蔣興勇

降壓達(dá)標(biāo)速度不同對(duì)于慢性高血壓合并糖尿病患者重要靶器官的影響

蔣興勇

目的探討降壓達(dá)標(biāo)速度不同對(duì)于慢性高血壓合并糖尿病患者重要靶器官(心、腦、腎)的影響。方法入選慢性高血壓合并糖尿病患者,急降組要求一周內(nèi)把血壓控制在130/80 mmHg以下,對(duì)照組要求為數(shù)周內(nèi)把血壓控制在130/80 mmHg以下(緩降組)。比較患者在入組時(shí)、1周后及4周后C反應(yīng)蛋白(CRP)、心律失常發(fā)生率、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及不良反應(yīng)臨床事件變化。結(jié)果急降組治療前與1周后CRP分別為(15±1.4)mg/L及(26±2.3)mg/L(P<0.05),心律失常發(fā)生率分別為(10.98%及47.56%) (P<0.05),BUN分別為(4.6±0.9)μmol/L及(9.6±1.2)μmol/L(P<0.05),Cr分別為(78.4±4.6)μmol/L及(113.4±6.2)μmol/L (P<0.05),不良反應(yīng)臨床事件分別為7.32%及28.05%(P<0.05)。在治療一周時(shí)組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在治療4周時(shí),組間比較,除BUN、Cr(P<0.05)外,其他指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論慢性高血壓合并糖尿病患者在降壓達(dá)標(biāo)上,速度過(guò)快可造成心、腦、腎重要靶器官功能不良反應(yīng)。

高血壓;糖尿病;達(dá)標(biāo);靶器官

我國(guó)人群檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示,心腦血管死亡占總?cè)藬?shù)的40%以上,其中高血壓是首位危險(xiǎn)因素,每年300萬(wàn)例心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)[1]。將血壓降低到目標(biāo)水平可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于老年人、病程長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者,在積極控制血壓過(guò)程中,部分患者常出現(xiàn)頭昏,心悸不適。本研究探討高血壓合并糖尿病患者降壓達(dá)標(biāo)速度與C反應(yīng)蛋白(CRP)、心律失常發(fā)生率、尿毒氮(BUN)、肌酐(Cr)及不良反應(yīng)臨床事件變化,評(píng)估對(duì)心、腦、腎等重要靶器官的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年7月—2013年9月已知病史或初診2型糖尿病的原發(fā)性高血壓3級(jí)患者172例。82例在一周內(nèi)把血壓控制在140/90 mmHg以下(急降組)。對(duì)照組90例為數(shù)周內(nèi)把血壓控制在140/90 mmHg以下(緩降組)。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):已知病史的2型糖尿病;空腹血糖>7.0 mmo l/L;糖化血紅蛋白(HbAlc)水平>6.5%。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測(cè)量血壓,SBP> 140 mmHg和(或)DBP>90 mmHg。SBP>140 mm-Hg和DBP<90 mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕翰?目前正在使用降壓藥物,血壓雖低于140/90 mmHg,也診斷為高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn):腦卒中,慢性腎功能不全,急性感染,電解質(zhì)紊亂。

1.2 方法 本研究是單中心、回顧性隊(duì)列方法。C反應(yīng)蛋白檢查,控制血壓達(dá)標(biāo)前、一周后及3周后采用免疫比濁法測(cè)定入選對(duì)象血清CRP水平,試劑盒購(gòu)自Beckman Coulterg公司。動(dòng)態(tài)心電圖,患者行控制血壓達(dá)標(biāo)前、一周后及3周后動(dòng)態(tài)心電圖,測(cè)定患者出現(xiàn)各種類型心律失常(心動(dòng)過(guò)速、房早、室早)分析心電圖變化。采用CTDMS產(chǎn)HOLTE檢測(cè)。頭顱CT檢查,控制血壓達(dá)標(biāo)前、一周后及3周后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者檢查。血清BUN、Cr水平檢測(cè),日立171全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。檢查患者在降壓達(dá)標(biāo)過(guò)程中,出現(xiàn)的心悸、胸悶、胸痛、頭昏、頭痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間差異分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P<0.05(雙側(cè))為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者基線特征 急降組與緩降組年齡、性別、吸煙、血脂異常差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 入選患者基線特征

2.2 各項(xiàng)觀察指標(biāo)結(jié)果 急降組與緩降組比較,C反應(yīng)蛋白、心律失常發(fā)生數(shù)、BUN,Cr,不良臨床反應(yīng)事件,在4周后,BUN,Cr有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討 論

對(duì)于慢性高血壓合并糖尿病患者,有兩種心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期高血壓引起全身小動(dòng)脈病變,表現(xiàn)為小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化,管壁增厚和管腔狹窄,導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血[2]。隨著高血壓發(fā)展及伴隨的危險(xiǎn)因素可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展,病變累及中、大動(dòng)脈。糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高,病情進(jìn)展也較快。所引起的慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官[2]。隨著供應(yīng)組織器官血流的動(dòng)脈血管硬化,動(dòng)脈血管自身血流調(diào)節(jié)功能不全,需要更高的灌注壓,才能保持組織器官正常的血流灌注。血壓在一定范圍內(nèi)的波動(dòng)并不會(huì)影響重要臟器的供血,這就是臟器血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制[3]。INVEST[4]與INT[5]研究中的拐點(diǎn)分別出現(xiàn)在112/72 mmHg與140.6/79.8 mmHg。血壓在115/75 mmHg以上時(shí)血壓每增加20/10 mmHg,心血管事件成倍增加[6]。因此,對(duì)血壓輕度增高者,目標(biāo)血壓值可以低些,相對(duì)血壓明顯增高者,血壓目標(biāo)值在短期內(nèi)可以相對(duì)高些。長(zhǎng)期慢性高血壓,并有多重心血管危險(xiǎn)因素患者,如老年高血壓患者屬于高危人群,如果降壓治療不當(dāng),與腦卒中、心絞痛、心肌梗死、腎功能不全的誘發(fā)或者加重有密切關(guān)系[7]。大多數(shù)高血壓患者,應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者,可較快達(dá)標(biāo)。但老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者,降壓速度宜緩慢[8]。對(duì)于慢性高血壓,尤其合并糖尿病的患者。需要重視快速降壓引起的對(duì)器官組織灌注不良,而導(dǎo)致組織器官功能損害[9]。

C反應(yīng)蛋白作為動(dòng)脈粥樣硬化,血管損傷的炎癥分子得到廣泛認(rèn)可[10]。24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)心律失?？煞从吃诮祲哼_(dá)標(biāo)過(guò)程中,由于心肌灌注不足,心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌代謝功能紊亂,心律失?？勺鳛檫@一變化的間接參考,體現(xiàn)了降血壓藥物的某些特定不良反應(yīng)在過(guò)快降壓達(dá)標(biāo)中放大效應(yīng)。BUN,Cr是作為腎小球?yàn)V過(guò)率指標(biāo),但并非早期診斷的敏感指標(biāo)。

本研究中172例患者按其降壓速度特點(diǎn)分成兩組,通過(guò)測(cè)定降壓達(dá)標(biāo)前C反應(yīng)蛋白,動(dòng)態(tài)心電圖變化,腎功能變化,不良臨床事件的變化,可以看出迅速降壓對(duì)于該類病情特點(diǎn)的患者,會(huì)出現(xiàn)心腦腎功能的不良影響,在隨后的觀察中受損的功能逐漸恢復(fù)至降壓前水平,但腎功能受損后的可逆恢復(fù)差,這與腎功能先前已有前期損害有關(guān)。該研究提示緩慢安全降壓達(dá)標(biāo),使得各器官組織對(duì)于血壓的變化有一個(gè)耐受適應(yīng)的過(guò)程,既能避免高血壓引起的相關(guān)并發(fā)癥,又可避免降壓速度過(guò)快所引起的各靶器官功能損害的不良事件。江隆梅等[11]研究,從患者耐受性方面考慮應(yīng)該在數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo),強(qiáng)調(diào)血壓調(diào)節(jié)功能較差的老年患者應(yīng)緩慢降壓,而針對(duì)高?；颊呓ㄗh數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)。但對(duì)那些明確合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或頸動(dòng)脈狹窄的患者降壓速度與幅度更應(yīng)注意個(gè)體化,冠心病患者注意舒張壓拐點(diǎn)。頸動(dòng)脈狹窄患者注意收縮壓拐點(diǎn)的存在。

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R544 R587

:B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.031

1672-1349(2015)07-0943-02

2014-12-01)

(本文編輯王雅潔)

貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院(貴陽(yáng)550081)

蔣興勇,E-mail:876513015@qq.com