劉 熹, 黃潔麗, 李江濤, 余 晨

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科,上海 200065)

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·臨床研究·

PCI術(shù)與CKD患者CRS發(fā)病率的相關(guān)研究

劉 熹, 黃潔麗, 李江濤, 余 晨

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科,上海 200065)

目的 探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)對(duì)慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)患者1型心腎綜合征(cardiorenal syndrome, CRS)發(fā)病率的影響。方法 發(fā)生急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的84例CKD患者,根據(jù)住院期間是否發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)分為1型CRS組和無(wú)CRS組,對(duì)兩組患者PCI治療情況、造影劑用量、血清尿素氮、血清肌酐和死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 84名CKD合并AMI患者有37例發(fā)生1型CRS(44%),1型CRS組患者與無(wú)CRS組患者PCI治療比例(48.6%vs53.2%,P>0.05),造影劑用量(130±48mlvs148±55ml,P>0.05)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,43例行PCI治療的患者手術(shù)前后血清肌酐值變化無(wú)顯著差異(140.8±40.4vs141.2±63.7umol/l,P>0.05),其中22名患者PCI術(shù)后血肌酐顯著下降(153.9±39.7vs105.9±22.9umol/l,P<0.01)。結(jié)論 本組資料提示PCI術(shù)未增加CKD患者1型CRS發(fā)病率。

慢性腎臟疾??； 造影劑腎病； 1型心腎綜合征； 急性心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

1型心腎綜合征(cardiorenal syndrome, CRS)是指急性心功能不全所致的急性腎損傷(acute kidney injury, AKI),常繼發(fā)于急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)、急性失代償期心力衰竭、心臟外科手術(shù)等[1]。慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)是急性心肌梗死患者發(fā)生1型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是急性心肌梗死最重要的治療手段[3],一方面,PCI可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,恢復(fù)心肌血供,改善患者心功能,另一方面,PCI中使用的造影劑可增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)[4],尤其是CKD患者造影劑腎病發(fā)病率更高[5]。對(duì)于CKD合并AMI患者,PCI是否增加1型CRS風(fēng)險(xiǎn),目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究選取84例發(fā)生急性心肌梗死患者的CKD患者,對(duì)這些患者PCI治療情況、造影劑用量、腎功能變化和死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,進(jìn)一步探討PCI術(shù)對(duì)CKD患者1型CRS發(fā)病率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2012年1月至2014年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院住院的CKD合并急性心肌梗死患者,eGFR<60(ml·min-1),住院期間檢測(cè)血清肌酐值至少2次以上,共計(jì)84例。排除標(biāo)準(zhǔn): 體溫大于38.5℃；確診惡性腫瘤者。

1.2 研究方法

1.2.1 急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南定義: 48h內(nèi)血肌酐上升超過(guò)26.5(μmol·L-1),或1周內(nèi)上升超過(guò)基線的50%,或尿量小于0.5ml/(kg·h)超過(guò)6h。符合上述三種情況之一即可診斷。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]: 使用歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和世界聯(lián)盟(WHF)于2007年10月聯(lián)合頒布的全球心肌梗死的統(tǒng)一定義。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR): 采用MDRD簡(jiǎn)化公式: eGFR=186×[Scr(μmol·L-1)/88.4]-1.154×(年齡)-0.203×(0.742,女性)。

1.2.2 資料收集與分組 搜集患者的基線資料: 年齡、性別、住院天數(shù)、既往病史(高血壓、糖尿病、腦血管疾病)、吸煙史、入院首次血壓、心率、左室射血分?jǐn)?shù)；實(shí)驗(yàn)室資料: 血紅蛋白、肌鈣蛋白、腦利鈉肽、超敏C反應(yīng)蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、磷、鎂、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、糖化血紅蛋白；治療情況: PCI治療比例、造影劑類(lèi)型及劑量；住院期間死亡率。

分組: 根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生急性腎損傷分為1型CRS組和無(wú)CRS組；根據(jù)患者是否接受PCI治療分為PCI組和無(wú)PCI組；根據(jù)患者基線腎小球?yàn)V過(guò)率分為CKD3期組、CKD4期組、CKD5期組。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

共搜集CKD合并AMI患者84例,平均年齡75.9±10.5歲,男性51例(60.7%),女性33例(39.3%)；行PCI治療43例(51.2%)；死亡15例(17.9%)；發(fā)生1型CRS 37例(44.0%)。

2.2 1型CRS組和無(wú)CRS組患者臨床資料分析(表1)

84名CKD合并急性心肌梗死患者中有37例發(fā)生1型CRS,發(fā)病率為44.0%。兩組患者性別構(gòu)成、高血壓、糖尿病、腦血管疾病患病率、吸煙率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?；€腎小球?yàn)V過(guò)率、收縮壓、舒張壓、心率、肌鈣蛋白、血紅蛋白、尿酸、血糖均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1型CRS組患者較無(wú)CRS組相比,年齡更大(P<0.05),住院時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)、BNP水平更高(P<0.05),killip心功能分級(jí)更差(P<0.05),左室射血分?jǐn)?shù)更低(P<0.05)。1型CRS組患者血清白蛋白、三酰甘油低于無(wú)CRS組(P<0.05),高密度脂蛋白膽固醇高于無(wú)CRS組(P<0.05)。

表1 1型CRS組與無(wú)CRS組患者臨床資料分析

2.3 PCI治療情況分析(表2)

在84名患者中,有43例接受急診PCI治療,其中,1型CRS組有18例,無(wú)CRS組25例(P>0.05),兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PCI治療均使用非離子型造影劑,造影劑用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),1型CRS組病死率較無(wú)CRS組顯著升高 (P<0.05)。

表2 CRS組與無(wú)CRS組患者冠狀動(dòng)脈造影及介入治療情況比較

2.4 PCI與1型CRS發(fā)病率相關(guān)性分析(表3)

84例患者根據(jù)是否接受急診PCI治療分為PCI組和無(wú)PCI組,統(tǒng)計(jì)兩組1型CRS發(fā)病率及病死率,可見(jiàn)PCI組與未PCI組兩者之間1型心腎綜合征發(fā)病率和病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 PCI治療對(duì)1型CRS發(fā)病率及病死率的影響

2.5 CKD分期與PCI治療比例、CRS發(fā)病率及病死率的關(guān)系(表4)

表4 CKD分期與PCI治療情況分析

將84例患者根據(jù)基線腎小球?yàn)V過(guò)率分為CKD3期組(eGFR30～59ml·min-1),CKD4期組(eGFR15～29ml·min-1),CKD5期組(eGFR< 15ml·min-1),統(tǒng)計(jì)PCI治療比例與1型CRS發(fā)病率、死亡率的關(guān)系,可見(jiàn)隨著腎小球?yàn)V過(guò)率下降,患者PCI治療比例下降,1型CRS發(fā)病率與病死率均明顯上升。

2.6 PCI治療組患者血清肌酐變化分析

84例患者中有43例接受PCI治療,其術(shù)前術(shù)后血清肌酐值無(wú)明顯變化(140.8±40.4vs141.2± 63.7μmol·L-1,P>0.05)。其中有22名患者PCI術(shù)后血肌酐明顯下降(153.9±39.7vs105.9± 22.9μmol·L-1,P<0.05)。

3 討 論

急性腎損傷是指急性(48h)內(nèi)腎功能下降,臨床主要表現(xiàn)為血清肌酐升高和尿量減少,其發(fā)生率占住院患者的5%以上,急診危重癥患者則高達(dá) 5%～ 20%[6]。急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的急危重癥,文獻(xiàn)報(bào)道慢性腎臟疾病合并急性心肌梗死患病率逐年升高[7],CKD患者一旦發(fā)生急性心肌梗死,1型CRS發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)增加[8],死亡率高。本研究中,84例CKD合并急性心肌梗死患者1型CRS發(fā)生率為44%,死亡率為17.9%,需臨床醫(yī)師加倍重視。

PCI是急性心肌梗死最重要的治療手段,然而對(duì)于CKD患者,造影劑可增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn),因而臨床醫(yī)師對(duì)于合并急性心肌梗死的CKD患者,往往傾向于選擇保守治療,不利于患者急性心肌梗死救治。在本研究中,隨著患者eGFR下降,急診PCI治療比例下降,1型CRS發(fā)病率升高,死亡率增加?？梢?jiàn)慢性腎功能不全已成為急性心肌梗死患者選擇保守治療最主要的原因。

本研究中,有37例CKD患者發(fā)生1型CRS,與未發(fā)生1型CRS相比,兩者基線eGFR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而1型CRS組患者心功能較對(duì)照組更差,表現(xiàn)為入院Killip分級(jí)更差,左室射血分?jǐn)?shù)更低,BNP水平更高。兩組患者行PCI治療的造影劑用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明CKD患者發(fā)生1型CRS與患者心功能不全密切相關(guān),而與患者基線腎小球?yàn)V過(guò)率、造影劑用量無(wú)明顯相關(guān)。本研究提示對(duì)于合并急性心肌梗死的CKD患者,急性心功能不全啟動(dòng)了心腎交互的惡性循環(huán),放棄PCI治療并不能降低其1型CRS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),這類(lèi)患者高齡、心功能差、基礎(chǔ)疾病多,保守治療導(dǎo)致心功能更加難以恢復(fù),加速心腎惡性循環(huán),反而導(dǎo)致1型心腎綜合征發(fā)病率及死亡率升高。盡早予以PCI治療可以改善心功能,其獲益大于造影劑對(duì)于腎臟的損傷。目前臨床醫(yī)師對(duì)于造影劑腎病的認(rèn)識(shí)日益提高,對(duì)于高?；颊咦龊盟阮A(yù)防措施,可使造影劑腎病發(fā)病率進(jìn)一步下降[9]。本組研究資料提示對(duì)于合并急性心肌梗死的CKD患者,PCI術(shù)并未增加1型心腎綜合征發(fā)病率,而由于及早進(jìn)行了PCI治療,挽救了瀕臨壞死的心肌,改善了心功能有利于患者腎功能的恢復(fù)及疾病的好轉(zhuǎn)。

在本研究中43例行PCI治療的患者PCI術(shù)前及術(shù)后患者血肌酐水平無(wú)明顯升高,且其中22例患者PCI術(shù)后血肌酐水平明顯下降,降幅達(dá)48.0±36.2(μmol·L-1),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明一部分存在慢性心腎綜合征的患者在心功能改善后,其慢性腎功能不全也可部分恢復(fù),并非完全不可逆損傷。

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Percutaneous coronary intervention does not increase incidence of CRStype1 in patients with chronic kidney disease

LIUXi,HUANGJie-li,LIJiang-tao,YUChen

(Dept. of Nephrology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To investigate whether percutaneous coronary intervention (PCI) increases the incidence of cardiorenal syndrome (CRS) type 1 in patients with chronic kidney disease (CKD). Methods Eighty four CKD patients complicated with acute myocardial infarction (AMI) underwent PCI in our hospital. The clinical data of patients were retrospectively reviewed and the relationship of PCI with the incidence and mortality of type 1 CRS was analyzed. Results of 84 patients, 37 (44%) developed acute kidney injury (AKI)．There was no significant in the incidence of PCI and dose of contrast agent between CRS and non-CRS groups (48.6%vs53.2%, and (130±48)mlvs(148±55)ml,respectively, bothP>0.05). The average serum creatinine of 43 patients has no significant difference before and after PCI [(140.8±40.4)μmol/Lvs(141.2±63.7)μmol/L,P>0.05], however, in 22 patients the serum creatinine levels were decreased from (153.9±39.7) μmol/L before PCI to (105.9±22.9)μmol/L after PCI (P< 0.01). Conclusion The results indicate that PCI may not increase the incidence of type 1 CRS in patients with chronic kidney disease.

chronic kidney disease； contrast-induced nephropathy； cardiorenal syndrome type 1； acute myocardial infarction； percutaneous coronary Intervention

10.16118/j.1008-0392.2015.03.016

2015-01-22

劉 熹(1985—),女,住院醫(yī)師,碩士研究生.E-mail: liuxitjsnk@163.com

余 晨.E-mail: yuchen@#edu.cn

R 541.4

A

1008-0392(2015)03-0075-04