李寶東，陳冬云，謝建勤，殷 橋，陶玉峰，楊來華，吳 旻，陳澤軍

（1.丹陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇212300；2.江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212200）

急性顱腦創(chuàng)傷患者早期血清hs-CRP LDH和NSE水平及臨床意義

李寶東1，陳冬云1，謝建勤1，殷 橋1，陶玉峰1，楊來華1，吳 旻2，陳澤軍2

（1.丹陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇212300；2.江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212200）

目的 研究顱腦創(chuàng)傷患者的腦損傷程度和預后與血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平的關系。方法 觀察組為2013年6月至2015年6月收治的顱腦創(chuàng)傷患者90例，按患者入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）進行分級，其中輕型（13～15分）30例，中型（9～12分）33例，重型（3～8分）27例。選取同期于該院體檢時預留的60例健康成人血清標本作為對照組，檢測所有血清hs-CRP（免疫比濁法）、LDH、NSE（電化學發(fā)光法）。對90例患者隨訪3個月后格拉斯哥預后評分（GOS），根據(jù)GOS分為預后良好組（1～3分）和預后不良組（4～5分）。結果 觀察組患者血清hs-CRP、LDH與NSE水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組不同分型患者中，hs-CRP、LDH與NSE水平隨著病變的嚴重程度增加明顯升高，各分級間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組中預后不良患者血清中hs-CRP、LDH與NSE水平較預后良好患者高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；線性相關分析表明，觀察組患者GCS與NSE、LDH、hs-CRP的表達水平均呈負相關性（r=-0.42、-0.30、-0.48，P=0.03、0.03、0.01）。結論 急性顱腦創(chuàng)傷早期患者通過檢測血清hs-CRP、LDH和NSE水平可以初步了解腦組織受損的程度，對判斷病情、指導治療及預后評估具有重要的臨床參考意義。

顱腦損傷； 急性病； 超敏C反應蛋白； L-乳酸脫氫酶； 磷酸丙酮酸水合酶

隨著社會的發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷最易造成患者致殘和死亡，已成為兒童和青年人死亡的首要原因[1-2]，占顱腦損傷約20%。顱腦創(chuàng)傷后，許多綜合性因素可導致直接損傷腦神經(jīng)組織及其周圍正常腦神經(jīng)組織的進一步繼發(fā)性損傷，加重病情，影響預后轉歸。及時準確地評估顱腦創(chuàng)傷病情，給予有效治療，可有效提高患者預后轉歸。目前對顱腦創(chuàng)傷病情程度主要靠患者臨床癥狀、格拉斯哥昏迷評分（GCS）/格拉斯哥預后評分（GOS）法，以及影像學表現(xiàn)來判定，但是其判定結果往往不準確。因此，選擇合適的指標對病情進行判斷，具有重要的臨床意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平的增高與顱腦損傷嚴重程度及預后有著密切關系[3-6]。本研究監(jiān)測本院收治的90例顱腦損傷患者早期血清hs-CRP、LDH、NSE水平，研究患者的腦損傷程度和預后與hs-CRP、LDH、NSE水平的關系，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2013年6月至2015年6月收治急性顱腦創(chuàng)傷患者，無合并嚴重內(nèi)臟器官疾病和創(chuàng)傷的患者，近期無嚴重感染的患者。觀察組入選患者90例，其中男 50例，女 40例；年齡 18～70歲，平均40.3歲；車禍60例，墜落傷24例，打擊傷6例；損傷類型：硬膜外血腫10例，硬膜下血腫36例，腦內(nèi)血腫/挫裂傷23例，顱骨骨折9例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫12例。按患者入院時GCS進行分級，其中輕型（13～15分）30例，中型（9～12分）33例，重型（3～8分）27例。選取同期于本院體檢時預留的60例健康成人血清標本作為對照組，其中男30例，女30例；年齡18～65歲，平均40.1歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 GCS評定標準 從睜眼、語言、運動反應三方面進行評分。（1）睜眼反應：能自行睜眼（4分），呼之能睜眼（3分），刺激能睜眼（2分），不能睜眼（1分）；（2）語言反應：能正確對答（5分），對話不正確、胡言亂語（4分），詞語不清（3分），僅能發(fā)音（2分），不能發(fā)音（1分）；（3）運動反應：能按吩咐完成動作（6分），刺痛時能定位（5分），刺痛逃避（4分），刺痛屈曲（3分），刺痛過伸（2分），不動（1分）。

1.2 方法

1.2.1 血清指標檢測 觀察組患者均于入院后立即采集靜脈血，對照組成人抽取清晨空腹靜脈血，分離血清，置于-20℃冰箱中凍存待測。血清樣本均由同一檢驗師嚴格按照試劑盒說明操作，于3 d內(nèi)集中檢測血清hs-CRP（免疫比濁法），LDH、NSE（電化學發(fā)光法）。

1.2.2 預后評估 采用GOS評定，即1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)；不能與外界環(huán)境互動，無反應；3分：重殘，能按吩咐動作，但是不能獨立生活，需他人照顧；4分：中殘，能夠獨立生活，生活能自理，但是不能工作或學習；5分：良好，成人能工作、學習。對90例患者隨訪3個月后進行GOS，根據(jù)GOS分值分為預后良好（1～3分）組和預后不良（4～5分）組。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。各組比較取檢驗值α=0.05；若多組間差異有統(tǒng)計學意義，則進行組間兩兩比較。線性相關分析患者GCS分值與NSE、LHD、hs-CRP水平表達的相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較 觀察組患者血清中hs-CRP、LDH與NSE的水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 觀察組不同分型患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較 觀察組不同分型患者中，血清hs-CRP、LDH與NSE水平隨著病變的嚴重程度增加明顯升高，各GCS分級間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

2.3 觀察組不同預后患者血清hs-CRP、LDH及NSE水平比較 觀察組中預后不良患者血清中hs-CRP、LDH及NSE水平均較預后良好患者高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者GCS分值與NSE、LHD、hs-CRP水平表達相關性分析 線性相關分析表明，觀察組患者GCS分值與NSE、LDH、hs-CRP的表達水平均呈負相關性（r= -0.42、-0.30、-0.48，P=0.03、0.03、0.01）。

表1 兩組患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較（±s表）

表1 兩組患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較（±s表）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組n hs-CRP（mg/L） LDH（U/L） NSE（μg/L）90 60 8.96±0.64a1.02±0.62 419.72±87.51a231.54±78.12 28.70±8.50a7.26±7.53

表2 觀察組患者不同分型患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較（±s表）

表2 觀察組患者不同分型患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較（±s表）

注：與輕型比較，aP＜0.01。

GCS分級輕型（13～15分）中型（9～12分）重型（3～8分）n hs-CRP（mg/L） LDH（U/L）NSE（μg/L）30 33 27 14.73±1.61 25.61±1.74a49.50±1.15a347.63±29.64 374.21±28.66a483.22±31.47a18.25±6.23 37.67±6.14a54.56±6.16a

表3 觀察組不同預后患者血清hs-CRP、LDH及NSE水平比較（±s表）

表3 觀察組不同預后患者血清hs-CRP、LDH及NSE水平比較（±s表）

注：與預后不良比較，aP＜0.05。

hs-CRP（mg/L） LDH（U/L）治療結果n NSE（μg/L）預后良好預后不良54 36 22.36±2.25a50.60±2.43 398.22±76.91a489.11±83.01 17.47±3.35a53.58±3.53

3 討 論

急性創(chuàng)傷性顱腦創(chuàng)傷后由于創(chuàng)傷直接造成神經(jīng)元胞膜和細胞器的損傷，釋放毒性物質(zhì)，引起細胞凋亡；也可由炎癥，免疫反應，進一步缺血、缺氧等多因素引起的神經(jīng)元損傷。導致高致死、致殘率。隨著對繼發(fā)顱腦損傷的發(fā)病機制探討進一步深入，從宏觀的解剖學研究到微觀細胞學研究發(fā)現(xiàn)，細胞因子種類很多，雖濃度低，但生物學活性很強，嚴重影響細胞增殖和分化，在顱腦創(chuàng)傷中也通過自分泌、旁分泌及內(nèi)分泌等方式表現(xiàn)出不同作用[7-8]。

目前對急性創(chuàng)傷性顱腦創(chuàng)傷病情評估、治療效果及預后判定主要依據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)、GCS/GOS法及影像學表現(xiàn)。對于臨床癥狀表現(xiàn)評估很難定量；GCS/ GOS法根據(jù)臨床表現(xiàn)評分，有時也不能準確地判斷顱腦損傷程度；影像學表現(xiàn)包括直接征象和間接征象，如頭皮損傷、顱骨損傷及顱內(nèi)損傷，但是因為顱腦損傷的復雜性和多變性，故不能單憑影像學征象來評估病情。本研究旨在探索簡單易行的臨床觀察指標，能及時準確判斷急性顱腦創(chuàng)傷病情，采取及時有效的處理，促進患者預后[9-11]。

近些年有研究表明，hs-CRP是備受關注的炎性和組織損傷標記物，也是反映顱腦創(chuàng)傷嚴重程度和預后的理想指標[12]，是一種在嚴重感染、損傷等多種因素作用下非特異性炎性反應的敏感標志物。hs-CRP作為急性時相蛋白啟動機體炎癥瀑布效應[13]，是由炎性細胞因子刺激肝臟和上皮細胞誘導產(chǎn)生的，具有激活單核-巨噬系統(tǒng)和補體系統(tǒng)，促進吞噬并具有免疫調(diào)控作用。急性顱腦創(chuàng)傷引起強烈應激反應，促使hs-CRP水平升高[14]。hs-CRP的升高對顱腦損傷早期的病變有保護作用，但同時炎性反應加劇，使神經(jīng)細胞的缺血缺氧表現(xiàn)加重，更引起 hs-CRP的表達上調(diào)[15]。心肌酶中的重要指標LDH廣泛存在于神經(jīng)元細胞的細胞質(zhì)和線粒體中，在患者顱腦損傷發(fā)生時，使局部神經(jīng)細胞發(fā)生缺血缺氧性的病變，產(chǎn)生大量LHD，釋放到細胞間隙后再擴散入腦脊液，進而進入血循環(huán)，使其在血液中表達升高，而且神經(jīng)細胞變性和壞死程度越重、數(shù)量越多，血清中LHD的水平越高[16]，有人研究其及許多細胞因子與顱腦損傷密切相關。NSE作為一種糖酵解酶，是烯醇化酶的同工酶，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞內(nèi)，目前認為NSE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中對細胞膜的形成起重要作用，并參與所有細胞的能量活動過程，促進神經(jīng)元存活，在低氧和一定濃度范圍內(nèi)對神經(jīng)元有保護作用，其可作為神經(jīng)系統(tǒng)的營養(yǎng)因子。當顱腦損傷時，大量神經(jīng)元細胞受到創(chuàng)傷損壞，NSE被釋放至細胞外，同時透過受損的血腦屏障進入血液循環(huán)，致血漿中NSE水平升高。顱腦損傷越重，死亡崩解的神經(jīng)元細胞越多，血腦屏障受損程度越高，釋放入血的NSE越多，血漿中NSE含量就越高[17-20]，可作為神經(jīng)元損傷的敏感性和特異性生化標志物。

本研究結果顯示，hs-CRP、LDH和NSE水平在觀察組中顯著升高，提示hs-CRP、LDH和NSE水平對顱腦損傷有促進作用，顱腦損傷嚴重程度越重，hs-CRP、LDH和NSE水平顯著升高；預后不良患者hs-CRP、LDH和NSE水平也顯著升高，提示hs-CRP、LDH和NSE參與疾病的進展。急性顱腦損傷后應激反應使hs-CRP水平升高，顱高壓、腦水腫等一系列繼發(fā)性損害使葡萄糖的無氧酵解大大增強，乳酸堆積，同時損傷的神經(jīng)元中大量NSE、LDH釋放，導致血清中hs-CRP、LDH和NSE濃度顯著升高。線性相關分析表明，觀察組患者GCS分值與NSE、LDH、hs-CRP的表達水平均呈負相關性（r=-0.42、-0.30、-0.48，P=0.03、0.03、0.01），說明hs-CRP、LDH和NSE水平越高，患者GCS分值越低，預后越差，表明急性顱腦損傷早期檢測血清hs-CRP、LDH和NSE水平對判斷病變程度和指導治療可能有重要幫助。

總之，急性顱腦創(chuàng)傷早期患者通過檢測血清hs-CRP、LDH和NSE水平可以初步了解急性顱腦創(chuàng)傷患者腦組織受損的程度，對判斷病情、指導治療及預后評估中具有重要的臨床參考意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.035

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1009-5519（2015）23-3615-03

2015-08-31）

江蘇省鎮(zhèn)江市科技支撐計劃（社會發(fā)展）指導性項目（FZ2014051）。

李寶東（1977-），男，安徽六安人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事顱腦損傷、腦血管疾病等救治工作；E-mail：wangcunzu@sina.com.cn。

陳冬云（E-mail：lio_008@sina.com）。