歐海寧,周凱欣,黃 彬,盧偉焰,朱俊志,覃正杰,杜麗詩

經(jīng)皮穴位電刺激治療腦卒中后中樞性神經(jīng)痛的臨床觀察

歐海寧,周凱欣,黃 彬,盧偉焰,朱俊志,覃正杰,杜麗詩

目的觀察經(jīng)皮穴位電刺激治療腦卒中后中樞性神經(jīng)痛的臨床療效。方法選取2010年2月—2014年12月在我院腦病中心住院的59例腦卒中后中樞性神經(jīng)痛患者,隨機分為治療組(29例)和對照組(30例)。治療組采用經(jīng)皮穴位電刺激治療2周,對照組不采取上述治療,兩組均進行常規(guī)康復訓練。治療前、治療2周后進行療效評定,評定指標包括:①視覺疼痛評估量表評分(VAS);②漢密爾頓抑郁量表(HAMD);③漢密爾頓焦慮量表(HAMA)。結(jié)果治療組和對照組在注射后2周VAS評分,HAMA評分,HAMD評分均下降,但只有治療組的VAS評分、HAMA評分下降差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較,治療組的VAS評分改善優(yōu)于對照組好,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論采用經(jīng)皮穴位電刺激治療腦卒中后中樞性神經(jīng)痛,可減輕患者痛苦,改善焦慮情緒。

腦卒中;中樞性神經(jīng)痛;經(jīng)皮穴位電刺激

腦卒中后中樞性神經(jīng)痛(CPSP)是發(fā)生于腦卒中后的神經(jīng)病理性疼痛綜合征,主要表現(xiàn)為與腦卒中病變部位相關(guān)的軀體疼痛和感覺異常,患者常描述為麻痛,刺痛,燒灼樣痛,冷感,不適感等。腦卒中后神經(jīng)病理性疼痛綜合征的發(fā)生率為8%~35%[1],CPSP通常在中風后數(shù)天或數(shù)周后發(fā)生,文獻報道CPSP在中風后1個月內(nèi)發(fā)生63%,6個月內(nèi)和6個月后發(fā)生者各18%[2]。CSCP的出現(xiàn)影響了患者的康復治療,限制了功能活動,影響患者情緒和生活質(zhì)量。因此,腦卒中后中樞痛的治療,是臨床面臨的重要任務之一。CPSP保守治療包括藥物治療(口服抗癲癇藥、抗抑郁藥、谷氨酸能藥物及阿片類藥物)、物理治療(經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、外周電刺激)、中醫(yī)治療及心理治療,神經(jīng)調(diào)控療法如運動皮層電刺激(MCS)、深部腦刺激(DBS)、經(jīng)顱磁刺激(TMS)對難治性CPSP有一定療效,但由于花費較大,目前并未被患者廣泛接受[3]。本研究旨在探討經(jīng)皮穴位電刺激治療CPSP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年2月—2014年12月我院腦病中心住院患者62例,按照隨機數(shù)字表法把患者隨機分為兩組,治療組32例,對照組30例。最終完成研究59例,男性32例,女27例,腦出血25例,腦梗死34例。3例患者因病情變化退出。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別n年齡(歲)病程(d)性別(例)診斷(例)患側(cè)(例)男女腦出血腦梗死左右治療組29 59.78±7.64 61.61±9.疼痛部位(例) 19 17 12 12 17 16 13對照組30 58.27±5.03 62.10±9.43 16 14 13 17 16 14組別 損傷部位(例)面部患肢和面部患側(cè)上下肢患側(cè)上肢患側(cè)下肢治療組丘腦基底節(jié)腦干大腦中動脈多發(fā)性腔隙性15 10 2 1 1 3 12 7 6 1對照組14 9 3 2 2 2 13 6 7 2注:組間比較,P>0.05。

1.2 入選標準 ①有頭顱CT或MRI的影像學證據(jù)診為是腦卒中的患者;②卒中1周后出現(xiàn)與病變部位相關(guān)的軀體疼痛或感覺異常;③年齡35歲~70歲;④視覺疼痛評估量表評分(VAS)≥3分;⑤精神狀態(tài)簡易測量表(MMSE)≥25分。

1.3 排除標準 ①其他疾病引起的疼痛或感覺異常,如神經(jīng)根型頸椎病,腰椎間盤疾病,糖尿病,交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良,癌性疼痛;②抑郁或焦慮病史;③存在嚴重心、肺、腎、肝等重要臟器疾病,生命體征不平穩(wěn)者;④心臟永久起搏器植入術(shù)后。

1.4 治療方法 治療組采用經(jīng)皮穴位電刺激治療,治療儀器采用丹麥生產(chǎn)的多功能止痛治療儀,治療參數(shù)選擇輸出模式,雙向方波,波寬150μs,頻率100 Hz,脈寬和頻率在治療過程中保持不變,治療時電療強度在0~10 mA可調(diào),以患者最大耐受程度為限。圓形電極置于穴位。根據(jù)既往文獻研究結(jié)合電療原則[35],穴位選擇如下:若上肢感覺疼痛或異常采用穴位:肩髃、曲池、外關(guān)、合谷,若下肢感覺疼痛或異常采用穴位:足三里、解溪、陽陵泉、昆侖穴。面部感覺疼痛或異常采用穴位:頰車、陽白。對照組不接受經(jīng)皮穴位電刺激治療及其他電療。兩組患者均根據(jù)病情接受常規(guī)的運動治療、作業(yè)治療、支具治療等。兩組患者均不接受針灸治療。

1.5 評測指標 ①視覺疼痛評估量表評分;②漢密爾頓抑郁量表(HAMD);③漢密爾頓焦慮量表(HAMA)。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用配對t檢驗或W ilcoxon秩和檢驗。疼痛改善值采用VAS治療后評分-基線評分表示,兩組間改善值采用獨立樣本t檢驗或W ilcoxon秩和檢驗進行比較。計數(shù)資料采用構(gòu)成比及率,卡方檢驗。檢驗標準α=0.05。

2 結(jié) 果(見表2~表4)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s)分

表2 兩組患者VAS評分比較(±s)分

周治療后改善值29 5.79±1.36 4.68±0.751)-1.15±0.302)n治療前治療后2對照組30 5.90±1.44 5.68±1.31-0.26±0.56組內(nèi)比較,1)P<0.05;組間比較,2)P<0.05。

表3 兩組患者HAMD比較(±s)分

表3 兩組患者HAMD比較(±s)分

組別n治療前治療后2周治療組29 15.27±4.56 14.78±5.62對照組30 14.65±4.46 14.25±4.31注:組內(nèi)比較,P>0.05。

表4 兩組患者HAMA比較(±s)分

表4 兩組患者HAMA比較(±s)分

周后治療后改善值治療組29 14.27±1.98 13.97±2.151)0.31±0.組別n治療前治療2 66對照組30 14.41±2.06 14.24±2.12 0.17±0.47與同組治療前比較,1)P<0.05。

3 討 論

腦卒中后中樞性神經(jīng)痛是腦卒中后出現(xiàn)的與病灶有關(guān)的疼痛或感覺異常。CPSP[2]有以下臨床特點:①通常發(fā)生在癱瘓肢體的一部分;②疼痛呈持續(xù)或間斷性;③疼痛性質(zhì)多樣:麻木、針刺樣、閃電樣、冰凍樣、燒灼樣、壓榨樣、撕裂樣疼痛;④誘發(fā)因素:可因機械性壓力、床單和衣物接觸、風吹及低溫誘發(fā)。疼痛與肌張力增高、姿勢改變等無關(guān);⑤疼痛強度的變化大。CPSP的原因包括:丘腦病變;脊髓丘腦束功能的改變;中樞敏化;脫抑制理論[6]。

3.1 CPSP病灶位置 1906年De jerine首次報道了丘腦卒中后引起中樞神經(jīng)痛,但后來研究發(fā)現(xiàn),只要是脊髓丘腦通路中的任何部位或皮質(zhì)投射纖維上出現(xiàn)病灶,中樞抑制功能減弱,這種慢性疼痛綜合征就可能發(fā)生[7],故命名為腦卒中后中樞神經(jīng)痛。Sea-Hyun等[8]報道CPSP的卒中部位50%是丘腦,其他相關(guān)區(qū)域包括延髓背外側(cè)、內(nèi)囊、中央后回。本研究發(fā)現(xiàn)59例患者中,丘腦占50%,基底節(jié)32.2%,腦干8%,大腦中動脈區(qū)域5%,腔隙性梗死5%,與上述研究基本一致。

3.2 經(jīng)皮穴位電刺激的鎮(zhèn)痛作用 CPSP的治療方法包括藥物治療和非藥物治療,藥物治療費用較高,副反應較大。非藥物治療的深部腦刺激,運動皮層電刺激屬于侵入性治療。針刺鎮(zhèn)痛是中醫(yī)針灸研究領(lǐng)域最有標志性的成果之一。經(jīng)皮穴位電刺激(TAES)是一種經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)與針灸穴位療法結(jié)合的新型針灸治療方法,已證實具有與針刺相似的鎮(zhèn)痛效應和外周、中樞作用機制[9,10],并因具有無創(chuàng)傷、易操作、患者依從性好、臨床醫(yī)生易配合等優(yōu)點而廣泛應用于臨床及科研中[11]。本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激治療腦卒中后中樞神經(jīng)痛患者,經(jīng)過2周治療,發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激組VAS評分明顯下降,與對照組相比,差異有統(tǒng)計學意義,對照組雖然VAS評分有下降,但與治療前相比差異無統(tǒng)計學意義。提示經(jīng)皮穴位電刺激可減輕CPSP患者的疼痛,與既往報道一致[12]?？紤]原因如下:①經(jīng)皮穴位電刺激改變了與丘腦相關(guān)的神經(jīng)連接通路。CPSP的發(fā)生與丘腦、脊髓丘腦束功能的改變相關(guān)[6]。丘腦接收全身除嗅覺外的各種感覺傳導,是最重要的感覺傳導接替站,感覺傳導束在丘腦內(nèi)更換神經(jīng)元,然后投射到大腦皮質(zhì),因此丘腦在中樞神經(jīng)痛的潛在機制中發(fā)揮重要作用。采用功能磁共振研究經(jīng)皮穴位電刺激后腦區(qū)間功能連接的變化,發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激30 min后,與基礎(chǔ)階段相比,與丘腦功能連接減弱的腦區(qū)為雙側(cè)楔前葉、雙側(cè)頂上小葉、左側(cè)顳下回、右側(cè)顳中回、右側(cè)額中回,與丘腦功能連接增強的腦區(qū)為雙側(cè)小腦、雙側(cè)島葉、基底神經(jīng)節(jié)、雙側(cè)額下回、左側(cè)額葉眶回、左側(cè)顳上回。上述腦區(qū)與以往關(guān)于疼痛及鎮(zhèn)痛機制研究中顯示的結(jié)果相似[13]。故推測本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激后,與丘腦連接的相關(guān)神經(jīng)通路變化,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應。②經(jīng)皮穴位電刺激改善了丘腦的血流量。Ca rcia等于2006年通過PET研究數(shù)據(jù)顯示,在靜息狀態(tài)有自發(fā)性疼痛的CPSP患者,在丘腦都有區(qū)域性的腦血流量減少,這種腦血流量的減少意味著有傳入神經(jīng)阻滯,與CPSP的病理生理密切相關(guān)[6]。郭友華等[14]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮穴位電刺激可以改善腦卒中患者患側(cè)和健側(cè)大腦半球的腦血流量,且以改善患側(cè)腦血流量為主,故考慮本研究中經(jīng)皮穴位電刺激對CPSP患者疼痛的改善作用可能與增加腦血流量,包括增加丘腦的血流量有關(guān)。③經(jīng)皮穴位電刺激可使中樞釋放多種鎮(zhèn)痛物質(zhì),其中以內(nèi)源性阿片肽最為重要,5羥色胺、去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì),也參與了鎮(zhèn)痛作用[15]。本研究采用100 Hz刺激外周穴位,引起中樞強啡肽釋放增加,5羥色胺、去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放,故達到鎮(zhèn)痛效果。

3.3 經(jīng)皮穴位電刺激減輕CPSP患者焦慮 本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮穴位電刺激組HAMA評分明顯下降。對照組VAS評分仍有下降。提示經(jīng)皮穴位電刺激可減輕CPSP患者的焦慮。但HAMD評分兩組的改變均無統(tǒng)計學意義,提示經(jīng)皮穴位電刺激對改善腦卒中后抑郁無明顯效果。焦慮是腦卒中后常見的并發(fā)癥,焦慮的產(chǎn)生與神經(jīng)功能缺損的嚴重程度及損傷容積大小有關(guān)[16]。本研究中,治療組隨著慢性疼痛的減輕,患者的焦慮也逐漸減輕。董悅等[5]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮穴位電刺激足三里引起初級軀體感覺區(qū)、次級軀體感覺區(qū)、初級軀體運動區(qū)、島葉、背外側(cè)前額葉、小腦和基底核的激活,其中的感覺運動系統(tǒng)、島葉和小腦等腦區(qū)普遍參與到了對疼痛的感知,此外經(jīng)皮穴位電刺激還激活了前額葉、基底核等情緒、認知相關(guān)的區(qū)域,這些腦區(qū)在改善情緒方面也有重要的作用?？紤]經(jīng)皮穴位電刺激減輕CPSP患者焦慮可能與此相關(guān)。

經(jīng)皮穴位電刺激能夠很好地緩解腦卒中后的神經(jīng)病理性疼痛,改善焦慮情緒,且作為一種安全的物理因子,可以避免長期使用鎮(zhèn)痛藥物引起的器官功能紊亂及成癮問題。進一步的研究應采用可客觀評估疼痛的儀器,如紅外線疼痛評估儀來測疼痛皮溫的改變及測量疼痛范圍的大小,并應延長觀察時間,評估治療的后續(xù)效應。

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Clinical Observation on Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation in the Treatment of Central Nerve Pain with Poststroke Patients

OU Haining,Zhou Kaixin,Huang Bin,Lu Weiyan,Zhu Junzhi,Qin Zhengjie,Du Lishi
Guangdong Hospital of Traditiona l Chinese Medicine,Guangzhou 510120,Guangdong,China

ObjectiveTo exp lore the effect of transcutaneous acupoint electrical stimulation(TAES)for treatment of central poststroke pain(CPSP).MethodsFifty-nine patients with CPSP in Encephalopathy center of our hospital were recruited fromFeb, 2010 to Dec 2014.The patients were randomly divided into two groups:Contro lgroup treated with routine rehabilitation,and reatment group treated by TAES plus routine rehabilitation for 2 weeks.The results were evaluated by Visual analogue scale(VAS),Hamilton Dep ression Sca le(HAMD),Hamilton Anxiety Scale(HAMA)before and after the treatment of 2 weeks.ResultsThe scores of VAS and HAMA were significantly decreased in treatment group after treatment(P<0.05).The scores of VAS in treatment group was better than contro l group significantly(P<0.05).ConclusionTAES can re lieve CPSP and reduce anxiety in patients with CPSP.

stroke;centra l post-stroke pain;transcutaneous acupoint electrica lstimulation

R743 R255

:B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.006

1672-1349(2015)07-0881-03

2015-03-09)

(本文編輯王雅潔)

廣東省中醫(yī)院(廣州510120),E-mail:827367058@qq.com