林小英　韋艷琴　黎利娟

【關鍵詞】 血液透析；低血壓；護理

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：B

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭終末期患者治療方法之一，血液透析過程中出現(xiàn)的急性并發(fā)癥主要是心血管疾病，其中低血壓最常見，其發(fā)病率可達30%左右[1]，因此如何判斷及正確處理低血壓對血液透析病人尤為重要，現(xiàn)就護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月～2014年5月我院腎內科接受血液透析的患者91例，男64例，女27例，年齡18～82歲，平均48.1歲。透析時間最短1個月，最長1年；總行血液透析2694例次，發(fā)生低血壓271例次。其中超濾過量202例次，對于透析器膜過敏發(fā)生低血壓22例次，因其他原因發(fā)生低血壓47例次。

1.2 血液透析方案 本組患者均采用德國費森尤斯血透機進行血液透析，每周2～3次，每次血透時間4 h，血流量為200～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min?；颊呔x擇全身肝素化抗凝方法，透析膜為血仿膜，透析器面積是1.5～1.8 m2。

2 護理對策

2.1 加強健康教育 進行有效溝通，減輕患者心理負擔，放松精神，使患者了解疾病和血液透析的相關知識，消除緊張情緒，密切配合。維持性血液透析患者存在不同程度貧血、低蛋白血癥、血管硬化、服用降壓藥、精神緊張等，都可引起血壓下降。限制水鈉的大量攝入，控制透析間期體重的增長不超過體重的5%，積極治療心血管并發(fā)癥，改善心臟功能，提高生活質量使患者找回自身價值。

2.2 認真評估干體重，精確計算脫水量 根據(jù)患者情況及時調整干體重。每次透析前測量體重，了解其飲水量、尿量、進食量及衣褲增減情況，觀察有無浮腫、心慌、氣急、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等，由醫(yī)護人員監(jiān)測體重，精確計算脫水量，防止脫水過量。

2.3 合理用藥 易發(fā)生低血壓的患者透析前停服一頓降壓藥，并提醒患者服藥前應仔細閱讀藥品的說明書，注意劑型和劑量的變化，以防誤服造成不良后果。

2.4 制定合理進食時間 進餐可使迷走神經興奮，分泌大量消化液，且胃腸道血管擴張，血液再分布于消化系統(tǒng)，導致有效循環(huán)血量減少，產生低血壓。因此在血透時不提倡進食，如要進食應遵醫(yī)囑靜脈推注 50%葡萄糖60 ml后再進食，密切觀察血壓的變化。

2.5 可調鈉透析和低溫透析 在透析間隔時間長短不一的一些維持性血液透析患者中，往往由于肌酐、尿素氮等溶質清除過多，使血漿滲透壓迅速下降，阻止水分從血管外向血管內移動，引起有效循環(huán)血量減少，造成滲透壓降低型低血壓，針對這一原因，可采用可調鈉透析方法，通過及時提高透析液的鈉濃度，有效增加血漿的晶體滲透壓，促進水分由組織間隙向血管內轉移或由組織內液向組織外液轉移，從而提高血容量的再充盈，改善血流動力學和維持血壓的穩(wěn)定。低溫透析（35℃～35.5℃）可使血管收縮，外周血管阻力增加，腎上腺水平提高，心肌收縮力增強，血壓穩(wěn)定。低溫透析還可引起冷反應，增加兒茶酚胺的分泌，血管外周阻力增加，從而升高血壓[2]。選用生物相容性好的透析器膜，可減少過敏反應，有效地預防透析中低血壓的發(fā)生。對于透析器膜發(fā)生過敏引發(fā)低血壓的12例次的患者，經過靜脈推注地塞米松注射液10 mg或更換生物相容性好、預沖量小的透析器，癥狀均好轉。

2.6 加強營養(yǎng)糾正貧血 口服鐵劑，指導患者多進食雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，盡快糾正貧血，應用促紅細胞生成素或定期輸血，要求血紅蛋白不低于68 g/L，并注意增加維生素的攝入。

2.7 嚴密觀察病情變化 透析過程中要積極巡視，嚴密觀察患者的生命體征變化，每30～60 min測血壓脈搏一次，主動詢問患者有無不適癥狀，觀察內瘺穿刺處有無滲血，透析器有無破膜，管路有無破裂，各接口是否松動，若發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。

2.8 應急處理 出現(xiàn)低血壓時立即報告醫(yī)生處置，放平床頭，抬高下肢，選擇低溫高鈉透析，停止超濾，減慢血流量至100 ml/min，遵醫(yī)囑靜脈推注50%葡萄糖100 ml或快速輸入0.9%生理鹽水200～300 ml，必要時停止血透，用升壓藥提升血壓。同時給予吸氧，以改善心功能[3]。對于血管反應性低下的患者，宜采用低溫透析方法，密切監(jiān)測血壓變化。

3 護理體會

血液透析中的低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30 mmHg以上或收縮壓降至90 mmHg以下，發(fā)生的主要原因是超濾過多或速度過快引起的血容量下降。防治血液透析中的低血壓，必須密切觀察患者神志、血壓、脈搏的變化，必要時15～30 min測量一次血壓，盡早發(fā)現(xiàn)血壓下降，如出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、打哈欠、面色蒼白、煩躁不安、惡心、嘔吐、心跳加快或便意等先兆癥狀，應及時處理，部分患者甚至突然出現(xiàn)意識喪失，應高度警惕。透析過程中，維持性低血壓發(fā)生的原因較為復雜，目前一般認為主要有下列因素[4]：①患者自身因素。如年老、體弱、貧血，在透析中大量飲水，或大量進食造成暫時性缺血，以及長期服用降壓藥和鎮(zhèn)靜藥，或透析過程中心理緊張等。②透析因素。如血容量控制、透析膜生物相容性、透析液鈉濃度和透析溫度等。透析中并發(fā)低血壓的原因較復雜，包括超濾過多、貧血、失血、對透析器過敏等，根據(jù)患者的情況，制定相應的護理對策，能預防或減少低血壓的發(fā)。加強預防性護理是減少低血壓發(fā)生的關鍵，采取針對性護理措施是減少血液透析中低壓血發(fā)生的重要保證。對于透析間期體重增長太多，水腫明顯者，可采用單超和透析交替進行，并加強健康教育，平時要清淡飲食，控制鈉的攝入量，控制透析時脫水的速度和總量，防止脫水過量是預防透析相關性低血壓的關鍵。本組病例除1例患者突發(fā)意識喪失10 min后清醒，其余患者經過及時處理，血壓迅速恢復正常。低血壓可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，內瘺阻塞，影響內瘺的使用壽命，還可誘發(fā)心律失常、心絞痛、腎血流量減少及殘余腎功能進一步下降[5]。因此實施有效的防治具有相當重要的意義，研究分析引發(fā)血液透析中低血壓病癥的危險因素并據(jù)此提出有效預防措施，是治療該病癥的關鍵。

參 考 文 獻

[1] 盛 偉.老年血透患者并發(fā)低血壓后護理干預療效觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（26）：125-126.

[2] 張小玲，洪猛猛.血液透析中低血壓的預防及護理[J].護士進修雜志，2010，25（13）：1239-1240.

[3] 呂 程，劉 萍.維持性血液透析患者發(fā)生低血壓的原因與護理措施[J].中國初級衛(wèi)生保健，2010，24（12）：95-96.

[4] 尹春紅，陳 英.血液透析相關性低血壓的分析及護理措施[J].醫(yī)學理論與實踐，2010，23（4）：465-466.

[5] 丁 瑾.參麥注射液治療血液透析相關性低血壓療效觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（5）：432-433.

（收稿日期：2014-11-18 修回日期：2015-04-20）

（編輯：梁明佩）endprint