蘇玉麗 朱錦明徐州醫(yī)科大學附屬徐州市婦幼保健院，江蘇徐州221000

雙胎妊娠剖宮產術中預防性行改良B-lynch縫合術對產后出血及產婦預后的影響

蘇玉麗 朱錦明
徐州醫(yī)科大學附屬徐州市婦幼保健院，江蘇徐州221000

[摘要]目的 研究預防性改良B-lynch縫合術對雙胎妊娠剖宮產產婦產后出血及預后的影響。 方法 選取2014年1月～2015年6月在徐州醫(yī)科大學附屬徐州市婦幼保健院因雙胎妊娠行剖宮產的產婦109例，隨機分為兩組，其中觀察組50例，術中采用B-lynch縫合術，對照組59例，采用常規(guī)方法處理，觀察兩組中術中出血量，術后24h出血量，手術時間，縮宮劑使用量，產褥病發(fā)生率及惡露持續(xù)時間。 結果 觀察組、對照組產婦術中的出血量、術后24h內出血量及手術時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），宮縮劑用量比較，觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組惡露持續(xù)天數(shù)及產褥病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結論 雙胎妊娠剖宮產術中預防性行改良B-lynch縫合術，對預防和治療產后出血效果顯著，縮短了手術時間，減少了宮縮劑的用量，不增加手術并發(fā)癥的發(fā)生，可作為雙胎妊娠剖宮產術中常規(guī)術式進行。

[關鍵詞]雙胎妊娠；剖宮產術；改良B-lynch縫合術；產后出血

產后出血是指順產后24h內失血量大于500mL，剖宮產大于1000mL，是我國產婦死亡的主要原因[1]。產后出血最常見的原因是子宮收縮乏力，據(jù)統(tǒng)計占70%～80%[2]。雙胎妊娠因子宮過度膨脹致產后宮縮乏力、胎盤附著面積增大等原因，產后出血的發(fā)生率明顯高于單胎者。我院在雙胎妊娠剖宮產術中，同時行B-Lynch改良縫合術以達到減少產后出血量的目的，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月在江蘇省徐州市婦幼保健院因雙胎妊娠行剖宮產的產婦109例，年齡為19～41歲，孕周為30+2～40+6周，隨機分為觀察組與對照組。其中觀察組50例，33例無合并癥，其余均有合并癥（合并二種或二種以上合并癥者以產后出血主要高危因素的合并癥為主），合并妊娠期高血壓疾病4例，瘢痕子宮5例，妊娠期糖尿病2例，前置胎盤2例，胎膜早破2例，胎盤早剝1例，子宮肌瘤1例。對照組59例，無合并癥35例，合并妊娠期高血壓疾病6例，瘢痕子宮9例，妊娠期糖尿病2例，胎膜早破4例，子宮肌瘤1例，前置胎盤1例，甲亢1例。兩組有無妊娠合并癥的比較，差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.88，P＞0.05）。兩組均采用腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉，術式均采用子宮下段橫切口剖宮產術。觀察組50例胎兒胎盤娩出后立即宮體注射縮宮素注射液（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，H34022979）20U，隨后行B-Lynch改良縫合法預防產后出血，該術式經院倫理委員會研究通過，并詳細告知產婦此術式的利弊，簽署知情同意書；原對照組62例采用按摩子宮、使用縮宮素注射液、卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛，Pharmacia & Upjohn Company，H20120388）等藥物促子宮收縮、“8”字縫合出血點等方法止血，其中3例術中用上述方法止血無效，術中出血超過1000mL，中途加用B-Lynch改良縫合術，止血效果顯著，術后出血少，得以保留子宮，不作為此次研究對象。兩組一般情況的比較，包括年齡、孕周、孕產次，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組剖宮產術雙胎妊娠患者一般資料的比較（±s）

表1　兩組剖宮產術雙胎妊娠患者一般資料的比較（±s）

組別　n年齡（歲）　孕周（周）孕次（次）　產次（次）觀察組　50　 27.8±4.3　 36.89±1.48 1.78±1.07　 0.22±0.51對照組　59　 27.9±4.6　 36.66±1.99 1.95±1.17　 0.34±0.58 t 0.18　0.69　0.78　1.14 P ＞0.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05

1.2 研究方法

兩組產婦于胎兒胎盤娩出后均宮體注射縮宮素注射液20U，觀察組將子宮從腹壁切口托出，雙手用力擠壓子宮體，根據(jù)擠壓后宮腔出血情況判斷B-lynch縫合術的成功幾率。改良B-lynch縫合術具體方法[3]為：下推膀胱，充分暴露子宮下段，選用Ethicon單喬可吸收線，其強度高、組織損傷小、吸收快速，針的弧度和長度足夠大，自子宮切口下方約3cm、子宮切口左緣內側2～3cm處作進針點針，子宮下段全層貫穿，在子宮切口左側上方約3cm處出針，于左宮角內側2～3cm處縫合淺肌層1～2針固定，縫線繞到子宮后壁，在相當于子宮切口水平處，宮骶韌帶的上方，自左向右縫合并貫穿子宮全層，于右宮角內側2～3cm處縫合淺肌層1～2針固定，縫線拉至子宮下段右側，于子宮切口右側上方約3cm、切口右緣內側2～3cm處進針，下方相應位置出針，拉緊縫線兩端，同時助手協(xié)助擠壓子宮，使宮體呈縱向壓縮狀后打結，以打結后縫線與子宮漿膜層可容一指為度[4]，觀察宮腔無明顯活動性出血后縫合子宮切口。對照組宮體注射縮宮素20U，“8”字縫合開放血竇，按摩子宮，常規(guī)縫合子宮下段橫切口，若仍存在宮縮乏力，予按摩子宮，靜脈滴注縮宮素20U，欣母沛宮體注射等處理，術中無活動性出血后關腹。

1.3 觀察指標及具體實施辦法

（1）手術時間：麻醉生效后手術開始時間到最后一針縫合完畢所需時間。（2）術中出血量：采用：負壓瓶采集法，用負壓瓶內總液體量減去胎盤娩出前液體量（主要為羊水）；手術敷料稱重法，兩者相加得術中出血量。（3）術后24h內出血量：出血不多，采用會陰墊集血稱重法，出血多時可用會陰置集血盤采集法，加上術中出血量即為產后24h出血量。（4）縮宮素用量：胎兒娩出后至產后24h內縮宮素使用量。（5）欣母沛用量：胎兒娩出后至產后24h內使用量。（6）惡露持續(xù)時間：惡露完全干凈所需時間。（7）產褥病率：分娩24h以后的10d內，每日測量體溫4次，間隔時間4h，有2次體溫≥38℃。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦術中出血量、術后24h內出血量、手術時間比較

觀察組產婦術中的出血量、術后24h內出血量及手術時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組產婦宮縮劑的應用及術后恢復情況比較

觀察組宮縮劑包括縮宮素、欣母沛用量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，惡露持續(xù)天數(shù)及產褥病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

隨著輔助生殖技術的發(fā)展及高年產婦的增加，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年上升。雙胎妊娠子宮肌纖維過度伸展致產后子宮收縮乏力，胎盤面積大，血竇關閉困難，且妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破等并發(fā)癥在雙胎妊娠中相對高發(fā)，故雙胎妊娠產后出血的發(fā)生率明顯高于單胎[5-6]。剖宮產是雙胎妊娠分娩的主要手段，與經陰道分娩比較，可顯著降低新生兒窒息率[7]，目前剖宮產已成為雙胎妊娠的主要分娩方式，積極預防雙胎妊娠剖宮產產后出血尤為重要。

剖宮產術中出血預防和治療的方法主要有[8]：物理方法（如手法按摩、熱鹽水紗墊刺激子宮等）、促宮縮藥物的應用、手術治療等，其中物理方法、促宮縮藥物對出血量較多的產后出血治療效果欠佳，手術治療包括髂內動脈結扎術、選擇性動脈造影栓塞術等，存在失敗率高，技術及設備要求較高等缺點，而切除子宮雖能達到確切的止血效果，但此術式不僅損壞了盆腔的結構，且影響卵巢血供，使卵巢內分泌功能下降，嚴重影響產婦的生存質量[9]。

B-lynch縫合術1993年英國MiltonKeynes醫(yī)院首次報道，其控制產后出血簡單易行、療效顯著，對剖宮產術中宮縮乏力性出血尤其適用[10-12]。B-lynch縫合術是通過捆扎線的機械性作用，使子宮被動收縮，擠壓子宮壁的弓狀血管，使血流減緩，促進血栓形成而止血；同時子宮缺血可刺激子宮收縮，進一步壓迫血竇而止血[13-14]。因使用可吸收線縫合，術后可逐漸溶解吸收，不會致宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。

雙胎妊娠剖宮產易發(fā)生術中、術后出血過多，傳統(tǒng)的方法需加大縮宮劑的劑量、輸血、物理方法促子宮收縮、宮腔填塞、子宮動脈結扎、栓塞，必要時切除子宮等。本研究對觀察組產婦采用預防性B-lynch縫合術，明顯減少了術中、術后24h出血量，大大降低了產后出血帶來的一系列問題；此術式易于掌握，操作時間短，避免了術中出血多需止血等程序，縮短了總體手術時間；另外，B-lynch縫合術后子宮被動收縮，減少了宮縮劑的用量，減輕了患者的經濟負擔；因產后出血量的減少及手術時間的縮短，也在一定程度上減少了產褥病的發(fā)生率；且不影響子宮復舊，并發(fā)癥少。

綜上所述，B-lynch縫合術操作簡單，易于掌握，對雙胎妊娠產后出血的預防作用肯定，顯著降低了產婦因產后出血子宮切除的風險，且并發(fā)癥少，可在雙胎妊娠剖宮產術中作常規(guī)術式予以推廣。

表3　兩組產婦宮縮劑的應用及術后恢復情況比較

表2　兩組產婦術中出血量、術后24h內出血量、手術時間比較（± s）

表2　兩組產婦術中出血量、術后24h內出血量、手術時間比較（± s）

組別　n　　術中出血量（mL）術后24h出血量（mL）手術時間（min）觀察組　50　 336.80±43.15　 442.10±48.35　 43.72±5.76對照組　59　 365.68±69.74 594.90±133.49　 46.19±4.60 t 2.54　3.38　2.48 P ＜0.05　?。?.01　?。?.05

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The effect of the prevention of improved B-lynch suture technique for postpartum hemorrhage and maternal outcomes after cesarean section of twin pregnancy

SU Yuli ZHU Jinming
Maternal and Child Care Service Center of Xuzhou City Affiliated of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221009, China

[Abstract]Objective To research the effect of preventive improved B-lynch suture technique on postpartum hemorrhage ang prognosis in patients with pregnancy cesarean section. Methods From January 2014 to June 2015 in the Maternal and Child care service center of Xuzhou City, 109 cases with the twin pregnancy cesarean section maternal were selected as the research object, and randomly divided into two groups. There were 50 cases in the observation group, received B-lynch suture technique group; 59 cases in the control group, dealed with the conventional methods. The blood volume during the surgery and 24 hours after surgery, duration of operation, the requirement of oxytocin and Romethamine injection, the incidence of puerperal disease, the duration of lochia were observed. Results Compare the bleeding volume in operation, the amount of bleeding within 24 hours after surgery and the operation time between the treatment group with the control group, the difference was statistically significant (P ＜0.05).The comparative of the use amount of uterotonics, the observation group was significantly less than the control group, the difference was statistically significant(P＜0.05).The difference of the duration of lochia and the incidence of puerperal disease between two groups was not statistically significant(P＞0.05). Conclusion Improved B-lynch suture in cesarean section of twin pregnancy, can significantly prevent and treat postpartum hemorrhage, shorten the operation time, reduce the amount of uterotonics, and it does not increase the incidence of surgical complications. It can be used as the routine operation method in the cesarean section of twin pregnancy.

[Key words]Twin pregnancy; Cesarean section; Improved B-lynch surgical technique; Postpartum hemorrhage

[中圖分類號]R719.8

[文獻標識碼]B

文章編號]2095-0616（2015）24-85-04

收稿日期：（2015-10-08）