吳書(shū)芹　桑文華

[摘 要] 目的：探討急性下壁心肌梗死（AIMI）時(shí)心電圖ST段改變對(duì)梗死相關(guān)血管（infarct-related artery， IRA）為回旋支的判斷價(jià)值。方法：回顧性分析因AIMI收住入院并在發(fā)病12h內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療240例患者臨床資料，對(duì)其臨床特征、心電圖表現(xiàn)、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)進(jìn)行分析比較。結(jié)果：右冠狀動(dòng)脈為IRA的為177例（占73.7%），左回旋支為IRA的為63例（占26.3%）。所有患者II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)抬高為共同心電圖表現(xiàn)。兩組患者比較：I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（ST-segment depression，STD）、III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（ST-segment elevation，STE）、STE III-STE II、STE AVF、STD AVL、STD AVL-STD I和STE V6導(dǎo)聯(lián)ST段偏移比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。STD I、STE IIISTD III預(yù)測(cè)回旋支閉塞的敏感度為93.7%和特異度為66.1%；STD AVL

[關(guān)鍵詞] 急性下壁心肌梗死；左回旋支；梗死相關(guān)血管；心電圖

中圖分類(lèi)號(hào)：R 542.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）04-051-03

急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）是常見(jiàn)急癥， 通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖可判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈，但對(duì)于由回旋支閉塞所引起的AMI較難診斷[1-2]。本研究總結(jié)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的不同冠狀動(dòng)脈梗死導(dǎo)致急性下壁心肌梗死的臨床特征和心電圖變化，了解由回旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈患者心電圖特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2008年1月至2014年12月收治的240例行冠脈造影的急性下壁心肌梗死患者臨床、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影資料。根據(jù)IRA分為右冠狀動(dòng)脈組（RCA）組177例和左回旋支組（LCX）63例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[3]：心肌缺血癥狀≥20min；心電圖改變包括下壁導(dǎo)聯(lián)II、III、AVF新出現(xiàn)2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV；（2）患者心肌缺血癥狀發(fā)作至心電圖檢查時(shí)間≤12h；（3）12h內(nèi)冠脈造影評(píng)價(jià)LCX或者RCA病變，作為冠脈病變?cè)\斷金標(biāo)準(zhǔn)；（4）初次發(fā)作STEMI；（5）冠脈造影示冠脈病變均為單支病變LCX或RCA，同時(shí)也是IRA。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙支或多支病變；（2）陳舊性心肌梗死；（3）左室肥厚；（4）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；（5）起搏心律、心包炎、過(guò)早復(fù)極綜合征等影響ST段偏移的疾??；（6）心電圖、臨床或心臟血管造影資料不完整；（7）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；（8）因侵入性診療操作引起的冠狀動(dòng)脈血流中斷引起的心肌梗死、并非動(dòng)脈粥樣硬化而是其他疾病導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流中斷所致的AMI。

1.2 方法

入院后或急診室立即行心電圖檢查，走紙速度25mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓1mm=0.1mV。選擇T-P段為等電位線(xiàn)，ST段抬高以J點(diǎn)代表ST段，ST段壓低以J點(diǎn)后80ms為測(cè)量點(diǎn)，且ST段斜下型或水平型壓低≥0.05mV認(rèn)為有意義。由兩位對(duì)患者冠脈造影結(jié)果和臨床資料不知情的心內(nèi)科主治醫(yī)師單獨(dú)錄入心電圖ST段偏移數(shù)據(jù)并進(jìn)行雙核對(duì)，兩者數(shù)據(jù)不一致時(shí)由上級(jí)醫(yī)師協(xié)調(diào)統(tǒng)一結(jié)果。

1.2.1 觀察指標(biāo)：I導(dǎo)聯(lián)ST段、III導(dǎo)聯(lián)ST段、STE III-STE II、STE AVF、STD AVL、STD AVL-STD I和STE V6導(dǎo)聯(lián)特征。分析其對(duì)梗死血管判斷價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，連續(xù)變量用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；分類(lèi)變量用百分比表示，采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)對(duì)回旋支閉塞的預(yù)測(cè)價(jià)值用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料比較

兩組患者心電圖ST段偏移中III、III-II、AVL、AVF、AVL-I、V1、V6比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)表1。其它變量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 心電圖對(duì)回旋支閉塞的預(yù)測(cè)價(jià)值

急性下壁心肌梗死梗死時(shí)I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（ST-segment depression， STD）對(duì)回旋支閉塞診斷的敏感度為96.8%，特異度為72.9%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.793，其95%CI為0.735～0.851（見(jiàn)圖1）；ST段抬高（ST-segment elevation， STE）III導(dǎo)聯(lián)

3 討論

研究顯示急性下壁心肌梗死時(shí)RCA和LCX比例大致在2.2：1～7.0：1之間，平均為3.9：1[4]；本研究顯示RCA和LCX的比例為2.8：1。

Chia等[5]研究表明II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于III導(dǎo)聯(lián)或I導(dǎo)聯(lián)的ST段沒(méi)有壓低是診斷左回旋支閉塞標(biāo)準(zhǔn)。巢為農(nóng)等[6]研究表明下壁心肌梗死時(shí)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度小于II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和AVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，回旋支閉塞可能性大。這兩個(gè)研究都是小樣本（均為90多例）。本研究樣本量為240例，回旋支病變63例，所占百分比26.3%，與文獻(xiàn)下壁心肌梗死時(shí)回旋支閉塞的比例相似；分組的情況類(lèi)似與文獻(xiàn)；通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析提示下壁心肌梗死時(shí)STD I（AUC =0.79）、STE II>III（AUC =0.80）、STE V6（AUC =0.85）、STD AVLIII預(yù)測(cè)回旋支閉塞的敏感度為93.7%（高于文獻(xiàn)的73.3%）和特異度為66.1%（低于文獻(xiàn)的88.2%），與Chia等[5]研究結(jié)果類(lèi)似。可能的機(jī)制為左回旋支閉塞時(shí)ST向量指向后側(cè)方，故STE II>III。Noriega等[7]研究顯示STE V6預(yù)測(cè)回旋支閉塞的敏感度為71.0%和特異度為83%，本研究結(jié)果沒(méi)有顯示STE V6，考慮與回旋支病變的樣本量偏小有關(guān)。AVR導(dǎo)聯(lián)ST段的改變?cè)趦山M中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Kanei等[8]研究結(jié)果STD AVR對(duì)左回旋支閉塞有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值不相符。

本研究為回顧性研究，入選病例均為入院的急性下壁心肌梗死且接受PCI治療后患者，并未包括急診死亡和拒絕接受治療患者，所以在分析中存在一定偏倚；入選病例只限于住院病例，缺少正常對(duì)照組。

綜上所述，急性下壁心肌梗死時(shí)，I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度>III導(dǎo)聯(lián)、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低

參 考 文 獻(xiàn)

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