吳海飛 檀衛(wèi)平 黃花榮 吳葆菁 韓明珊 歐榕瓊

臨床研究論著

糖皮質(zhì)激素在兒童重癥或難治性肺炎支原體肺炎治療中的價值

吳海飛 檀衛(wèi)平 黃花榮 吳葆菁 韓明珊 歐榕瓊

目的探討糖皮質(zhì)激素在兒童重癥和難治性肺炎支原體(MP)肺炎治療中的作用。方法將37例2個月～14歲(中位數(shù)36個月)的重癥或難治性MP肺炎患兒按照是否使用糖皮質(zhì)激素分為治療組22例、對照組15例。2組患兒入院后均常規(guī)予以口服或靜脈滴注阿奇霉素，均給予吸氧、霧化吸入、體位引流等綜合治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上予甲潑尼龍(每日2～3 mg/kg)靜脈滴注3～5 d，后改潑尼松(每日1～2 mg/kg)口服并逐漸減量，維持7～10 d。比較2組臨床癥狀改善情況、住院時間等的差異。結(jié)果所有患兒均對治療顯效，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。治療組住院時間[(8.45±3.14) d] 較對照組[(11.07±2.74) d] 短，總發(fā)熱時間[(4.52±2.77) d] 較對照組[(6.80±3.76)d] 短，咳嗽好轉(zhuǎn)時間[(3.48±1.37) d] 亦較對照組[(4.53±1.49)d]短(P均<0.05)。結(jié)論適量、短療程使用糖皮質(zhì)激素有助于縮短兒童重癥或難治性MP肺炎的治療時間。

肺炎支原體；重癥；糖皮質(zhì)激素；兒童

社區(qū)獲得性肺炎是導(dǎo)致兒童和青少年住院及死亡的重要原因。在2013年，全球大約有630萬名5歲以下兒童死亡，肺炎占其中的14.9%，僅次于早產(chǎn)并發(fā)癥(15.4%)[1]。近年來肺炎支原體(MP)感染越來越受到臨床學(xué)者們的重視，約10%～40%的兒童肺炎由MP引起，相當(dāng)一部分患兒需要住院治療。在MP的致病機(jī)制中，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)起了重要作用。目前，難治性MP肺炎(RMPP)和重癥MP肺炎(SMPP)在臨床中越來越常見。由于SMPP和RMPP伴隨著過度活化的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和過度的細(xì)胞因子表達(dá)，引發(fā)免疫損傷，因此可以使用糖皮質(zhì)激素抑制此類患者過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，但糖皮質(zhì)激素使用的劑量、途徑及療程，各家報道不一[2-4]。筆者對糖皮質(zhì)激素在兒童SMPP和RMPP治療中的價值也作了探討，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2012年3月至2015年1月在我院住院的37例診斷為SMPP或RMPP的兒童病例作為研究對象，均排除肺結(jié)核、肺不張、肺水腫、肺血管性疾病、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤、惡性血液/腫瘤疾病、風(fēng)濕免疫性疾病等。其中嬰兒期(1～11個月)5例(13.51%)，幼兒期(1～2.9歲)13例(35.14%)，學(xué)齡前兒童(3～5.9歲)7例(18.92%)，學(xué)齡兒童(6～14歲)12例(32.43%)。

SMPP和RMPP尚無規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前學(xué)者們對其診斷已有共識，在診斷MP肺炎的基礎(chǔ)上，按以下標(biāo)準(zhǔn)可以診斷為SMPP或RMPP，根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》，SMPP有以下表現(xiàn)之一：意識障礙、拒食或脫水征、嚴(yán)重呼吸窘迫、中心性紫紺、呼吸頻率明顯增快、呼吸困難(呻吟、鼻翼扇動、胸壁吸氣三凹征)、胸部影像學(xué)檢查提示多肺葉受累或≥2/3的肺部浸潤、胸腔中量或大量積液、肺外嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。而RMPP的診斷則參考以下建議：經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗感染正規(guī)治療7 d或以上，臨床表現(xiàn)依然加重，有持續(xù)發(fā)熱，胸部影像學(xué)檢查提示病變有進(jìn)展[5]。

依據(jù)是否接受糖皮質(zhì)激素治療將研究對象分為治療組和對照組(患兒家屬對糖皮質(zhì)激素使用有顧慮者納入對照組，其余患兒納入治療組)，其中治療組22例，男15例、女7例，年齡(59.3±45.8)個月，病程(10.6±5.6) d；對照組15例，男10例、女5例，年齡(46.33±41.20)個月,病程(12.0±10.6)d。2組年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家長均簽署知情同意書。

二、方法

1.治療方法

患兒入院后即常規(guī)予以口服或靜脈滴注阿奇霉素(每日10 mg/kg)治療?；純捍蠖嘁蛲庠褐委煵焕硐攵D(zhuǎn)入我院(在外院曾接受過β內(nèi)酰胺類或大環(huán)內(nèi)酯類抗感染治療，均未使用過糖皮質(zhì)激素)。入院前治療組和對照組均有部分病例已開始使用阿奇霉素，使用中位時間均為3 d(阿奇霉素劑量均為每日10 mg/kg，治療組有17例使用過，使用時間為1～8 d，對照組有12例使用過，使用時間為1～16 d，經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，Z=-0.298，P=0.765，兩者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。另外，2組均給予吸氧、霧化吸入、體位引流等綜合治療。

治療組在上述治療基礎(chǔ)上予甲潑尼龍(每日2～3 mg/kg)靜脈滴注3～5 d，后改潑尼松(每日1～2 mg/kg)口服并逐漸減量，維持7～10 d。

2.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查方法

采用顆粒被動凝集法檢測患兒血清MP-IgM滴度(SERODIA-MYCO Ⅱ，日本富士瑞必歐株式會社產(chǎn))，并進(jìn)行血常規(guī)、血液生化、CRP、高敏CRP(hsCRP)、ESR、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、胸部X線片等檢查，必要時予胸部CT或胸腔超聲波檢測。

3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈，臨床癥狀緩解，胸部X線片示肺部浸潤影完全或大部分吸收，致病菌從下呼吸道分泌物中全部清除；②顯效，病情明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀改善或緩解，胸部X線片示肺部浸潤影部分吸收和(或)致病菌未從下呼吸道分泌物中全部清除；③進(jìn)步，臨床癥狀、胸部X線片肺部浸潤影或下呼吸道分泌物病原菌被清除中3項(xiàng)以下有所改善，但不顯著；④無效，用藥72 h后和(或)調(diào)整治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)或惡化。

總結(jié)患兒的臨床特征，比較2組臨床癥狀改善情況、住院時間、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、所有患兒臨床特征

1.癥狀及體格檢查

37例患兒中32例有持續(xù)性發(fā)熱，熱型不定。37例均有咳嗽，其中7例為痙攣性干咳。34例有肺部濕啰音，9例有氣促，9例有喘息，4例出現(xiàn)胸壁吸氣三凹征，1例伴胸痛。11例有非噴射性嘔吐，1例有一過性腹痛。2例有一過性頭痛，3例出現(xiàn)驚厥。1例伴一過性皮膚多形性皮疹，以軀干、四肢為主。

2.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果

37例患兒血清MP-IgM滴度均≥1∶160。17例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>10.0×109/L)，2例減少(<4.0×109/L)。35例乳酸脫氫酶(LDH)升高，23例hsCRP升高，23例ESR升高，15例CRP升高。33例行胸部影像學(xué)檢查，結(jié)果示：肺炎26例，支氣管周圍炎5例，支氣管炎1例，未發(fā)現(xiàn)異常1例；合并胸腔積液者5例，其中3例少量積液、1例中量積液、1例大量積液。血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果；痰培養(yǎng)示肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌各1例陽性。

二、轉(zhuǎn)歸

治療組中1例予胸腔穿刺引流胸腔積液，1 d后即退熱；1例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療60 h。所有患兒均未予機(jī)械通氣。所有病例均對治療顯效，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。治療組無出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)。

治療組住院時間、總發(fā)熱時間、咳嗽好轉(zhuǎn)時間均短于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 治療組與對照組SMPP或RMPP患兒治療后的主要觀察指標(biāo)比較

討 論

MP是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一。MP所致的肺炎病情通常較輕，經(jīng)抗感染治療后病情多數(shù)較快好轉(zhuǎn)，預(yù)后普遍良好。MP的致病性除了直接損傷氣道黏膜上皮細(xì)胞以外，主要是其感染所引發(fā)的免疫反應(yīng)[6]。MP可使宿主產(chǎn)生固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)[7-8]。如果機(jī)體的免疫應(yīng)答過強(qiáng)，則會使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)過度活化、細(xì)胞因子(如IL-18、IL8、IL-1β等)過度表達(dá)，引發(fā)較重的免疫損傷[9]。因而，在一些病例，尤其是年長兒，由于其免疫系統(tǒng)發(fā)育相對完善，可出現(xiàn)針對MP的較強(qiáng)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類藥物療效不佳，病情進(jìn)展，除了肺部炎癥表現(xiàn)外，常伴有肺外多系統(tǒng)的損害[10-11]。本研究顯示大部分SMPP和RMPP患兒的CRP、hsCRP、ESR、LDH升高，提示這些患兒存在增強(qiáng)的免疫反應(yīng)。

由此可見，抑制過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)是治療RMPP和SMPP的重要措施之一。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的作用，通過下調(diào)細(xì)胞因子和趨化因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)肺泡中巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的固有免疫，可減輕全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺部滲出的吸收。因此可在RMPP和SMPP中使用。但對于糖皮質(zhì)激素使用的劑量、途徑及療程，目前尚未統(tǒng)一。You等[3]報道，對RMPP患兒予甲潑尼龍(30 mg/kg)沖擊治療后2 h即可退熱，同時臨床癥狀得到改善，未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。Shin等[2]發(fā)現(xiàn)，使用1 mg/kg的口服潑尼松或靜脈用甲潑尼龍，可使96.1%的RMPP患兒在24 h內(nèi)退熱，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。Youn等[12]對SMPP患兒予口服潑尼松(1 mg/kg)或靜脈用甲潑尼龍(5～10 mg/kg)，95.6%的患兒在48 h內(nèi)迅速退熱，癥狀好轉(zhuǎn)。在本研究中，在抗感染治療的基礎(chǔ)上，短期使用小劑量的糖皮質(zhì)激素后，治療組的住院時間和總發(fā)熱時間均較對照組短，癥狀能較快改善，并且未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)的不良反應(yīng)。

本研究表明，早期、適量、短療程的糖皮質(zhì)激素用于治療RMPP和SMPP是有效、安全的，可明顯縮短病程，改善預(yù)后。

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Theefficacyofglucocorticosteroidonthetreatmentofsevereorrefractorymycoplasmapneumoniaepneumonia

WuHaifei,TanWeiping,HuangHuarong,WuBaojing,HanMingshan,OuRongqiong.

DepartmentofPediatrics,SunYat-senMemorialHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510120,China

,TanWeiping,E-mail:weiptan@163.com

ObjectiveTo investigate the effect of glucocorticoid on the treatment of severe and refractorymycoplasmapneumoniae(MP) pneumonia in children.MethodsThirty seven patients (aged 2 months～14 years, median 36 months) with severe or refractory MP pneumonia were divided into the two groups: treatment group (n=22) and control group (n=15). The patients in the two groups were treated with routine oral or intravenous azithromycin, and

the combined therapy including oxygen inhalation, atomization inhalation, and postural drainage. The patients in the treatment group were additionally treated with intravenous methylprednisolone (daily, 2～3 mg/kg) for 3～5 days, and then with prednisone (daily, 1～2 mg/kg) orally and gradually reduced, maintained 7～10 days. Differences of clinical symptoms, and hospitalization time were compared between the two groups.ResultsThe symptom of all the children were significantly improved, the patients’ condition was significantly improved and discharged. The hospitalization time of the patients in the treatment group was decreased compared with that of the patients in the control group (8.45±3.14vs. 11.07±2.74,P<0.05). The total duration of fever of the patients in the treatment group was shorter compared with that of the patients in the control group (4.52±2.77vs. 6.80±3.76,P<0.05). The cough improve time of the patients in the treatment group was decreased compared with that of the patients in the control group (3.48±1.37vs. 4.53±1.49,P<0.05).ConclusionsThe use of suitable dosage and short treatment period of corticosteroids contributes to reduce the therapy time of severe or refractory MP pneumonia in children.

Mycoplasmapneumoniae; Severe symdrome; Glucocorticoid; Children

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.08.011

510120 廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科

，檀衛(wèi)平，E-mail：weiptan@163.com

2015-04-26) (本文編輯：洪悅民)