準(zhǔn)把握過于寬松，導(dǎo)致重癥病例報告數(shù)量在一定時期內(nèi)增多，可能與不同年份對重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的寬松程度以及行政干預(yù)有關(guān)，2012年時尤為突出，這也是2012年手足口病重癥病例居高不下的原因之一。

453例重癥病例病毒檢測陽性患者中，HEV71感染為主（占71.74％），特別是2010～2012年占76.92％，感染HEV71易導(dǎo)致重癥病例的發(fā)生；93.33％的死亡病例感染HEV71，特別是2010～2012年為100％，因?yàn)镠EV71感染容易引起神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，甚至死亡[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，郴州市手足口病重癥病例感染HEV71構(gòu)成比呈逐年下降趨勢，2013年僅為16.67％，而感染其他HEV構(gòu)成比有逐年上升趨勢，2013年達(dá)76.67％。死亡病例2010～2012年均為HEV71感染，2013～2014年33.33％的死亡病例是由其他HEV引起的，與較早研究的結(jié)果不一致[13-14]，提示郴州市引起手足口病重癥及死亡的病毒類型在發(fā)生改變，其他HEV中有引起手足口病重癥和死亡病例發(fā)生的病毒型別，因此常規(guī)手足口病病毒監(jiān)測中應(yīng)增加其他HEV的型別檢測，關(guān)注其他HEV引起重癥及死亡病例的情況。

目前，手足口病尚無有效的疫苗和治療藥物，臨床上僅僅是對癥治療。因此，在手足口病高發(fā)季節(jié)，應(yīng)該采取以加大宣傳教育、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生、及時隔離治療等綜合性防治措施，提高人群防病就醫(yī)意識，使患兒及時就診，早診斷、早治、早隔離療，特別是重癥病例的早期識別[15]，從而有效地預(yù)防和控制手足口病暴發(fā)流行，降低重癥和死亡病例的發(fā)生率。

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（童穎丹 編輯）

Epidemiological and etiological features of severe and dead cases with hand,foot and mouth disease in Chenzhou between 2010 and 2014*

Han-wu ZHU,Hui TAN,Cheng-hua LI,Ai-ping LIU,Qun XIE,Min FU,Liang-song DUAN
(Chenzhou Center for Disease Control and Prevention,Chenzhou,Hunan 423000,P.R.China)

【Objective】To analyze the epidemiological and etiological features of severe and dead cases of hand,foot and mouth disease(HFMD)in Chenzhou,and to provide references for the scientific prevention and control.【Methods】The descriptive epidemiological method was used for statistical analysis of severe and dead HFMD cases in Chenzhou from 2010 to 2014.【Results】Totally 665 severe HFMD cases were reported in Chenzhou from 2010 to 2014.The average annual incidence of severe cases was 1.49％and the mortality of severe cases was 4.66％.The majority(51.61％)of the HFMD cases were reported in April and May.Severe cases were reported in all the 11 counties of the city.Yizhang County had the highest incidence(25.56％).There were significant differences in the rate of severe cases among the counties.Scattered children were the main population(95.34％)and the difference was statistically significance(χ2=1,727.25,P=0.000).The children under 3 years accounted for 81.81％of the severe cases and the comparison among different age groups showed statistical difference(χ2=549.33,P=0.000).The time from onset to the first diagnosis was 3 d and that from the first diagnosis to diagnosis of severe cases was 2 d.In the first diagnosis,64.84％of thesevere cases were diagnosed as HFMD,while 35.16％were not diagnosed.The mainly infected virus type of severe cases was HEV71(71.74％).The rate of HEV71 infection in the dead cases was higher than that in the severe cases(χ2=18.26,P=0.000).【Conclusions】The types of infected viruses are diverse in severe HFMD cases.Early identification should be strengthened to effectively prevent and control the epidemic outbreak of HFMD and to decrease the incidence of severe and dead HFMD cases.

hand,foot and mouth disease;severe case;epidemiology;etiology;analysis

R725.1；R181.3

B

1005-8982（2015）35-0083-05

2015-09-11

郴州市科技計(jì)劃（No：CZ2013108）

譚徽，E-mail：tanhui2006@163.com