譚耀坤

【關(guān)鍵詞】 肺栓塞；慢性阻塞性肺疾?。活A(yù)防；護(hù)理

中圖分類號：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴(yán)重危害人民健康的呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)??；而COPD患者是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的高發(fā)人群[1]。COPD急性加重患者合并PE者占33%[2]，因臨床表現(xiàn)與原發(fā)病重疊，發(fā)生后病情嚴(yán)重，臨床往往診斷不及時，而導(dǎo)致愈后不良。COPD合并PE病人的死亡率是未合并PE病人死亡率的2倍[3]。小范圍的PE可無明顯癥狀，而巨大的PE可導(dǎo)致猝死或嚴(yán)重休克。因此，對COPD患者有效的 PE 預(yù)防及護(hù)理至關(guān)重要?，F(xiàn)將其形成因素、預(yù)防護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)肺栓塞的危險因素

所有容易導(dǎo)致血栓形成的病理狀態(tài)，都有可能使COPD患者引發(fā)肺栓塞。因此血栓形成的三大因素：血流停滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)也是COPD患者引發(fā)肺栓塞的重要致病原因。

1.1 靜脈血液瘀滯 下肢靜脈的向心回流依賴正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的唧筒作用和胸腔內(nèi)負(fù)壓吸引作用。正常的靜脈血流對活化的凝血因子起稀釋作用和清除作用，當(dāng)下肢血流緩慢或者瘀滯時，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，容易導(dǎo)致局部血栓形成[4]。COPD患者多數(shù)為老年人，大部分活動受限，長期處于臥床狀態(tài)；有時還伴有心功能下降，造成了血流緩慢或瘀滯，使局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導(dǎo)致局部血栓形成。

1.2 血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)又稱血栓前狀態(tài)，是動靜脈血栓形成的主要病理基礎(chǔ)和潛在危險因素，因此又被稱為是血栓形成或血栓栓塞性疾病的一種亞臨床狀態(tài)[5]，其實(shí)質(zhì)是由多種原因引起的止血、凝血、抗凝和纖溶功能平衡失調(diào)，從而使血液處于極易凝結(jié)的一種病理狀態(tài)。COPD 急性發(fā)作多由感染引起，導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥和二氧化碳潴留，血液呈高凝狀態(tài)[6]。多數(shù)患者有長期吸煙史，煙草中物質(zhì)可抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放前列環(huán)素（PGI2），前列環(huán)素不僅可抑制血小板聚集，還可以抑制合成血栓素A2（TXA2）[5]，使黏附在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的血小板數(shù)量明顯增多，血液黏滯度增加。

1.3 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 COPD肺血管因低氧、炎癥、損傷等因素，結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了一系列的變化，表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)膜的損傷[1]。在COPD急性發(fā)作死亡患者尸解材料中發(fā)現(xiàn)，89.9%的病例在小的肺動脈和肺小動脈內(nèi)可見多發(fā)原位血栓形成[6]；加上患者反復(fù)住院治療，靜脈穿刺、使用激素和抗生素等對血管有刺激的藥物，而成為發(fā)生PE的高危人群。

因此，長期臥床患者、腿長期取下垂姿勢的人群、肥胖、妊娠、感染性心內(nèi)膜炎等都是慢性阻塞性肺疾病患者誘發(fā)PE的危險因素

2 PE的預(yù)防及護(hù)理

2.1 健康宣教 病人對肺栓塞的知曉率和重視程度極低[7]，健康宣教的內(nèi)容主要有：向COPD患者充分講解PE形成的危險因素、主要原因、癥狀和體征及其造成的危害，加強(qiáng)患者的認(rèn)知，一旦感覺到頭暈、憋氣、胸悶、胸痛、呼吸困難等應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員或及時就診，以便及早診治[8]，鼓勵患者養(yǎng)成良好的生活方式，勸其戒煙等。目前對健康宣教的方式研究，以分級干預(yù)為研究熱點(diǎn)。李秀芹等[7]應(yīng)用肺栓塞危險指數(shù)評分表對病人進(jìn)行測評，根據(jù)測評結(jié)果分析危險等級實(shí)施三級預(yù)防干預(yù)措施，與常規(guī)健康教育對比，能顯著提高患者肺栓塞知曉率、重視程度、出院后健康生活方式的建立等，認(rèn)為應(yīng)用肺栓塞危險指數(shù)評分表聯(lián)合健康教育干預(yù)措施在肺栓塞的預(yù)防中起到積極的作用。總之，無論是對急性期還是穩(wěn)定期COPD患者[9]，健康宣教對肺栓塞的預(yù)防作用已經(jīng)得到公認(rèn)，探索更量化、細(xì)化的健康教育方法，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

2.2 識別高危人群 早期進(jìn)行去除靜脈血栓形成條件等預(yù)防干預(yù)措施，可降低患者出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險[9]。當(dāng)COPD患者存在以下危險因素：急性加重期、高齡（≥75歲）、肥胖、下肢靜脈曲張、既往有靜脈血栓史、惡性腫瘤史、近期手術(shù)史、長期臥床≥7 d 時更易并發(fā)PE[10～11]。最先接觸患者的護(hù)理人員，發(fā)現(xiàn)以上因素存在時，預(yù)先采取合理的護(hù)理措施如：臥床時抬高下肢，盡早下床活動，多做呼吸和咳嗽動作等可以減少PE的發(fā)生。

2.3 運(yùn)動指導(dǎo) 根據(jù)病情指導(dǎo)和協(xié)助患者每天進(jìn)行主動或被動運(yùn)動。下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）居PE患者高危因素的首位[12]。臥床患者除了定時翻身外，還要伸屈下肢，作跖屈和背屈運(yùn)動；按摩下肢比目魚肌和腓腸肌[13]。因?yàn)楹芏嗟耐炔考∪?，特別是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，其靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流。而DVT后1～2周內(nèi)，則應(yīng)特別注意，因?yàn)檫@個時期最不穩(wěn)定，最容易導(dǎo)致栓子脫落，應(yīng)禁止運(yùn)動和按摩下肢；嚴(yán)格臥床1～2周，防止一切使靜脈壓增高的因素發(fā)生，避免栓子脫落發(fā)生PE[14]。目前國際上用于預(yù)防DVT的機(jī)械性措施主要有：國際梯度彈力襪（GCS）、間歇充氣壓力裝置、下腔靜脈濾網(wǎng)、足部血管脈沖刺激技術(shù)。上述方法可單獨(dú)應(yīng)用于預(yù)防DVT，也可與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用，但普遍認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用的效果優(yōu)于藥物的單獨(dú)治療。

2.4 飲食指導(dǎo) 護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)COPD患者改變原有不良的飲食生活習(xí)慣，改為進(jìn)食低鹽、低脂、高纖維、易消化等清淡食物，以保持大便通暢。乙狀結(jié)腸宿便已被證明與血栓形成有關(guān)[15]，必要時給予通便藥物，防止因患者發(fā)生便秘而導(dǎo)致腹壓增加，進(jìn)而影響下肢靜脈的正?；亓鳌９膭罨颊叨囡嬎?，每天飲水量保持在 2000 ～2500 ml 以上，以降低血液黏稠度，增加血流速度。但合并肺心病者，每日飲水不要超過1500 ml[16]，以免加重心衰。

2.5 用藥護(hù)理 應(yīng)用肝素及阿司匹林等溶栓藥物治療時，要注意盡可能減少侵入性的注射類操作。合并DVT者，應(yīng)選擇患肢注射溶栓藥物，因?yàn)樗幬镏苯舆M(jìn)入病變部位后局部濃度最高、作用最快[17]。當(dāng)通過腹部皮下注射低分子肝素時，應(yīng)于腹部肚臍左、右交替注射，遵循第一針左側(cè)腹部注射、第二針右側(cè)腹部注射的原則，可有效避免部分患者記錯注射次數(shù)等情況的發(fā)生[18]。注射后按壓注射部位3～5 min，以預(yù)防出血，用藥期間指導(dǎo)患者不挖鼻、剔牙，進(jìn)食細(xì)軟飲食，忌辛辣、堅(jiān)硬、多渣食物，同時監(jiān)測患者的血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規(guī)、大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)。并觀察皮膚黏膜、消化道和顱內(nèi)有無出血的征兆。endprint

2.6 密切觀察病情變化，做好相關(guān)監(jiān)測 COPD患者一入院，立即常規(guī)檢查雙下肢，觀察患者皮膚的顏色、溫度、足背動脈搏動情況，有無腫脹、壓痛、麻木、淺靜脈怒張等現(xiàn)象，測量雙小腿圍、大腿圍并記錄，班班交接[18]。從細(xì)微的變化中判斷病情的進(jìn)展，COPD急性加重多由感染誘發(fā)，當(dāng)患者以呼吸困難為主，咳痰較少，也無膿痰、發(fā)熱等表現(xiàn)；不明原因暈厥；主訴下肢脹痛，雙下肢不等≥1 cm時；心電圖示SIQⅢTⅢ或者PaCO2下降≥5 mmHg，氧療、抗炎平喘處理不能緩解時，應(yīng)考慮發(fā)生血栓栓塞的可能性[8、10、20、21]。報告醫(yī)生給予進(jìn)一步診治，以防貽誤治療良機(jī)。COPD急性加重發(fā)作和PE均可以導(dǎo)致呼吸衰竭，但兩者的機(jī)制不同，前者主要是通氣和換氣功能障礙，表現(xiàn)為低血氧癥和高碳酸血癥，氧療可以糾正大部分的低血氧癥。后者主要是通氣/血流比例失調(diào)，表現(xiàn)為低血氧癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈氧分壓差增大，COPD急性加重合并PE常伴較明顯的低血氧癥，氧療難以糾正。

2.7 COPD穩(wěn)定期的護(hù)理 COPD 特別是 COPD急性加重期存在諸多深靜脈血栓形成的危險因素，做好穩(wěn)定期的護(hù)理干預(yù)，能降低肺部感染以及繼發(fā)呼吸功能衰竭的發(fā)病率。從而降低PE的發(fā)生率。（1）肺康復(fù)：肺康復(fù)是COPD 穩(wěn)定期的非藥物治療的重要組成部分，可以提高患者運(yùn)動耐力，減少氣促，減少住院次數(shù)和天數(shù)，提高生活質(zhì)量[22]。目前肺康復(fù)措施主要包括：健康教育、運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、心理和行為干預(yù)、氧療及無創(chuàng)通氣、傳統(tǒng)方法鍛煉等[23]。（2）合理的供給營養(yǎng)：營養(yǎng)不良與疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)作次數(shù)、預(yù)后有關(guān)[24]。也有研究顯示，肥胖的 COPD 患者出現(xiàn)深靜脈血栓的概率是非肥胖患者的2 倍[25]。要控制COPD患者的病情，營養(yǎng)干預(yù)是不可忽視的因素。應(yīng)根據(jù)個體狀況實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，對低體重者，補(bǔ)充營養(yǎng)素，增加進(jìn)餐次數(shù)。而肥胖者減少脂類、糖類食品的攝入以控制體重與保證能量消耗的正平衡，從而提高其生活質(zhì)量，降低PE發(fā)生的可能性。

2.8 保護(hù)靜脈 給COPD患者進(jìn)行注射、輸液等治療時，應(yīng)特別注意提高穿刺的一次成功率，對血管有刺激的藥物，公認(rèn)的觀點(diǎn)是通過中心靜脈輸入，并且輸注前后用生理鹽水沖管，以便盡量減少藥物對血管內(nèi)膜的損傷。因?yàn)橄轮o脈血栓形成發(fā)生率是上肢的3倍[26]，對有高危因素的COPD 患者應(yīng)避免選擇下肢靜脈穿刺，以減少下肢靜脈的損傷。

2.9 使用物理預(yù)防方法，促進(jìn)靜脈回流 為了降低COPD急性加重期住院患者并發(fā)PE的可能性，應(yīng)加強(qiáng)對深靜脈血栓高危人群的監(jiān)測，及時預(yù)防下肢靜脈血栓形成，如使用間歇充氣加壓裝置、抗栓彈力襪、足底靜脈泵等[11]。間歇?dú)怏w壓迫裝置能自下而上地加快下肢靜脈回流速度，但有心力衰竭者禁用。抬高下肢加速靜脈回流，加強(qiáng)腿部活動并經(jīng)常更換體位等措施，是最常用的物理預(yù)防方法。

3 小結(jié)與展望

盡管COPD 患者是PE的高危人群，但臨床護(hù)理仍對其預(yù)防重視不足，宣傳力度還比較弱。COPD合并PE的預(yù)防措施的研究制定還需要進(jìn)行大量工作。護(hù)理人員在PE預(yù)防工作中擔(dān)負(fù)著重要任務(wù)，應(yīng)掌握COPD 患者PE的發(fā)病機(jī)理及高危因素，COPD患者一旦出現(xiàn)頭暈、憋氣、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)考慮PE的可能，協(xié)助醫(yī)師及時診斷及搶救。健康教育在COPD合并PE的預(yù)防工作中占據(jù)重要地位，通過對患者實(shí)施健康教育，使其認(rèn)識到預(yù)防PE的重要性，并掌握院外預(yù)防方法，能有效幫助COPD患者預(yù)防和治療PE，從而降低PE的發(fā)病率。

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（收稿日期：2015-02-28 修回日期：2015-03-30）

（編輯：梁明佩）endprint