王志強(qiáng) 蔡紅兵 張帆

綜合病例報(bào)告

會(huì)陰及右側(cè)腹股溝多發(fā)巨大尖銳濕疣伴外陰上皮內(nèi)瘤變一例

王志強(qiáng) 蔡紅兵 張帆

尖銳濕疣表現(xiàn)為以疣狀病變?yōu)橹鞯男詡鞑ゼ膊?，拖延治療則會(huì)發(fā)展為巨大尖銳濕疣。該文報(bào)道1例巨大尖銳濕疣女性患者，因會(huì)陰區(qū)巨大贅生物嚴(yán)重影響排尿排便半年就診，給予贅生物病理活檢，明確為巨大尖銳濕疣伴外陰上皮內(nèi)瘤變，反復(fù)清理后，施行疣瘤廣泛切除及外陰肛門重建術(shù)，術(shù)后患者愈合良好。該類疾病有復(fù)發(fā)和疣狀癌轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，一旦明確診斷，積極治療是非常重要的，同時(shí)患者的心理障礙問題亦需引起醫(yī)務(wù)工作者的注意。

尖銳濕疣；巨大尖銳濕疣；治療

尖銳濕疣又稱生殖器疣、性病疣，系由人乳頭瘤病毒(HPV)感染皮膚及黏膜上皮細(xì)胞所致，并誘發(fā)細(xì)胞增生，產(chǎn)生外生殖器、會(huì)陰、宮頸及肛門等部位鱗狀上皮瘤樣增生性病變[1]。疣瘤可生長(zhǎng)為巨大尖銳濕疣，臨床表現(xiàn)為疣體過度增生，類似鱗狀細(xì)胞癌，組織病理提示為良性病變，少數(shù)可轉(zhuǎn)化為疣狀癌，故又有癌樣尖銳濕疣之稱[2]。該病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能，并鑒于其易復(fù)發(fā)等生物學(xué)特征，系統(tǒng)化治療是根治的有效途徑。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，41歲，已婚。因外陰腫塊1年余，肛門及右側(cè)腹股溝區(qū)腫塊半年于2014年10月31日入院?；颊?年前外陰無誘因出現(xiàn)多個(gè)散在的菜花樣小突起，伴灼痛、瘙癢，未治療。后贅生物逐漸增大并融合成片，半年前肛周及右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)菜花樣小突起，一直未予處理。現(xiàn)患者因外陰及肛周巨大贅生物嚴(yán)重阻礙排尿排便，遂來我院就診?；颊呒韧刑悄虿?、乙型病毒性肝炎病史，腦梗死病史2年余，膽囊炎開腹膽囊切除術(shù)病史，否認(rèn)婚外性生活史，藥物治療史不詳。

入院體格檢查：患者生命體征平穩(wěn)，體質(zhì)量110 kg，身高164 cm，精神萎靡，被動(dòng)體位，呈向心性肥胖體型，滿月臉，右側(cè)嘴角下斜，四肢肌肉萎縮，右側(cè)上下肢活動(dòng)障礙，肌張力3級(jí)。右側(cè)腹股溝區(qū)有雞冠狀贅生物4個(gè)，大小均約為5 cm×4 cm×4 cm，基底部沿腹股溝走形間斷分布，腫塊色晦暗，質(zhì)軟，表面呈顆粒乳頭狀，破潰處有膿性滲出物覆蓋，伴惡臭，周圍皮膚紅腫潮濕。骶尾部散在4處贅生物生長(zhǎng)，形如花生大小，性質(zhì)與腹股溝處相似。婦科檢查：會(huì)陰部及陰埠皮膚紅腫潮濕。外陰：大陰唇、小陰唇、陰蒂處覆蓋有基底部融合的菜花樣贅生物，橢圓球形分葉，共9葉，最大腫塊約為12 cm×10 cm×8 cm大小，表面呈顆粒乳頭狀，上有破潰，裂隙及表面膿性分泌物覆蓋，惡臭，陰道口及尿道口完全不能外露,小陰唇及陰蒂明顯充血紅腫，陰道通暢，宮頸光滑。直腸檢查：肛門區(qū)有一蒂根植于肛管黏膜與肛周皮膚，狀如椎體的贅生物，肛門不能完全暴露，直腸光滑，指套未見血跡(圖1 A)。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞 3.65×1012/L、白細(xì)胞 9.35×109/L、血小板 191×109/L、血紅蛋白107.0 g/L；空腹血葡萄糖濃度 8.89 mmol/L ( 本院正常參考值3.9 ～ 6.2 mmol/L)；腫瘤標(biāo)志物測(cè)定：癌胚抗原 0.86 ng/ml(≤5.0 ng/ml)、甲胎蛋白 2.87 ng/ml(0.89～8.78 ng/ml)、鐵蛋白20.35 ng/ml(4.63 ～ 204 ng/ml)、糖類抗原CA125 56.3 U/ml(≤35 U/ml)、糖類抗原CA19-9 65.89 U/ml(≤37 U/ml)，鱗狀細(xì)胞癌抗原 9.6 ng/ml(<1.5 ng /ml)。HBsAg：陽性。門診病理診斷：尖銳濕疣。頭顱CT提示多發(fā)腔隙性腦梗塞，左側(cè)軟化灶形成。

三、治療

外陰廣泛活力碘沖洗，術(shù)前抗感染，待感染控制后在全身麻醉下，行外陰腫塊局部廣泛切除、外陰重建術(shù)、右側(cè)腹股溝腫塊切除術(shù)、肛周直腸黏膜腫塊切除術(shù)、肛門重建術(shù)。術(shù)中見肛門處疣瘤蒂根植于肛門皮膚及肛管黏膜，小心分離瘤蒂，以免損傷肛門外括約肌，瘤蒂切除后暴露創(chuàng)面，下拉肛管黏膜用可吸收3-0手術(shù)縫線與肛周皮膚創(chuàng)緣進(jìn)行縫合。術(shù)中切除組織送病理檢查。術(shù)后行鎮(zhèn)痛、止血、抗炎等常規(guī)處理，并禁食1周，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，切口物理治療，肛門手術(shù)常規(guī)換藥。術(shù)后病理檢查提示：(外陰)尖銳濕疣伴局部外陰上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)改變(圖1 B、C)。術(shù)后外陰傷口感染，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)，給予抗生素治療。術(shù)后第8日，外陰傷口間斷拆線，局部有少量分泌物，給予紅外線理療儀進(jìn)行對(duì)癥治療，患者術(shù)后2周傷口拆線出院。

圖1 一例巨大尖銳濕疣患者術(shù)前外觀及術(shù)后病理檢查結(jié)果

討 論

尖銳濕疣是由HPV感染所致的以肛門、生殖器部位增生性損害為主要表現(xiàn)的性傳播疾病。約90%的病例是由于感染了低危HPV 6型或(和)11型或(和)16型，多重感染亦較為常見[3]。經(jīng)歷3周至8個(gè)月，平均3個(gè)月的潛伏期后發(fā)病，其中促進(jìn)因素有吸煙、性濫交、局部慢性炎癥、免疫缺陷等。大多發(fā)生于20～39歲的中青年人[4]。此病較為多發(fā)，但巨大尖銳濕疣則較為鮮見，男女發(fā)病比例為3∶1，常見的發(fā)病年齡為50歲左右，并且局部浸潤(rùn)的贅生物能發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌惡性轉(zhuǎn)化，惡變往往起源于濕疣的破損處[5]。

尖銳濕疣具有較典型的臨床表現(xiàn)，診斷相對(duì)較易。該病初期表現(xiàn)為局部小丘疹，而后逐漸增大和(或)增多，并向周圍擴(kuò)散、蔓延，發(fā)展為多處乳頭狀、雞冠狀、菜花狀或團(tuán)塊狀的巨大尖銳濕疣, 但特征性病理組織檢查可作為明確診斷尖銳濕疣的重要依據(jù)，并可與其他皮膚病鑒別診斷[4]。因?yàn)榫薮蠹怃J濕疣較少見，所以迄今國(guó)際上尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，對(duì)病變范圍內(nèi)疣瘤“斬草除根”式的深度廣泛切除被認(rèn)為是治療巨大尖銳濕疣的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。對(duì)于該病例，鑒于其腫物已嚴(yán)重影響到了日常生活，手術(shù)切除為首次治療較適宜的方法。肛周疣瘤的切除縫合方法與國(guó)外學(xué)者報(bào)道的較為一致，治療結(jié)果顯示患者未發(fā)生肛門狹窄和肛周感染[7]。國(guó)內(nèi)外有關(guān)尖銳濕疣治療的研究多是采用聯(lián)合治療的方法。陳祥恩等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，光動(dòng)力聯(lián)合二氧化碳激光治療尿道口、肛門尖銳濕疣具有顯著的效果,且復(fù)發(fā)率低,不良反應(yīng)輕微,較單一治療更加安全有效，對(duì)于復(fù)發(fā)病例同樣適用。另有研究表明，長(zhǎng)效抗菌材料潔悠神能有效降低尖銳濕疣激光術(shù)后復(fù)發(fā)率[9]。液氮冷凍、微波治療等亦為中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組所推薦[4]。由于巨大尖銳濕疣往往有較廣泛的瘤蒂，深度廣泛切除會(huì)造成很大的結(jié)構(gòu)殘缺，那么微創(chuàng)治療及切除后結(jié)構(gòu)重建應(yīng)為治療巨大尖銳濕疣的一大原則。具體最優(yōu)的治療方案還需要全面長(zhǎng)期的隨訪以及多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行探索。

該患者從住院開始，礙于身體散發(fā)的惡臭氣味和疾病感染途徑的特殊性，長(zhǎng)時(shí)間整個(gè)人蜷縮在被子里面，羞于與外人交流。已有研究證實(shí)，女性尖銳濕疣患者的焦慮、抑郁癥狀較為嚴(yán)重,發(fā)生率高，而巨大尖銳濕疣患者往往精神抑郁癥狀更為明顯，羞于自己的病情，遲遲不去就醫(yī)，這樣就增大了治療的難度，并可能使病情反復(fù)，加重了患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以加強(qiáng)衛(wèi)生教育及對(duì)社會(huì)人群普及有關(guān)尖銳濕疣的知識(shí)，也是一件有著重要意義的事情[10]。

該患者拒絕行HPV檢測(cè)。而巨大尖銳濕疣具有侵襲性，表現(xiàn)類似腫瘤的生物學(xué)特征。同時(shí)因HPV的致癌性與其型別有著較為密切的關(guān)系，因此HPV分型檢測(cè)對(duì)巨大尖銳濕疣患者判斷治療效果及術(shù)后隨訪具有重要的價(jià)值[11]。并且針對(duì)HPV感染的預(yù)防性疫苗及治療藥物或?yàn)橄怃J濕疣提供了可能。

綜上所述，根據(jù)巨大尖銳濕疣典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，不難做出明確的診斷，但是由于其類似腫瘤的侵襲性和高復(fù)發(fā)性，給根治帶來了難題，推薦采用以手術(shù)切除為主的聯(lián)合治療方式。另外，巨大尖銳濕疣患者的心理障礙是不容忽視的問題，應(yīng)該引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。鑒于巨大尖銳濕疣病因較為明確，對(duì)巨大尖銳濕疣患者進(jìn)行HPV分型檢測(cè)是判斷患者致癌風(fēng)險(xiǎn)和治療后隨訪的有效方式。

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(本文編輯：楊江瑜)

Multiplegiantcondylomaoftheperineumandrightgroinaccompaniedbyvulvarintraepithelialneoplasia:acasereport

WangZhiqiang,CaiHongbing,ZhangFan.

DepartmentofGynecologicalOncology,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

,ZhangFan,E-mail:zhangfan4822@163.com

Condyloma acuminatum is a sexually transmitted disease manifested as verrucose lesions. If delayed, it may evolve into giant condyloma acuminatum. We reported one female case of giant condyloma acuminatum. She was admitted to our hospital due to giant neoplasm in the perineal region, which seriously affected dysuria and defecation for half a year. She was diagnosed with giant condyloma acuminatum complicated with vulvar intraepithelial neoplasia confirmed by pathological biopsy. Then, she underwent repeated debridement, radical resection of the condyloma acuminatum and tumor and vulvovaginal anus reconstruction. Favorable postoperative healing was obtained. These diseases had a risk of recurrence and verrucous carcinoma transformation. Upon definite diagnosis, effective therapy should be actively delivered. In addition, physicians should pay attention to the psychological problems of the patients.

Condyloma acuminatum; Giant condyloma acuminatum; Treatment

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.08.019

430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦瘤科

，張帆，E-mail：zhangfan4822@163.com

2015-02-06)