譚榮任 劉紅宇

綜合病例報告

恙蟲病誤診為肺炎一例

譚榮任 劉紅宇

恙蟲病是一種臨床常見且誤診率高的自然疫源性傳染病，該文報道了1例以咳嗽和發(fā)熱為主訴就診的患者，在門診按“支氣管炎”常規(guī)抗感染治療無效后，復(fù)查X線胸片提示右下肺感染，擬診“社區(qū)獲得性肺炎”收入呼吸科住院，經(jīng)加強抗感染治療，發(fā)熱仍反復(fù)，查外-斐試驗、肥達(dá)試驗均陽性，追問患者有草地坐臥史，仔細(xì)體格檢查發(fā)現(xiàn)患者左大腿內(nèi)側(cè)近腹股溝處有一處焦痂，最終患者確診為恙蟲病。該例診治經(jīng)過提示，臨床一線醫(yī)務(wù)工作者在夏秋季節(jié)應(yīng)提高對恙蟲病的警惕，對經(jīng)常規(guī)抗感染治療仍無效的反復(fù)發(fā)熱患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史追溯和認(rèn)真的體格檢查，避免誤診。

恙蟲??；肺炎；誤診；分析

恙蟲病是臨床中較為常見的一種自然疫源性傳染病，但若沒有足夠的認(rèn)識也往往導(dǎo)致誤診甚至誤治。筆者在臨床中遇到1例誤診為“社區(qū)獲得性肺炎(肺炎)”的恙蟲病患者。為提高臨床對該病的認(rèn)識水平，現(xiàn)將其診治經(jīng)過總結(jié)報道如下，并分析誤診原因。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，42歲。因反復(fù)咳嗽、發(fā)熱10 d于2014年6月9日收 入廣州市中醫(yī)醫(yī)院?；颊哂?014年5月31日無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咯白痰，質(zhì)黏、量不多，伴發(fā)熱，體溫最高39.7℃，精神倦怠，頭痛，肢體乏力，遂于居住地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，予阿米卡星抗感染及止咳、祛痰、退熱等對癥處理，咳嗽、咳痰未見緩解，反復(fù)發(fā)熱，并出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹脹、便秘等消化系統(tǒng)癥狀。于6月6日來廣州市中醫(yī)醫(yī)院急診就診，急診血常規(guī)：白細(xì)胞 8.33×109/L，中性粒細(xì)胞0.82(6.83×109/L)，擬上呼吸道感染予左氧氟沙星抗感染，口服洛索洛芬鈉退熱，用藥后患者當(dāng)晚暫時退燒。6月7日再次發(fā)熱，至我院呼吸科門診就診，當(dāng)日查X線胸片提示心、肺、膈未見異常，兩肺紋理稍增粗，擬“支氣管炎”繼續(xù)予左氧氟沙星抗感染，以及祛痰、退熱治療。6月9日患者咳嗽，咳痰及反復(fù)發(fā)熱仍未有緩解，遂收治入院?；颊咴V無接觸活禽、畜及其分泌物史，無淋雨涉水，無進(jìn)食不潔食物，無外出郊游及接觸疫區(qū)等。入院時患者神志清晰，訴倦怠乏力，少氣懶言，咳嗽頻作，咳痰量多，痰白質(zhì)黏，發(fā)熱惡寒，體溫39℃，惡心欲嘔，腹脹，無明顯腹痛、頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，食欲及睡眠欠佳，小便量可，大便1周未解。

體格檢查：體溫 39℃，脈搏 98次/分，血壓105/66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸 21次/分。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神情倦怠，自動體位，表情淡漠，皮膚未見黃染、皮疹及出血點，球結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。咽部充血(+)，扁桃體無腫大。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干、濕啰音。全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未捫及，腸鳴音正常。

二、實驗室及輔助檢查

6月9日血常規(guī)示：血紅蛋白131 g/L,白細(xì)胞 9.75×109/L，紅細(xì)胞4.37×1012/L，淋巴細(xì)胞4.17×109/L，中性粒細(xì)胞0.52，無嗜酸性粒細(xì)胞。 CRP 118.50 mg/L。血鉀 3.0 mmol/L，ALT 75 U/L，AST 35 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶64 U/L，堿性磷酸酶64 U/L，總蛋白60 g/L，白蛋白33 g/L。流感A+B抗原血清學(xué)監(jiān)測(-)。SaO20.98。6月11日血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌生長。6月10日肺炎支原體抗體(-)，結(jié)核抗體(-)。同日X線胸片示：右下肺見斑片狀模糊密影；余肺紋理增粗，邊緣模糊，未見實變(見圖1)?？紤]右下肺感染，建議抗炎治療后復(fù)查。

圖1 一例恙蟲病患者的胸部正、側(cè)位X線片

三、診治過程

入院診斷為“肺炎”，入院后予左氧氟沙星注射液(0.6 g/d)靜脈滴注控制感染、復(fù)方氫溴酸右美沙芬糖漿口服止咳、洛索洛芬鈉退熱等對癥治療。經(jīng)上述治療，患者仍每日反復(fù)發(fā)熱，6月9～11日發(fā)熱峰值39～40 ℃，峰值出現(xiàn)于中午或下午，需要臨時對癥處理退熱。6月12～13日發(fā)熱峰值降低，37.5～38℃。6月13日考慮患者反復(fù)發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，加用頭孢地嗪鈉加強抗感染。并擬抽血行風(fēng)濕類風(fēng)濕、自身抗體2項、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(核周型及胞漿型)等自身免疫抗體檢測及外-斐試驗、肥達(dá)試驗等感染免疫檢測，當(dāng)時患者拒絕。6月14日患者仍發(fā)熱，體溫38℃，反復(fù)勸解工作后，患者同意采血。

補充輔助檢查：6月15日肥達(dá)試驗傷寒菌H抗體 1∶640(參考正常范圍0～1∶160)，外-斐試驗變形菌OXK1∶160(參考正常范圍0～1∶160)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(核周型及胞漿型)(-)，鐵蛋白 333.06，抗O、RF(-)，自身抗體2項(-)，抗核抗體胞漿型1∶100。

追問病史：患者入院前1周曾至廣州市HZ區(qū)XG公園游玩，并有在草地坐臥，自訴曾“被蟲咬”。在耐心解釋及勸導(dǎo)下，患者同意醫(yī)生對其進(jìn)行細(xì)致體檢檢查，發(fā)現(xiàn)左大腿內(nèi)側(cè)近腹股溝處可見一處焦痂，見圖2。

結(jié)合患者的生化檢查結(jié)果、高度可疑的接觸史以及特征性的焦痂表現(xiàn)，診斷為恙蟲病，并予多西環(huán)素200mg，每日1次口服，治療后次日患者熱退，自覺咳嗽、咯痰等癥狀明顯減輕，6月17日治愈出院，隨訪1周未見復(fù)發(fā)。

圖2 一例恙蟲病患者的焦痂外觀

討 論

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是以嚙齒類動物為主要傳染源、恙螨幼蟲為傳播媒介的一種自然疫源性傳染性疾病。該病典型表現(xiàn)不難診斷，且治療措施簡單，預(yù)后則視患者基礎(chǔ)疾病不同而有所差異，及時治療預(yù)后良好[1]。

本文患者從門診至入院治療的前5 d內(nèi)，先后誤診為“急性支氣管炎”、“肺炎”，采用相應(yīng)的抗感染及對癥治療等措施效果欠佳后，再次進(jìn)行全面、細(xì)致的體格檢查和相應(yīng)的生化檢驗才確診為恙蟲病，其主要原因有2點：一是受先入為主思想的誤導(dǎo)，患者就診時主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、伴有發(fā)熱，于是首先考慮為呼吸系統(tǒng)疾病，患者的初次X線胸片檢查未見明顯異常，門診擬診“支氣管炎”并予抗感染治療，效果欠佳，在收治入院后復(fù)查胸片提示右下肺感染，便診斷為“肺炎”，在沒有明確病原學(xué)依據(jù)支持下，按照經(jīng)驗使用左氧氟沙星抗感染治療無效，后面繼續(xù)增加了頭孢地嗪鈉聯(lián)合抗感染，過于倚重于影像學(xué)檢查且先入為主認(rèn)為患者屬于肺炎引起的咳嗽和高熱，而忽略了其他感染或非感染性因素引起的呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，恙蟲病引起的支氣管肺炎在國內(nèi)屬于常見并發(fā)癥[2]。因此，臨床工作者在針對性抗感染治療“肺炎”效果欠佳時，應(yīng)考慮排除恙蟲病等可能引起類似肺炎影像學(xué)改變的疾病，尤其在恙蟲病高發(fā)的夏秋季節(jié)。二是詢問病史和體格檢查不夠全面和認(rèn)真，該例患者并非故意隱瞞發(fā)病前曾在公園坐草地“被蟲咬”的病史，而是患者本人和接診醫(yī)師都對此認(rèn)識不足，忽略了在草地坐臥有被恙螨幼蟲叮咬導(dǎo)致恙蟲病的可能性。另外，本例患者在入院和門診的體格檢查都不夠全面，可能與專科的醫(yī)師比較注重?？企w格檢查而易忽略其他方面的詳細(xì)檢查有關(guān)，而且現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下，在臨床工作中遇到比較年輕的患者，特別是由異性醫(yī)師進(jìn)行隱私部位體格檢查時可能面臨尷尬而未進(jìn)行檢查或未認(rèn)真檢查從而忽略了疾病過程中的一些細(xì)節(jié)，恙蟲病的焦痂比較典型而容易辨認(rèn)，但本例患者焦痂位于大腿內(nèi)側(cè)靠近腹股溝處，所以從門診到住院的多位接診醫(yī)師均未注意到患者的該處典型病變從而在一定程度上延誤了診治。通常情況下，恙蟲病患者大部分可合并有輕度全身淋巴結(jié)腫大，焦痂附近的淋巴結(jié)腫大會更加明顯，但此例患者未捫及淋巴結(jié)腫大，可能與接診醫(yī)師未認(rèn)真進(jìn)行該項體檢有關(guān)，或者不排除部分患者未表現(xiàn)出淋巴結(jié)腫大的可能。此外，本例患者一開始就拒絕抽血檢驗和對詳細(xì)的體格檢查有抵觸情緒也是延誤診治的原因之一，后來再次進(jìn)行體格檢查并初次發(fā)現(xiàn)患者該處焦痂時，患者仍認(rèn)為該病變早已存在、沒有不適而不愿意進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和檢驗，以致在一定程度上耽誤了治療。

恙蟲病是臨床常見病，一般為散發(fā)，南方多見于夏秋季(5～10月)，以6～7 月為發(fā)病高峰，誤診率較高[3]。因此，臨床一線醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對恙蟲病提高警惕，尤其是對夏秋季節(jié)反復(fù)發(fā)熱的患者進(jìn)行詳細(xì)的病史追溯和認(rèn)真的體格檢查，以免漏診、誤診。

[1]陳灝珠，林果為. 實用內(nèi)科學(xué)：上冊. 13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:488-490.

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[3]孫慧琳，劉珍珍，李瓊，湯代雄. 查體問診須精細(xì) 小小焦痂明病因：一例恙蟲病延誤治療的教訓(xùn). 新醫(yī)學(xué)，2012，43(8)：597-598.

[4]Goswami D, Hing A, Das A, Lyngdoh M.Scrub typhus complicated by acute respiratory distress syndrome and acute liver failure: a case report from Northeast India.Int J Infect Dis,2013,17(8):e644-e645.

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Onecaseoftsutsugamushidiseasemisdiagnosedaspneumonia

TanRongren,LiuHongyu.

GaoyaoTtraditionalChineseMedicineHospital,Zhaoqing526100,China

,LiuHongyu,E-mail:lhyu711@foxmail.com

Tsutsugamushi disease is a common clinical infectious disease with natural foci and high misdiagnosis rate. Herein, this artical reported one case of tsutsugamushi disease with cough and fever as chief complaints. The patient was initially diagnosed with bronchitis and treated with anti-infectious therapy, but the symptoms were not alleviated. Repeated X-ray examination hinted right lung infection. The patient then was diagnosed with pneumonia and hospitalized in the department of respiration. The signs of fever recurred after intensified anti-infectious treatment. Widal and Weil-Felix tests yielded positive results. The patient had a history of lying on grassland. Further physical examination found a medial inguinal scarring in the left leg. The patient was eventually diagnosed with tsutsugamushi disease. This misdiagnosis case hints that clinicians should pay attention to tsutsugamushi disease during summer and autumn. To the patient who has recurrent fever and no response to antibiotics, more explicit inquiry and physical examination is necessary to avert the misdiagnosis of tsutsugamushi disease.

Tsutsugamushi disease; Pneumonia; Misdiagnosis; Analysis

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.08.018

526100 肇慶，高要市中醫(yī)院(譚榮任)； 510130廣州，廣州市中醫(yī)醫(yī)院(劉紅宇)

，劉紅宇，E-mail：lhyu711@foxmail.com

2015-02-26) (本文編輯：林燕薇)