朱廣偉

[摘 要]目的：探討不同固定方式對嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折療效。方法：2012年1月至2014年9月間在我院接受手術(shù)治療126例嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折患者為研究對象，分為交鎖髓內(nèi)釘組（A組）42例、外固定支架 （B組）45例、加壓鋼板組（C組）39例。觀察比較三組患者術(shù)后骨痂生成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，以Johner-Wruh標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況。結(jié)果：A組骨折愈合時(shí)間及骨痂生成時(shí)間優(yōu)于B、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組并發(fā)癥發(fā)生率高于A、B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B、C三組優(yōu)良率分別為89.74%、82.22%、74.35%，各組療效比較，優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：三種固定方式遠(yuǎn)期療效接近，具體固定方式應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇。對于損傷較嚴(yán)重患者可先選擇操作簡單，創(chuàng)傷小的外固定架，根據(jù)情況二期行交鎖髓內(nèi)釘治療。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折；手術(shù)治療；評估

中圖分類號：R 683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）04-081-02

脛腓骨開放性骨折大多數(shù)為高能量創(chuàng)傷引起[1]。嚴(yán)重脛腓骨開放骨折創(chuàng)傷大，而且多為粉碎性骨折，常伴軟組織挫傷，組織缺損，創(chuàng)口污染等 [2-3]。治療不當(dāng)，可能引起骨折延遲愈合或者骨折不愈合。交鎖髓內(nèi)釘、外固定支架、加壓鋼板等目前均是治療嚴(yán)重脛腓骨骨折常用方法。本研究對上述治療方法療效進(jìn)行比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2014年9月間126例我院收治嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折患者，其中男71例，女55例，年齡14～72歲，平均（41.5±4.2）歲，均為GustiloⅢ型骨折，其中ⅢA型65，ⅢB型32，ⅢC型占29。依據(jù)手術(shù)方法的不同分為交鎖髓內(nèi)釘組（A組）42例、外固定支架組（B組）45例.加壓鋼板組（C組）39例，三組患者均排除高血壓、糖尿病、心腦血管疾病。三組患者年齡、性別、骨折部位及骨折分型等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者傷后8h內(nèi)完成清創(chuàng)，清創(chuàng)過程注意保護(hù)碎骨塊以及創(chuàng)傷處四周軟組織，盡可能少剝離骨膜。然后三組分別采用加壓鋼板、外固定支架、交鎖髓內(nèi)釘固定。

1.2.1 交鎖髓內(nèi)釘組縱行切開髕腱內(nèi)側(cè)，逐層剝離顯露脛骨結(jié)節(jié)，在脛骨結(jié)節(jié)與脛骨髁間之間選取進(jìn)針點(diǎn)，開孔器開孔，進(jìn)入髓腔，維持復(fù)位下有限擴(kuò)髓，插人髓內(nèi)釘，安裝定位器，髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器鎖扣遠(yuǎn)近端鎖釘各2枚，C型臂機(jī)透視無誤后，修復(fù)軟組織，對骨不連者，取同側(cè)髂骨或異體骨植入，關(guān)閉切口。

1.2.2 外固定支架聯(lián)合髓內(nèi)釘組先將較大骨折片復(fù)位，并用螺釘加以固定，使復(fù)雜骨折變成簡單骨折，建立骨支架。

1.2.3 加壓鋼板根據(jù)患者具體情況選擇合適鋼板，置于脛骨前外側(cè)，然后于骨折遠(yuǎn)近端鉆孔置入3～4枚螺釘并加壓固定，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)

記錄各組術(shù)后骨痂生成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。手術(shù)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照J(rèn)ohner-Wruh標(biāo)準(zhǔn)評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)結(jié)果輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

外固定支架組術(shù)后1例延遲愈合，其余正常愈合，A組骨折愈合時(shí)間及骨痂生成時(shí)間優(yōu)于B、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組并發(fā)癥發(fā)生率高于A、B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B、C三組優(yōu)良率分別為89.74%、82.22%、74.35%，各組療效比較，優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

感染是開放性骨折主要并發(fā)癥之一 [4]。治療應(yīng)徹底清創(chuàng)，閉合創(chuàng)面防止感染，通過采用有效固定方式促進(jìn)骨折愈合[5]。嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折傷情多比較復(fù)雜，患者除骨折外常常伴有軟組織廣泛挫滅傷、軟組織缺損甚至組織廣泛感染等，傷口污染也比較嚴(yán)重， 在處理骨折端同時(shí)還要修復(fù)傷口[6]，因此在嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折治療中選擇對組織修復(fù)影響小的固定方法尤為重要[7]。

臨床對于脛腓骨骨折治療方式選擇意見不盡一致 [8-9]。加壓鋼板操作比較簡單，對于粉碎性骨折患者，可以逐一解剖復(fù)位，但是使用這種方法必須切開一個(gè)較大入路口，軟組織尤其骨膜被廣泛剝離，從而影響到患者傷口愈合。而交鎖髓內(nèi)針固定是一種有彈性治療方法，不僅能保護(hù)傷口，維持強(qiáng)度，又能確?；颊呱砟芰Σ涣魇?，不會影響其正常生活，且在手術(shù)中不需廣泛剝離軟組織，既能刺激骨痂迅速結(jié)成，又能在保證血運(yùn)，從而促進(jìn)骨折處就能順利恢復(fù)，但是該方法有一定弊端，即在對患者擴(kuò)髓過程中可能會造成感染擴(kuò)散危險(xiǎn)。有些學(xué)者認(rèn)為臨床治療嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折時(shí)如采用內(nèi)固定手術(shù)可使患者存在極大感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。外固定支架采用組合式外固定支架可不通過骨折部位達(dá)到固定骨折目的，感染率較低[11]。通過此方法，在早期有效固定骨折端，便于創(chuàng)面處理及方便換藥，該方法固定針在遠(yuǎn)離斷端，距離傷處較遠(yuǎn)，骨折部位也不需要切開，對于患者而言，這樣既不會影響血液循環(huán)，并且能夠起到固定和支架作用，穩(wěn)定骨折部位，促進(jìn)骨折愈合，也能有效防止感染[12]。但外固定支架在脛腓骨多節(jié)段粉碎性骨折應(yīng)用中受限，有研究報(bào)道外固定架固定后二期鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放骨折操作簡便，固定牢靠，骨折愈合快，并發(fā)癥少，臨床療效滿意[13]。

本研究結(jié)果顯示，交鎖髓內(nèi)釘組骨折愈合時(shí)間短于其它兩組，主要是由于交鎖髓內(nèi)釘是一種彈性固定，骨折端之間無加壓。被動或主動活動肢體骨折端存在微小活動，有利于骨痂形成，且當(dāng)骨痂初步形成后，可將靜力型固定改為動力型固定，能促進(jìn)骨折愈合[14]。對較嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折患者，由于其存在嚴(yán)重污染或創(chuàng)面較大等并發(fā)癥，可先選外固定支架，早期外固定符合骨折生物學(xué)特性，而且創(chuàng)傷小、可以在維持穩(wěn)定骨折解剖復(fù)位情況下，觀察和處理軟組織損傷，二期配合交鎖髓內(nèi)釘固定。

參 考 文 獻(xiàn)

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