李嗣達

（懷化市第二人民醫(yī)院靖州新院骨科，湖南418400）

防旋型髓內(nèi)釘固定與髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床評價

李嗣達

（懷化市第二人民醫(yī)院靖州新院骨科，湖南418400）

目的 探討防旋髓內(nèi)釘與髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效，為臨床提供參考。方法選取2012年3月至2014年6月該院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者76例，其中36例采用全髖關(guān)節(jié)置換治療（觀察組），40例采用防旋型髓內(nèi)釘固定治療（對照組），觀察比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下肢負重時間；術(shù)后6個月采用Harris評分評價患者髖關(guān)節(jié)功能，采用健康調(diào)查簡表（SF-36量表）評價患者生活質(zhì)量。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯高于對照組，但術(shù)后下床活動時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，SF-36量表總評分及各維度評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)時間長、出血多，但能有效提高患者的關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，因此，骨質(zhì)疏松嚴重、身體狀況可耐受手術(shù)的患者可優(yōu)先選擇；而對于無明顯骨質(zhì)疏松且手術(shù)耐受差的患者可選擇防旋型髓內(nèi)釘固定治療。

骨折固定術(shù)，髓內(nèi)； 老年人； 股骨骨折； 防旋型髓內(nèi)釘質(zhì)量； 關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，高齡患者股骨粗隆間骨折多為不穩(wěn)定性，并且患者常合并多種內(nèi)科疾病及明顯的骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)保守治療的并發(fā)癥較多，難度較大，臨床主要行手術(shù)治療。但是，目前臨床對手術(shù)方式及內(nèi)固定物選擇并無統(tǒng)一標準，爭議較大[1]。作者選擇本院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，分別采用全髖關(guān)節(jié)置換及防旋髓內(nèi)釘固定治療，觀察其臨床治療效果，為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年3月至2014年6月收治的高齡股骨粗隆間骨折患者76例。入選標準：全部患者均經(jīng)X射線及髖部CT檢查確診為股骨粗隆間骨折，患者年齡大于70歲，患者下肢肌力正常，無精神障礙病史，意識清晰，患者及家屬對治療均知情同意。排除標準：排除陳舊性骨折患者及合并嚴重心肺功能障礙不能手術(shù)者。

76例患者中，36例采用全髖關(guān)節(jié)置換治療（觀察組），40例采用防旋型髓內(nèi)釘固定治療（對照組）。觀察組中男15例，女21例；年齡72～84歲，平均（74.7±3.5）歲；致傷原因：跌倒傷25例，交通傷11例；骨折Evans分型Ⅰ型3例，Ⅱ型號6例，Ⅲ15例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例。對照組中男16例，女24例；年齡70～83歲，平均（75.2± 4.0）歲；致傷原因：跌倒傷27例，交通傷13例；骨折E vans分型Ⅰ型4例，Ⅱ型號8例，Ⅲ型17例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后盡快完善各項檢查，進行皮牽引，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能、骨密度等，無明顯禁忌證者盡早行手術(shù)治療。所有患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 觀察組 患者取側(cè)臥位，行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，暴露并切開關(guān)節(jié)囊后外側(cè)；保留大小粗隆的骨折塊，并保護其血運；行股骨頸截骨后取出股骨頭，磨銼并安裝髖臼假體，患肢適當內(nèi)旋，暴露后內(nèi)側(cè)部分，根據(jù)患者情況采用螺釘、鋼絲、克氏針等方式固定股骨粗隆間骨折塊；然后緊貼大粗隆擴髓，保證假體股骨頭中心與大粗隆頂端水平，置入假體柄，骨水泥填充髓腔。復位人工股骨頭并測試活動度滿意后，在原位鉆骨孔縫合修復外旋肌群，置管引流，逐層關(guān)閉切口[2]。

1.2.1.2 對照組 患者麻醉后取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，C型臂X射線透視下行牽引復位，復位滿意后采用大轉(zhuǎn)子近側(cè)入路，在大粗隆頂端向近端行縱向切口，暴露頂端后，沿頂點處偏內(nèi)側(cè)開口，導針插入髓腔擴髓后，行防旋髓內(nèi)釘固定治療，置管引流后關(guān)閉切口。

兩組術(shù)后進行心電監(jiān)護24 h，給予抗感染治療，一般根據(jù)患者情況48～72 h拔除引流管，術(shù)后第3天鼓勵患者在床上進行被動關(guān)節(jié)功能鍛煉，觀察組患者可在術(shù)后1周下地部分負重活動，對照組患者術(shù)后2周拆線后允許不負重活動，負重活動需待X射線顯示骨折線模糊后進行。

1.2.2 觀察指標 觀察比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動時間。術(shù)后6個月采用Harris評分評價患者髖關(guān)節(jié)功能[3]，其中Harris評分90～＜100分為優(yōu)，80～＜90分為良，70～＜80分為一般，＜70分為差。采用健康調(diào)查簡表（SF-36量表）評價患者生活質(zhì)量，主要包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能等維度，總分0～＜100分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好[4]。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指征及術(shù)后恢復情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯高于對照組，但術(shù)后下床活動時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指征及術(shù)后恢復情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指征及術(shù)后恢復情況比較（±s）

注：-表示無此項。

組別n 手術(shù)時間（min）出血量（mL）引流量（mL）下床活動時間（h）觀察組對照組t/χ2P 36 40 --62.4±6.7 48.5±5.2 6.794＜0.05 425.8±50.6 160.5±26.0 5.402＜0.05 82.4±16.8 65.2±45.0 4.306＜0.05 8.2±2.0 15.4±5.0 8.274＜0.05

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后半年采用Harris評分評價兩組患者髖關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 4.572，P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

2.3 兩組術(shù)后SF-36量表評分比較 觀察組患者術(shù)后SF-36量表總評分及各維度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后SF-36量表評分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后SF-36量表評分比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組n 生理職能 軀體疼痛 活力 社會功能 總體健康36 40 tP --生理功能81.5±4.8 76.4±5.3 3.297＜0.05 79.6±4.2 74.1±5.8 4.383＜0.05 76.2±5.9 70.4±6.3 5.102＜0.05 79.7±7.6 68.2±6.7 7.925＜0.05 75.0±6.4 71.2±5.3 3.106＜0.05 78.4±5.7 70.6±6.2 6.461＜0.05

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，約占髖部骨折的45%。近年來，隨著我國人口老齡化的進展，高齡患者股骨粗隆骨折的發(fā)生率呈增高趨勢。由于高齡患者常合并多種內(nèi)科疾病，如高血壓、心腦血管病、糖尿病等，對手術(shù)的耐受力差，且高齡患者常存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)對內(nèi)固定的保持力不足，容易導致內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻等，因此，對于高齡股骨粗隆間骨折患者手術(shù)方式的選擇需要涉及很多因素，如年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病等[5]。目前臨床治療股骨粗隆間骨折的方式較多，常用的有動力髖螺釘、股骨近端鎖定鋼板治療、防旋型髓內(nèi)釘?shù)龋渲星岸咧饕m用于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，并不適用于以骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定骨折為特征的老年股骨粗隆間骨折[6]。

防旋型髓內(nèi)釘為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有力臂短、彎矩小、滑動加壓等特點，增加了骨折端的穩(wěn)定性，近年來防旋型髓內(nèi)釘固定治療股骨粗隆間骨折臨床應(yīng)用逐漸增多，但其在治療高齡股骨粗隆間骨折方面存在2個問題，一方面嚴重骨質(zhì)疏松的高齡患者骨質(zhì)把持力不夠，固定不夠牢固，一般早期不能進行功能鍛煉，延長了患者的臥床時間及功能恢復時間；另一方面對于存在股骨外側(cè)結(jié)構(gòu)破壞的患者，后期存在螺釘松動、后退導致內(nèi)固定松動的可能[7]。而相對于多數(shù)內(nèi)固定治療的老年患者存在較高比例的內(nèi)固定失效及臥床時間較長的情況，全髖關(guān)節(jié)置換可提供更為牢固的固定，并且術(shù)后早期功能鍛煉和負重行走時，髖臼假體和股骨假體可完全匹配，關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，有利于早期功能鍛煉和恢復[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組雖然在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后引流方面存在一定劣勢，但是患者下床活動時間明顯提前，并且術(shù)后半年時關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量都優(yōu)于對照組，這與相關(guān)研究報道相符。

綜上所述，作者認為全髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折能有效提高患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，對骨質(zhì)疏松嚴重、身體狀況可耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者可優(yōu)先選擇；而對于無明顯骨質(zhì)疏松、手術(shù)耐受較差的患者可選擇防旋型髓內(nèi)釘治療。

[1]孫勁，喻愛喜.股骨粗隆間骨折髓外內(nèi)固定方法的進展[J].中國矯形外科雜志，2011，19（2）：120-122.

[2]伍旭輝.PFNA和THA治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（36）：85-86.

[3]龐向華，歐兆強，歐陽建江.半髖關(guān)節(jié)置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對比[J].重慶醫(yī)學，2013，42（10）：1086-1088.

[4]王星，董長軍.全髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡股骨粗隆間骨折療效對比[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013，33（11）：100-101.

[5]劉建斌，王棟，趙法章.PFNA治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2011，17（6）：529-531.

[6]李克文，張國秋.DHS與半髖置換治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（19）：2350-2353.

[7]李健，肖揚，伍旭輝，等.全髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效對比研究[J].西南軍醫(yī)，2013，15（2）：125-128.

[8]魏任遠，姜卓男.全髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效對比研究[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（19）：116-117.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.029

B

1009-5519（2015）21-3284-02

2015-07-08）

李嗣達（1978-），男，湖南新寧人，主要從事關(guān)節(jié)與創(chuàng)傷方面的研究；E-mail：seanqinping@163.com。