李 斌江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇常熟 215500

TK-Ⅱ聯(lián)合allo-HSCT治療高危Ph染色體陽性白血病的療效

李 斌
江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇常熟 215500

[摘要]目的 探討第二代酪氨酸激酶抑制劑（TK-Ⅱ）甲磺酸伊馬替尼聯(lián)合親緣異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）治療高危Ph染色體陽性白血病的療效。 方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的48例高危Ph染色體陽性白血病患者隨機(jī)分成兩組各24例。觀察組給予TK-Ⅱ聯(lián)合allo-HSCT治療；對(duì)照組給予單純allo-HSCT治療。比較兩組患者造血重建、移植物抗宿主?。℅VHD）、長(zhǎng)期存活情況。 結(jié)果 觀察組患者急性GVHD總發(fā)生率為70.8%，顯著高于對(duì)照組的41.7%（P＜0.05）。觀察組患者慢性GVHD中局限性發(fā)生率為16.7%，顯著低于對(duì)照組的41.7%（P＜0.05）。觀察組患者慢性GVHD的總發(fā)生率為29.2%，顯著低于對(duì)照組的58.2% （P＜0.05）。觀察組患者2年存活率為62.5%，顯著性高于對(duì)照組的33.3%（P＜0.05）。 結(jié)論 TK-Ⅱ聯(lián)合allo-HSCT治療高危Ph染色體陽性白血病能夠有效促進(jìn)手術(shù)的成功，提高患者的存活率與生活質(zhì)量，降低疾病的復(fù)發(fā)率，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞]第二代酪氨酸激酶抑制劑；親緣異基因造血干細(xì)胞移植；白血病；Ph染色體陽性

Ph染色體最早于慢性粒細(xì)胞性白血病中發(fā)現(xiàn)。上世紀(jì)70年代以來，在急性白血病、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、成人急性淋巴細(xì)胞白血病以及急性粒細(xì)胞白血病中均發(fā)現(xiàn)了Ph染色體，因此其近年來逐漸受到重視[1-3]。Ph染色體陽性白血病患者的完全緩解率極低，且患者的緩解期與生存期非常短。傳統(tǒng)的化療方法對(duì)該疾病的治療效果較差[4]。甲磺酸伊馬替尼是一種第二代酪氨酸激酶抑制劑，其具有高度特異性，主要用于Ph陽性的慢性髓系白血病以及Ph陽性的急性淋巴細(xì)胞白血病的治療[5]。目前臨床上認(rèn)為治療Ph陽性白血病的唯一方法為造血干細(xì)胞移植[6]。本實(shí)驗(yàn)研究了TK-Ⅱ聯(lián)合allo-HSCT對(duì)Ph陽性白血病患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2013年1月收治的Ph陽性白血病患者共48例。納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者經(jīng)過骨髓常規(guī)檢查，標(biāo)準(zhǔn)核型分析、熒光原位雜交（FISH）、實(shí)時(shí)定量PCR分析確診Ph陽性白血病；（2）患者不存在其他會(huì)影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果的嚴(yán)重疾病。隨機(jī)將48例患者分成觀察組與對(duì)照組兩組。觀察組24例，其中男15例，女9例；年齡14～56歲，平均（31.8±8.4）歲；急變期CML患者9例，加速期CML患者5例，ALL患者10例。對(duì)照組24例，其中男16例，女8例；年齡14～58歲，平均（32.4±8.6）歲；急變期CML患者11例，加速期CML患者2例，ALL患者11例。兩組患者在性別、年齡、疾病分型等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。所有患者及其家屬對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意，且本實(shí)驗(yàn)已經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1　觀察組與對(duì)照組造血重建后情況比較（±s）

表1　觀察組與對(duì)照組造血重建后情況比較（±s）

組別　n　　白細(xì)胞中位最低值（×109/L）白細(xì)胞中位最低持續(xù)天數(shù)（d）血小板中位最低值（×109/L）血小板中位最低持續(xù)天數(shù)（d）中性粒細(xì)胞數(shù)＞0.5×109/L中位時(shí)間（d）觀察組　24　0.12±0.14　5.7±3.2　15.7±3.8　6.6±4.5　22.3±9.1對(duì)照組　24　0.09±0.10　5.1±4.0　14.7±5.1　7.0±6.1　26.7±12.3 t 0.85　0.57　0.77　0.26　1.41 P ＞0.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　?。?.05

表2　觀察組與對(duì)照組患者GVHD發(fā)生情況比較[n（%）]

表3　觀察組患者與對(duì)照組患者長(zhǎng)期存活情況比較[n（%）]

1.2 治療方法

在治療方法中，觀察組患者采用TK-Ⅱ聯(lián)合allo-HSCT進(jìn)行治療；對(duì)照組患者單純采用allo-HSCT進(jìn)行治療，其他方面與觀察組完全一致。具體的治療方法如下。

1.2.1 甲磺酸伊馬替尼的使用 觀察組24例患者在進(jìn)行移植前接受了為期2～5個(gè)月的甲磺酸伊馬替尼膠囊（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，H20133198）治療，治療劑量400～800mg/d，根據(jù)患者血象以及不良反應(yīng)等情況調(diào)整實(shí)際劑量。在患者移植后，根據(jù)患者的實(shí)際情況，加用甲磺酸伊馬替尼300～400mg/d。對(duì)照組24例患者未使用甲磺酸伊馬替尼進(jìn)行治療。

1.2.2 移植方式 所有患者中，HLA配型完全相合同胞間移植的患者共22例，其中外周血干細(xì)胞移植15例，骨髓加外周血混合移植7例；HLA配型不完全相合親緣間移植的患者共26例，其中外周血干細(xì)胞移植3例，骨髓加外周血混合移植23例。

1.2.3 預(yù)處理方案 對(duì)于HLA配型完全相合的同胞間移植患者，采用改良Bu/Cy方案；對(duì)于HLA配型不合親緣間移植患者采用GIAC方案。

1.2.4 GVHD預(yù)防方案 對(duì)于HLA配型完全相合的同胞間移植患者，均采用經(jīng)典環(huán)孢素A+短程甲氨蝶呤方案；對(duì)于HLA配型不合親緣間移植患者，均采用環(huán)孢素A+短程甲氨蝶呤+抗胸腺球蛋白方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較觀察組與對(duì)照組兩組患者造血重建的情況。（2）比較兩組患者GVHD的發(fā)生情況。GVHD的分度按照美國(guó)Fred Hutchinson癌癥研究所的分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度，分成Ⅰ～Ⅳ度。（3）比較兩組患者的長(zhǎng)期存活情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行資料分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者造血重建情況

所有患者均造血重建。結(jié)果如表1所示，比較了兩組患者白細(xì)胞中位最低值、白細(xì)胞中位最低持續(xù)天數(shù)、血小板中位最低值、血小板中位最低持續(xù)天數(shù)、中性粒細(xì)胞＞0.5×109/L中位時(shí)間，兩組患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者GVHD發(fā)生情況

結(jié)果如表2所示，觀察組患者急性GVHD總發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，慢性GVHD局限性發(fā)生率和總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者長(zhǎng)期存活情況

結(jié)果如表3所示，觀察組患者3個(gè)月、半年、1年存活率與對(duì)照組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而2年存活率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

目前臨床上對(duì)高危Ph染色體陽性白血病的療效較差，完全緩解率相對(duì)較低，易復(fù)發(fā)，臨床上難以治療。異基因造血干細(xì)胞移植是目前臨床上公認(rèn)的治療高危Ph染色體陽性白血病的最佳治療方法。造血干細(xì)胞能否成功植入與HLA的相合程度具有很大的關(guān)系，因此在植入前需要進(jìn)行預(yù)處理工作，通過使用免疫抑制劑來促進(jìn)植入的成功[7-10]。使用較強(qiáng)的預(yù)處理方法，增加免疫抑制劑的使用，能夠更好地抑制患者的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)植入的成功。

甲磺酸伊馬替尼是一種2-苯胺嘧啶復(fù)合物，其分子量相對(duì)較低。甲磺酸伊馬替尼能夠通過阻斷ATP結(jié)合位點(diǎn)，從而選擇性抑制BCR/ABL蛋白的酪氨酸激酶的活性，從而能夠抑制多種白血病細(xì)胞的增殖[11-12]。在移植前使用甲磺酸伊馬替尼，能夠最大限度地將患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞清除，從而為移植創(chuàng)造更好的條件；在移植后繼續(xù)使用甲磺酸伊馬替尼，則可以進(jìn)一步清除患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞，促進(jìn)患者在移植后免疫功能的重建，通過自身的免疫功能清除患者體內(nèi)的殘留白血病細(xì)胞，從而進(jìn)一步改善預(yù)后，提高患者的存活率[13]。相關(guān)研究表明，使用甲磺酸伊馬替尼聯(lián)合化療能夠取得較好的療效，其不僅能夠提高治療的疾病完全緩解率，同時(shí)也能夠減輕患者的腫瘤負(fù)荷，延長(zhǎng)患者的存活期，并且為后期的造血干細(xì)胞移植創(chuàng)造良好條件[14]。

相關(guān)研究表明，影響高危Ph染色體陽性白血病患者長(zhǎng)期存活率的主要原因是白血病的復(fù)發(fā)以及移植相關(guān)并發(fā)癥的影響，其中最主要的為GVHD。對(duì)于白血病的復(fù)發(fā)，首要的影響因素是移植前患者的生理病理狀態(tài)，其次的影響原因是在移植后能夠出現(xiàn)有效的移植物抗白血?。℅VL）效應(yīng)[15]。因此，手術(shù)前應(yīng)確?；颊呱聿±頎顟B(tài)良好。而GVHD 與GVL是伴隨發(fā)生的，因此在移植后可以通過誘導(dǎo)患者出現(xiàn)急性GVHD反應(yīng)，從而利用其伴發(fā)的GVL來殺滅殘余的白血病細(xì)胞。在本次研究中，觀察組患者急性GVHD的發(fā)生率顯著性高于對(duì)照組，而觀察組患者的長(zhǎng)期存活率也顯著性高于對(duì)照組，在一定程度上證明了以上觀點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)于高危Ph染色體陽性白血病的患者，在治療前與治療后使用甲磺酸伊馬替尼，能夠有效促進(jìn)手術(shù)的成功，減少GVHD的發(fā)生，并且能夠提高患者的存活率，提高患者的生活質(zhì)量。該治療方法值得在臨床上推廣使用。

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Clinical efficacy of TK-Ⅱ combined with allo-HSCT in treatment of high risk Ph chromosome positive leukemia

LI Bin
Intensive Care Unit,Changshu Second People's Hospital,Changshu 215500,China

[Abstract]Objective To integrative clinical efficacy and safety of TK-Ⅱcombined with allo-HSCT in treatment of high risk Ph chromosome positive leukemia. Methods 48 patients with this disease were randomly divided into two groups.Patients in observed group(24cases) received the treatment of TK-Ⅱ combined with allo-HSCT,while others (24cases) received the treatment of allo-HSCT only. Results The total incidence of acute GVHD in observed group was 70.8% which was significantly higher than that of 41.7% in control group (P＜0.05).The incidence of chronic limited GVHD in observed group was 16.7%,which was significantly lower than that of 41.7% in control group (P ＜0.05).The total incidence of chronic GVHD in observed group was 29.2%,which was significantly lower than that of 58.2% in control group (P＜0.05).The 2-year survival rate of the observed group was 62.5%,which was significantly higher than that of 33.3% in control group (P＜0.05). Conclusion TK-Ⅱ can effectively promote the success of the operation,improve the patients survival rate and life quality,reduce the recurrence of the disease.

[Key words]TK-Ⅱ;allo-HSCT;Leukemia;Ph chromosome positive

[中圖分類號(hào)]R733.71

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）24-39-04

收稿日期：（2015-11-05）