李 培, 吳 蓉, 吳 劍, 徐 光, 姚明華, 郭樂(lè)杭

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院超聲科，上海 200072)

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·臨床研究·

經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺針數(shù)與體積關(guān)系探討

李 培, 吳 蓉, 吳 劍, 徐 光, 姚明華, 郭樂(lè)杭

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院超聲科，上海 200072)

目的 探討經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺針數(shù)的選擇與前列腺體積的關(guān)系。方法 回顧性分析379例臨床懷疑前列腺癌患者穿刺活檢的資料，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析不同體積，不同穿刺針數(shù)之間的穿刺陽(yáng)性率。結(jié)果 相同體積下，不同穿刺針數(shù)間的穿刺陽(yáng)性率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;相同穿刺針數(shù)下，8針穿刺方案中不同體積組之間的穿刺陽(yáng)性率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而10針和12針穿刺方案中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前列腺體積越小，穿刺陽(yáng)性率越高。結(jié)論 前列腺體積是經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺最佳針數(shù)選擇中的重要相關(guān)因素，在穿刺針數(shù)的選擇中應(yīng)充分考慮前列腺體積的影響。本研究結(jié)果表明不同體積間應(yīng)采取最優(yōu)的8針穿刺方案，并對(duì)可疑結(jié)節(jié)行額外1～2針穿刺。

前列腺腫瘤; 前列腺體積; 經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺; 針數(shù)選擇

前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤，在我國(guó)人群中發(fā)病率逐年升高。前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌(prostate cancer, PCa)的主要手段。自1989年提出經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography, TRUS)引導(dǎo)前列腺6針穿刺活檢術(shù)(sextant)以來(lái)，曾被認(rèn)為是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。目前穿刺方案有多種，從傳統(tǒng)6針穿刺法到飽和穿刺法等。然而隨著穿刺針數(shù)的增加，檢出率并沒有明顯提高。由于針數(shù)的增加，患者的痛苦及并發(fā)癥相應(yīng)增加。探討經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺針數(shù)與體積的關(guān)系顯得尤為重要，如何在不同前列腺體積中選擇最佳穿刺針數(shù)，在獲得有效檢出率的同時(shí)，不增加患者的痛苦及并發(fā)癥，是目前亟待解決的一個(gè)重要問(wèn)題。本研究探討經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺針數(shù)與體積的關(guān)系，為制定經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺最佳穿刺方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月到2013年9月在本院直腸指檢陽(yáng)性或前列腺特異抗原(prostate-specific antigen, PSA)在4.0～100ng·ml-1疑為PCa患者共379例。在直腸超聲引導(dǎo)下對(duì)所有患者采取經(jīng)會(huì)陰穿刺路徑，以穿刺組織病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同體積下不同穿刺針數(shù)的PCa檢出率，所有病例都是第一次穿刺活檢。

1.2 儀器

日立8500彩色超聲診斷儀(日立醫(yī)療器械株式會(huì)社，日本)，配置5.0/7.5MHz經(jīng)直腸雙平面探頭。Bard自動(dòng)活組織檢查槍(巴德公司，美國(guó))，18G穿刺針，射程為22mm。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前行血、尿常規(guī)檢查，排除凝血功能障礙、血尿和尿路感染。術(shù)前囑患者排空大便，無(wú)需口服抗生素或常規(guī)灌腸。

1.4 操作步驟

患者取截石位，臀部墊高，自行托起陰囊以充分暴露會(huì)陰部。將直腸探頭套上滅菌護(hù)套后置入直腸內(nèi)，測(cè)量前列腺各徑線并記錄前列腺體積，檢查前列腺內(nèi)是否有異?；芈暯Y(jié)節(jié)及可疑病灶。會(huì)陰部備皮、消毒后，在尿道球部與雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間，距肛門2cm處的正中線兩側(cè)，分別以1%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉至前列腺包膜處，8點(diǎn)穿刺在傳統(tǒng)6點(diǎn)基礎(chǔ)上增加兩側(cè)葉外側(cè)中部2點(diǎn)，10點(diǎn)穿刺在6點(diǎn)穿刺法的基礎(chǔ)上增加左右側(cè)外周帶各2點(diǎn)，12點(diǎn)穿刺在10點(diǎn)穿刺法的基礎(chǔ)上增加外周帶側(cè)面各1點(diǎn)。對(duì)可疑結(jié)節(jié)行額外1～2針穿刺，將穿刺所得的標(biāo)本裝入含10%甲醛的標(biāo)本瓶中固定并做標(biāo)記后，送病理檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。良性前列腺增生與前列腺癌兩組資料的比較用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，各組前列腺癌的檢出率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部患者穿刺成功，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，共計(jì)379例。其中前列腺癌111例，良性前列腺增生268例，總前列腺癌穿刺陽(yáng)性率為29.29%。前列腺體積8.9～183.5ml，平均體積47.15ml，按體積分為<30ml，30～50ml和>50ml三組。前列腺癌組與非前列腺癌組進(jìn)行基本臨床資料比較，發(fā)現(xiàn)兩組之間年齡、體積、PSA水平之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 前列腺癌組與非前列腺癌組臨床資料

注:P值表示前列腺癌組與非前列腺癌組之間的比較

不同體積之間總穿刺陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，結(jié)果顯示前列腺體積越小，穿刺陽(yáng)性率越高(表2)。相同穿刺針數(shù)下不同體積組之間的比較，結(jié)果顯示，在8針穿刺法中，不同體積之間穿刺陽(yáng)性率無(wú)明顯差異(P=0.254)。而在10針與12針穿刺法中，不同體積之間穿刺陽(yáng)性率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組均隨著前列腺體積的增加，穿刺陽(yáng)性率降低；相同體積組之間，不同穿刺針數(shù)穿刺陽(yáng)性率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而不同針數(shù)之間總體陽(yáng)性率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2 不同前列腺體積下前列腺癌穿刺陽(yáng)性率Tab.2 The positive rate of transperineal biopsy for different prostate volume

表3 不同前列腺體積下不同穿刺針數(shù)對(duì)前列腺癌的檢出情況Tab.3 The different transperineal biopsy number for the detection of prostate cancer under different prostate volume

注:P值為相同針數(shù)下不同前列腺體積之間的穿刺陽(yáng)性率的比較

3 討 論

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一[1]，是影響中老年男性預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的一大危險(xiǎn)因素。近年來(lái),研究表明泌尿系統(tǒng)腫瘤尤其是前列腺癌的發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)[2]。前列腺癌的診斷主要是結(jié)合臨床癥狀，依靠直腸觸診和PSA檢測(cè)、經(jīng)直腸超聲以及MRI檢查等手段，早期診斷對(duì)于臨床治療方案的選擇和疾病預(yù)后有著重要意義。而前列腺穿刺活檢，一直是被臨床所公認(rèn)的確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。Bjurlin等提出常規(guī)的6點(diǎn)穿刺足以診斷局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性的前列腺癌[3]。前列腺6針系統(tǒng)穿刺法(sextant)應(yīng)用以來(lái)出現(xiàn)了各種改良的穿刺方法，研究發(fā)現(xiàn)6針系統(tǒng)穿刺法的穿刺陽(yáng)性率較低，為20%～30%。相關(guān)研究表明，經(jīng)典六針穿刺法的陽(yáng)性率較低是因?yàn)槠錄]有充分考慮到腫瘤的體積和前列腺癌多灶性的特點(diǎn)。對(duì)102例接受標(biāo)準(zhǔn)(6針)TRUS前列腺穿刺活檢患者進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明前列腺體積<50ml者，活檢陽(yáng)性率為38%，而前列腺體積>50ml者陽(yáng)性率僅為23%(P<0.05)。造成6針穿刺法檢出率較低的原因可能是6針穿刺法在外周帶穿刺針數(shù)較少，而前列腺癌好發(fā)于外周帶。隨著年齡的增加，前列腺體積增大，符合前列腺增生的發(fā)病率及流行病學(xué)。本研究顯示前列腺體積因素在前列腺癌與良性前列腺增生中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同體積前列腺癌穿刺陽(yáng)性率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著前列腺體積的增加，前列腺癌穿刺陽(yáng)性率相應(yīng)降低(由47.22%降至11.43%)。本研究與以往的文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。研究顯示移行區(qū)體積增大時(shí)，PCa的陽(yáng)性率也明顯降低。因此，最佳穿刺針數(shù)的選擇中，應(yīng)該將前列腺體積作為重要的相關(guān)因素，根據(jù)不同體積來(lái)確定不同的最佳穿刺針數(shù)。

本研究按照體積分組，比較了相同體積下不同穿刺針數(shù)間的差異，結(jié)果顯示相同體積下不同穿刺針數(shù)間前列腺癌穿刺陽(yáng)性率的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)比較相同穿刺針數(shù)下不同體積組之間穿刺陽(yáng)性率的差異，結(jié)果顯示8針穿刺方案中不同體積組之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而10針和12針穿刺方案中不同體積組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以在相同體積下，在不影響穿刺陽(yáng)性率的基礎(chǔ)上我們應(yīng)該采取最少的穿刺針數(shù)。研究顯示8針穿刺方案在相同體積組中具有與10針、12針相似的穿刺陽(yáng)性率，所以在不同的體積組之間盡可能采取8針穿刺方案。當(dāng)體積大于50ml時(shí)至少行8針(尖部、中部、底部、外側(cè)中部)穿刺。對(duì)201例前列腺切除標(biāo)本進(jìn)行電腦模擬穿刺，結(jié)果顯示10針與12、13、14針比較，穿刺陽(yáng)性率無(wú)明顯差異，認(rèn)為10針為穿刺的最適宜針數(shù)，而本研究通過(guò)8針與10針、12針之間的比較得出，8針是最適宜的穿刺針數(shù)。

此外，相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示前列腺穿刺位置比增加穿刺的針數(shù)更能提高前列腺癌的檢出率[4]。研究也表明對(duì)可疑部位的穿刺能夠提高穿刺陽(yáng)性率，這就說(shuō)明現(xiàn)在采取的在常規(guī)穿刺針數(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)可疑結(jié)節(jié)額外進(jìn)行1～2針的穿刺是有意義的。隨著體積增大和穿刺針距增寬，漏診率有所增加，必須根據(jù)體積適當(dāng)增加針數(shù)來(lái)提高檢出率。前列腺穿刺針數(shù)的增加會(huì)導(dǎo)致患者的痛苦及并發(fā)癥相應(yīng)增加[5]。在不影響檢出率的同時(shí)應(yīng)該盡量選擇較少的針數(shù)，選擇最優(yōu)化的穿刺方案。

本研究的局限性在于沒有考慮到對(duì)穿刺陽(yáng)性率有影響的其它因素，例如年齡、血清PSA水平和直腸指檢等，也包括其它前列腺癌早期診斷的相關(guān)標(biāo)志物[6]。在討論體積因素在最佳穿刺方案選擇中的作用時(shí)，只比較了8針與10針、12針之間的差異，研究結(jié)果尚需要更大樣本量來(lái)支持。

綜上所述，前列腺最佳穿刺針數(shù)的選擇中，針數(shù)并不是固定的，應(yīng)該充分考慮到體積因素的作用。本研究顯示8針是最佳穿刺針數(shù)，對(duì)于可疑結(jié)節(jié)還應(yīng)額外行1～2針穿刺。在保證穿刺陽(yáng)性率和不增加穿刺并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，根據(jù)前列腺體積制定出最佳穿刺方案。

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Relationship of optimal number of cores and gland volume in transperineal prostate biopsy

LIPei,WURong,WUJian,XUGuang,YAOMing-hua,GUOLe-hang

(Dept. of Ultrasound, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To investigate the relationship of optimal number of cores with prostate volume in transperineal prostate biopsy. Methods The biopsy data and results of 379 patients with clinically suspected prostate cancer were retrospectively reviewed. Taking positive rate of pathologic results as gold standard, the optimal number of cores for different gland volume was analyzed. Results The positive rate of biopsy was ranging from 47.22% to 11.43%. There no significant difference in positive rate among different transperineal biopsy numbers for the same gland volume; and also no significant difference in positive rate among different gland volumes by 8-core scheme with the same biopsy number. While there was statistically significant by 10-core and 12-core schemes for the different gland volumes, the positive rate was negatively correlated with the gland volume. Conclusion The prostate volume is a related factor for choosing the best scheme of transperineal biopsy. The results show that the optimal scheme of 8-core should be taken for different volume prostate glands, and 1-2 extra transperineal biopsy should be added for suspicious nodules.

prostatic neoplasms; prostate volume; transperineal biopsy; choice of biopsy number

10.16118/j.1008-0392.2015.03.017

2015-01-13

國(guó)家自然科學(xué)基金(81471673)；上海市科委科研項(xiàng)目(124119a3201)

李 培(1989—),男,碩士研究生.E-mail: lipei600678@163.com

吳 蓉.E-mail: rong7111@163.com

R 445.1

A

1008-0392(2015)03-0079-04