王 穎

冠心病介入治療后服藥
依從性影響因素病例對(duì)照研究

王 穎

目的探討影響冠心病服藥介入治療后依從性的相關(guān)因素及預(yù)防措施。方法選擇140例進(jìn)行介入治療后的冠心病患者作為研究對(duì)象,比較兩組不同依從性患者相關(guān)因素上的差異,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果隨訪1年服藥依從性好100例(71.43%),依從性差40例(28.57%),單因素檢驗(yàn)兩組患者之間年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、家底支持、經(jīng)濟(jì)情況、對(duì)服藥認(rèn)知水平、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、求醫(yī)條件比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Logistic回歸分析,影響冠心病介入治療后服藥依從性的相關(guān)因素有:年齡大(OR=4.64)、對(duì)服藥認(rèn)知偏差(OR=3.77)、存在服藥不良反應(yīng)(OR=3.60)、醫(yī)療服務(wù)不到位(OR=3.04)、經(jīng)濟(jì)情況差(OR=2.86)。結(jié)論冠心病介入治療后服藥過程中存在一定程度不依從性,影響因素復(fù)雜,應(yīng)實(shí)施相應(yīng)措施提高其依從性。

冠心病;介入治療;服藥;依從性;影響因素

隨著生活水平提高及社會(huì)老齡化,冠心病發(fā)病率越來(lái)越高,冠狀動(dòng)脈介入應(yīng)用于臨床使冠心病的診斷與治療具有突破性進(jìn)展,具有創(chuàng)傷小、易重復(fù)、診斷明確、能有效緩解癥狀等優(yōu)點(diǎn),成為冠心病心肌血運(yùn)重建的主要手段[1],使越來(lái)越多的冠心病患者從中受益,冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后藥物的治療是預(yù)防再次狹窄的重要手段,需接受抗凝調(diào)脂藥物長(zhǎng)期甚至是終身用藥,由于多種因素的影響,患者常不能完全遵從醫(yī)囑服藥,依從性差,影響介入治療效果[2]。因此,提高術(shù)后服藥依從性具有重要意義。本研究對(duì)冠心病患者介入治療后服藥依從性情況分析,探討影響依從性的影響因素及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年6月—2013年6月江蘇省南通市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科140例進(jìn)行介入治療后的冠心病患者作為研究對(duì)象,男性75例,女性65例;年齡42歲~84歲(63.05歲±11.84歲);經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)患者有25例,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)+支架置入術(shù)135例。術(shù)后除原發(fā)病治療外,采用阿司匹林、氯吡格雷抗凝;他汀類藥物調(diào)脂?；颊咭庾R(shí)清楚、智力正常,能進(jìn)行正常語(yǔ)言交流,在知情同意下愿意配合完成調(diào)查。

1.2 服藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]依從性好:主動(dòng)按醫(yī)囑劑量、次數(shù)及時(shí)間服藥;依從性差:隨意換藥、服藥劑量及時(shí)間錯(cuò)誤、漏服;拒絕按醫(yī)囑服藥、擅自停藥等。

1.3 方法 分析140例患者臨床資料,比較兩組不同依從性患者相關(guān)因素上的差異,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,單因素檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析,用比值比(OR)估計(jì)各因素與依從性的聯(lián)系強(qiáng)度。

2 結(jié) 果

隨訪1年服藥依從性好100例(71.43%),依從性差40例(28.57%);單因素檢驗(yàn)兩組患者年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭支持、經(jīng)濟(jì)情況、對(duì)服藥認(rèn)知水平、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、求醫(yī)條件比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。Logistic回歸分析影響冠心病介入治療后服藥依從性的相關(guān)因素:年齡大(OR=4.64)、對(duì)服藥認(rèn)知偏差(OR= 3.77)、存在服藥不良反應(yīng)(OR=3.60)、醫(yī)療服務(wù)不到位(OR=3.04)、經(jīng)濟(jì)情況差(OR=2.86)。詳見表2。

表1 影響冠心病介入治療后服藥依從性單因素分析例(%)

表2 影響冠心病介入治療后服藥依從性Logistic回歸分析(n=160)

3 討 論

冠心病是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和器質(zhì)性病變,冠心病介入治療已成為冠心病治療的有效方法和血液循環(huán)重建的重要手段,其目的是最大限度保護(hù)心臟功能,改善和提高生存質(zhì)量。動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生在冠脈血管任何部位,介入治療只對(duì)其中病變的一小段進(jìn)行治療,大部分冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程無(wú)明顯影響,需控制潛在危險(xiǎn)因素,降低其他位置的血管再堵塞及心血管事件發(fā)生率[4]。植入體內(nèi)的支架不可避免地對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生不同程度損傷,損傷內(nèi)皮沿支架重新生長(zhǎng),血小板堆積,在損傷處再次形成血栓[5]。他汀類藥物可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及心肌損傷,改善血管內(nèi)皮功能,顯著降低介入治療主要心血管事件發(fā)生率,抗凝和抗血小板藥物通過不同途徑或針對(duì)不同的靶點(diǎn)降低血小板黏附和聚集功能,防止支架內(nèi)血栓形成,是在冠心病介入治療后二級(jí)預(yù)防的主要措施之一[6],良好服藥依從性是達(dá)到上述治療目標(biāo)的重要條件,依從性是指患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度,但由于多種因素存在影響治療冠心病介入治療后二級(jí)預(yù)防依從性。本研究中服藥依從性好71.43%、依從性差28.57%,Logistic回歸分析,影響冠心病服藥依從性的相關(guān)因素有:年齡大(OR= 4.64)、對(duì)服藥認(rèn)知偏差(OR=3.77)、存在服藥不良反應(yīng)(OR=3.60)、醫(yī)療服務(wù)不到位(OR=3.04)、經(jīng)濟(jì)情況差(OR=2.86)。

老年患者記憶力、認(rèn)知力減退,文化程度低對(duì)服藥知識(shí)理解差;老年人機(jī)體在生理和病理上的特點(diǎn),使其患病的機(jī)會(huì)和用藥頻率均增加,易出現(xiàn)忘記或記不清有沒有服藥等情況[7];經(jīng)濟(jì)承受能力不足,擅自換用價(jià)廉藥物或中斷用藥。因此,提高老年患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),開展健康教育,簡(jiǎn)化治療方案;家庭、社會(huì)給予關(guān)心和支持,采取積極的行為方式以配合治療[8],家人每天督促患者用藥,確保安全用藥和治療效果。

對(duì)服藥認(rèn)知存在偏差患者依從差發(fā)生率是正確認(rèn)知的3.77倍(OR=3.77),患者及家屬對(duì)心臟介入治療的認(rèn)識(shí)上存在一定的誤區(qū),不知道冠心病的相關(guān)知識(shí)(包括發(fā)病原因,病理改變,引起復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,抗血小板聚集藥物的治療原則等),對(duì)介入治療后效果與用藥依從性重要性認(rèn)識(shí)不夠,認(rèn)為介入治療已達(dá)到治好冠心病的目的,同時(shí)二級(jí)用藥效果短期不易體現(xiàn)出來(lái),不易引起患者重視,導(dǎo)致服藥自律性差[9]。因此,針對(duì)患者的年齡、文化程度、接受能力制定切實(shí)可行的健康教育計(jì)劃,用通俗易懂的語(yǔ)言、形象的文字向患者和家屬講解冠心病及治療的相關(guān)知識(shí),如冠心病病因,病理改變、主要治療方法,介入治療術(shù)后用藥的目的、意義,用藥的種類、時(shí)間、注意事項(xiàng),長(zhǎng)期服藥的必要性,糾正患者在服藥過程中的錯(cuò)誤認(rèn)知,提高自我保健意識(shí)和能力,增加治療依從性[10]。

服藥中的不良反應(yīng)也是影響依從性的主要因素(OR=3.23),由于介入治療后長(zhǎng)期服藥可能發(fā)生不良反應(yīng),他汀類藥物對(duì)肝腎功能、肌肉系統(tǒng)的影響[11],抗凝藥物阿司匹林、氯吡格雷可出現(xiàn)胃腸道不適、出血傾向,表現(xiàn)為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿、消化道大出血、咯血等,患者擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而自行停藥,導(dǎo)致依從性下降[12]。因此,指導(dǎo)患者了解藥物的作用效果,不良反應(yīng),用藥注意事項(xiàng),定期進(jìn)行肝功能、血清肌磷酸激酶檢查;服用口服抗凝藥物的患者,注意定期監(jiān)測(cè)(劑量調(diào)整階段每1 d~2 d測(cè)定一次,維持階段每2周~4周測(cè)定一次)血INR值,對(duì)存在危險(xiǎn)因素患者早期識(shí)別,給予預(yù)防性應(yīng)用抑酸保護(hù)胃黏膜藥物;同時(shí)注意追蹤觀察,發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥。

醫(yī)療費(fèi)用也使一些患者不能堅(jiān)持維持治療,冠心病介入治療的藥物種類多,費(fèi)用較高使患者不能堅(jiān)持配合,尤其是自費(fèi)治療患者難以堅(jiān)持,在我國(guó)有近1/5患者因?yàn)橘M(fèi)用問題停止服藥[13]。臨床因素制定藥物治療方案時(shí)應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力,可選用同類藥物中較價(jià)廉的藥物,以適當(dāng)減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力;建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,擴(kuò)大覆蓋面;爭(zhēng)取社會(huì)支持系統(tǒng),獲得配偶及家庭成員物質(zhì)上的支持和幫助,避免經(jīng)濟(jì)狀況波動(dòng)帶來(lái)的負(fù)面影響。

醫(yī)療服務(wù)不到位依從性差(OR=2.98),包括醫(yī)生專業(yè)水平、職業(yè)素質(zhì)、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院的管理不完善都可能影響患者的信任程度,從而影響患者對(duì)治療的信心和依從性。規(guī)范醫(yī)生的服務(wù)行為,提高醫(yī)療技術(shù)水平,強(qiáng)調(diào)以患者為中心,尊重、體諒、理解患者,與患者建立朋友式合作關(guān)系,有助于提高患者的依從性[14];加強(qiáng)用藥監(jiān)管,建立患者聯(lián)系卡,實(shí)施健全長(zhǎng)效隨訪機(jī)制,督促患者服藥,達(dá)到理想效果。

[1] 羅橋英.術(shù)后隨訪對(duì)冠脈介入治療患者服藥依從性的影響[J].右江醫(yī)學(xué),2013,41(6):893-895.

[2] 康孟樂,朱慧芬,何茉莉.PCI術(shù)后老年冠心病患者服藥依從性調(diào)查及分析[J].海峽藥學(xué),2009,21(11):267-268.

[3] 李曉露.電話回訪在提高冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者治療依從性中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(2):300-301.

[4] 馬會(huì)利,胡桃紅,劉勝林,等.冠心病患者經(jīng)PCI治療后支架內(nèi)再狹窄的原因分析[J].血栓與止血學(xué),2008,4(2):168-171.

[5] 孫雨華.冠心病患者介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的依從性及其與預(yù)后的關(guān)系[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(3): 495-496.

[6] 朱中玉,陳巖,高傳玉,等.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者對(duì)抗血小板治療的依從性及其對(duì)預(yù)后的影響[J].臨床心血管病雜志, 2009,25(5):334-337.

[7] 鄒春蘭,陳茂恩,毛文慧.家庭支持對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(6):917-918.

[8] 王小琳,羅仕蘭,周世群,等.系統(tǒng)性出院指導(dǎo)對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者院外服藥依從性的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(3): 258-259.

[9] 孫炎華,靳妮娜,張高星,等.醫(yī)生電話隨訪對(duì)冠脈支架術(shù)后患者服藥依從性的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué),2012,2(16):127-128.

[10] 姚道闊,周力,趙慧強(qiáng),等.患者教育項(xiàng)目對(duì)冠心病介入治療患者藥物應(yīng)用及心血管事件的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011, 10(14):1069-1070.

[11] 葛海生.質(zhì)子泵抑制劑對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療所致上消化道出血的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17 (21):145-146.

[12] 王益,盛紅專.冠心病支架植入患者治療依從性的影響因素分析[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,14(2):198-199.

[13] 谷平.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄防治的臨床思考[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(9):156-157.

[14] 訾會(huì)超,萬(wàn)偉民.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病208例臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2014,54(1):72-74.

R541.4 R256

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10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.024

1672-1349(2015)07-0927-03

2014-08-27)

(本文編輯王雅潔)

江蘇省南通市第三人民醫(yī)院(江蘇南通226001),E-mail: 8946237@qq.com