勾文忠

（營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勾文忠中醫(yī)個(gè)體診所，遼寧營(yíng)口115107）

慢性結(jié)石性膽囊炎的中醫(yī)辨證論治

勾文忠

（營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勾文忠中醫(yī)個(gè)體診所，遼寧營(yíng)口115107）

目的 探討慢性結(jié)石性膽囊炎的中醫(yī)辨證論治體會(huì)。方法 將2012年2月至2015年1月該所中醫(yī)科收治的80例慢性結(jié)石性膽囊炎患者隨機(jī)分為觀察組（46例）和對(duì)照組（34例），分別采用中醫(yī)辨證論治療和西藥治療，觀察兩組患者的臨床療效。結(jié)果 兩組患者治療后中醫(yī)證候總積分均較治療前明顯改善，且觀察組改善幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1個(gè)月后觀察治療效果，觀察組總有效率[93.5%（43/46）]明顯高于對(duì)照組[73.5%（25/34）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在中醫(yī)治療慢性結(jié)石性膽囊炎的過(guò)程中需清楚認(rèn)識(shí)病因病機(jī)和基本病例因素，重視分型辨證論治，靈活組方用藥，注重辨證與辨病相結(jié)合，中西合璧，采用標(biāo)本兼治、扶正祛邪的方法，在用藥中注意顧護(hù)脾胃，以取得較好的臨床效果。

慢性?。?膽結(jié)石/中藥療法； 膽囊炎/中藥療法； 辯證法

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2015年1月在本所就診的慢性結(jié)石性膽囊炎患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合慢性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)B超檢查確診；結(jié)石直徑小于1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作者；不愿配合治療及不能獲得隨訪者。所有入選病例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（46例）和對(duì)照組（34例）。觀察組中男29例，女17例，年齡55～75歲，平均（60.5±6.8）歲；對(duì)照組中男23例，女11例，年齡57～77歲，平均（61.2±6.9）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 觀察組 采用辨證論治療。（1）肝郁氣滯型：癥見(jiàn)右上腹脹痛，餐后或進(jìn)食油膩后加重；或兼見(jiàn)右肩背不適，胸悶脹，暖氣頻頻，胃食欲減退，右上腹或膽囊區(qū)可有壓痛，舌淡或淡暗，苔白或白膩，脈弦細(xì)。治以疏肝理氣、止痛排石。方藥組成：柴胡、枳實(shí)、厚樸、黃芩、香附、郁金、金錢草、海金砂、茵陳、虎杖、雞內(nèi)金、白芍藥、

延胡索、川芎、甘草。脘腹痞悶，舌苔白膩者，加蒼術(shù)、陳皮；口苦心煩甚者，加山梔子、龍膽草；惡心嘔吐者，加姜半夏、旋復(fù)花、代赭石。（2）肝膽濕熱型：癥見(jiàn)右脅下持續(xù)性脹痛或陣發(fā)性加重或絞痛時(shí)作，發(fā)熱畏寒或寒熱往來(lái)，口苦咽干，或身目發(fā)黃，尿赤如茶，大便秘結(jié)，舌淡紅或紅，苔黃或黃膩，脈弦滑。治以清膽利濕，通腑排石。選用自擬清膽利濕排石湯加減，方藥組成：茵陳、虎杖、滑石、車前子、通草、柴胡、木香、黃芩、海金砂、雞內(nèi)金、金錢草、大黃、甘草。腑實(shí)便秘者，重用大黃；發(fā)熱盛者，加金銀花、連翹、蒲公英。（3）氣滯血淤型：癥見(jiàn)右上腹刺痛，痛有定處而拒按，面色晦暗，口干口苦，或口干漱水不欲下咽，舌質(zhì)紫暗，邊有紫點(diǎn)或淤斑，脈弦細(xì)澀。治以活血化瘀、利膽排石。方選用自擬化淤排石湯加減。藥物組成：柴胡、枳殼、延胡索、郁金、白芍、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍、穿山甲、甘草。若血瘀較甚加乳香、沒(méi)藥、丹參；結(jié)石重者海金砂、雞內(nèi)金、金錢草；加口苦心煩者，加黃連、龍膽草；惡心嘔吐者，加姜半夏、竹茹。（4）膽胃不和型：癥見(jiàn)右脅脹滿或脹痛，甚則脹痛牽引右肩背，脘腹脹滿，納呆，食少，大便溏泄，惡心嘔吐，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。治以疏肝和胃，降濁排石。方用半夏瀉心湯合柴胡疏肝散加減。方藥組成：半夏、黃芩、干姜、黨參、黃連、柴胡、陳皮、川芎、香附、枳殼、白芍、海金砂、雞內(nèi)金、炙甘草。若胃中灼熱疼痛者，加煅牡蠣、烏賊骨；痛甚者加郁金、川楝子；納少納呆者加焦三仙；大便稀溏甚者，加肉豆蔻、砂仁、茯苓。（5）肝腎陰虛型：癥見(jiàn)右脅隱隱作痛，或伴灼熱感，口干咽燥，心煩失眠，手足心熱，或午后低熱，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，耳鳴盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰清熱止痛、疏肝利膽排石。方用一貫煎加減。方藥組成：當(dāng)歸、生地、沙參、枸杞、麥冬、金鈴子、海金砂、雞內(nèi)金、金錢草。心煩失眠者加酸棗仁、牡丹皮；灼痛者加赤芍、知母、天花粉；腰膝酸軟甚者加桑寄生、懷牛膝、杜仲。

1.2.1.2 對(duì)照組 采用茴三硫治療。具體方法：茴三硫片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司）25 mg，每天3次，療程4周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察右協(xié)脹痛、右上腹壓痛、痛引肩背、進(jìn)食油膩加重、口干、乏力等臨床癥狀，參照《中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)上述癥狀進(jìn)行評(píng)分。

1.2.3 療效評(píng)定[2]痊愈：月藥后癥狀、體征消失，積分值減少大于或等于95%；顯效：用藥后癥狀、體征明顯改善，積分值減少70%～＜95%；有效：用藥后癥狀、體征改善，積分值減少30%～＜70%；無(wú)效：用藥后癥狀、體征無(wú)明顯改善，或積分值減少小于30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后中醫(yī)證候總積分均較治療前明顯改善，且觀察組改善幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 治療前 治療后46 34 11.24±2.13 10.97±2.02 4.25±1.18ab7.75±1.54a

2.2 兩組臨床療效比較 1個(gè)月后觀察療效，觀察組總有效率為93.5%，對(duì)照組總有效率為71.4%；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性結(jié)石性膽囊炎的病因病機(jī)主要是外邪侵襲，或由皮毛、機(jī)腠而入，或直取中道，潛入募原，蘊(yùn)結(jié)成毒，橫犯肝膽，使肝失調(diào)達(dá)，膽失生發(fā)，引起膽汁運(yùn)行不暢，瘀結(jié)于內(nèi)，久而成石；或過(guò)食肥甘厚膩，脾胃虧虛而致濕熱內(nèi)生，濕熱浸淫肝膽，則煎熬膽汁而成結(jié)石；或情志不舒致肝氣郁結(jié)，膽腑氣機(jī)不利，膽汁淤滯，日久則變生結(jié)石；或痰濁、淤血、蛔蟲內(nèi)結(jié)于肝膽，導(dǎo)致使膽汁排泄不暢，凝結(jié)而為石[2]。上述因素可單獨(dú)出現(xiàn)，也可多種因素聯(lián)合為患。根據(jù)慢性結(jié)石性膽囊炎的病因病機(jī)可以看出，其基本病理因素是氣滯、血瘀、濕熱[3]。

一般情況下，該病臨床上最常見(jiàn)的癥型為肝郁氣滯和肝膽濕熱[4]。作者在長(zhǎng)期工作中認(rèn)為該病可分為五型，即肝郁氣滯型、肝膽濕熱型、氣滯血瘀型、膽胃不和型和肝腎陰虛型，在臨床辨證施治過(guò)程中，上述證型可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相兼存在，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、舌脈征象仔細(xì)辨別，不拘泥于某型某方，靈活用藥，隨癥加減。本研究觀察組采用中醫(yī)辨證論治，中醫(yī)證候總積分較治療前明顯改善，并且臨床總有效率明顯高于單純西藥治療的對(duì)照組，提示采用中醫(yī)辨證論治療慢性結(jié)石性膽囊炎臨床療效顯著。

需要指出的是，對(duì)于慢性結(jié)石性膽囊炎在有典型臨床癥狀的情況下，可較容易確定中醫(yī)證型，并且西醫(yī)超聲等檢查手段也能明確診斷，此時(shí)中醫(yī)的辨證和西醫(yī)的辨證都很清楚，因此，在中藥組方治療時(shí)可根據(jù)超聲提供的結(jié)石大小形狀適當(dāng)調(diào)整排石的藥物，以增強(qiáng)排石效果。而對(duì)于部分臨床癥狀不典型的慢性結(jié)石性膽囊炎患者，常常在體檢中發(fā)現(xiàn)，對(duì)這類患者在按中醫(yī)理論辨證治療時(shí)往往遇到“無(wú)證可辨”的問(wèn)題，此時(shí)應(yīng)發(fā)揮西醫(yī)辨病之長(zhǎng)，然后中醫(yī)再立法處方，可提高施治效果。另外，如果慢性結(jié)石性膽囊炎患者突然出現(xiàn)脅痛加劇，但惡心嘔吐、發(fā)熱寒戰(zhàn)，可先用西藥解痙止痛、抗生素消炎，等癥狀緩解后再行中藥辨證施治，如癥狀持續(xù)加重、血象升高，或膽囊穿孔，或出現(xiàn)急性化膿性梗阻性膽管炎時(shí)應(yīng)果斷采取手術(shù)治療[5]。此外，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，臨證應(yīng)在辨證施治的基礎(chǔ)上盡量采用具有擴(kuò)張膽總管括約肌、松弛膽道平滑肌、促進(jìn)膽汁分泌、增加膽汁流量及化石作用的藥物，從而提高臨床療效。

慢性結(jié)石性膽囊炎整個(gè)病理過(guò)程就是邪正消長(zhǎng)的過(guò)程，因此必須采用扶正祛邪的治療法則。在辨證的前提下，辨明邪正盛衰的程度，做到扶正不留邪，祛邪不傷正。另外，清肝利膽中藥大多性味苦寒，疏肝理氣方藥多數(shù)屬于辛散過(guò)燥之品，易傷脾胃，因此，臨床在使用此種藥物的同時(shí)加用顧護(hù)脾胃之品[5]。

總之，慢性結(jié)石性膽囊炎病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)纏綿。肝氣郁滯，膽失通降是該病基本病機(jī)，濕熱、痰淤是其病理產(chǎn)物，在采取中醫(yī)辨證論治時(shí)，應(yīng)掌握病因病機(jī)，熟悉病理因素，重視分型辨證論治，靈活組方用藥，注重辨證與辨病相結(jié)合，中西合璧，注重標(biāo)本兼治，扶正祛邪，顧護(hù)脾胃，才能不斷提高臨床療效。

[1]曾一.結(jié)石性膽囊炎的臨床研究近況[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，9（3）：12-13.

[2]王偉，陳翰翰.膽石癥的中醫(yī)辨證用藥探析[J].黑龍江中醫(yī)藥雜志，2014，43（5）：21-22.

[3]劉德昌.淺談膽囊炎膽石癥的中醫(yī)治療[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2012，19（21）：116.

[4]祝石華.辨證治療膽石癥130例[J].湖南中醫(yī)雜志，2010，24（3）：52-53.

[5]全宇春.邵冬珊辨治脅痛經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志，2014，36（3）：27-28.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.024

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1009-5519（2015）21-3274-02慢性結(jié)石性膽囊炎在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中尚無(wú)相應(yīng)的病名，但按照其臨床表現(xiàn)多屬于“脅痛”、“肝脹”、“膽脹”、“腹痛”等范疇[1]，是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有病情反復(fù)遷延、病勢(shì)纏綿的特點(diǎn)。在治療方面，雖然手術(shù)等現(xiàn)代醫(yī)療手段可取得較好的效果，但需要切除膽囊，花費(fèi)高，部分患者無(wú)法接受。然而長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)藥防治慢性結(jié)石性膽囊炎積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，也取得了較好的臨床效果。作者長(zhǎng)期采用中醫(yī)藥辨證論治防治慢性結(jié)石性膽囊炎，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

2015-07-29）

勾文忠（1974-），男，遼寧營(yíng)口人，主治醫(yī)師，主要從事肝膽疾病方面的研究；E-mail：504556604@qq.com。