衛(wèi)長榮，韓紅巖，關(guān) 凈

四平市燒傷整形醫(yī)院燒傷整形科， 吉林 四平 13600

眼輪匝肌皮下蒂皮瓣治療眼瞼外翻的體會

衛(wèi)長榮，韓紅巖，關(guān) 凈

四平市燒傷整形醫(yī)院燒傷整形科， 吉林 四平 13600

目的 探討采用眼輪匝肌皮下蒂皮瓣對下瞼外翻的修復(fù)方法。 方法 自2012年1月至2014年12月年我科26例眼瞼皮膚缺損及眼瞼外翻的患者采用以眼輪匝肌為蒂的皮瓣治療修復(fù)。結(jié)果 26例患者術(shù)后皮瓣無壞死及血運障礙，患者隨訪1-2年，術(shù)后眼瞼外翻無復(fù)發(fā)，皮膚顏色與質(zhì)地正常，供皮區(qū)無明顯瘢痕，效果滿意。結(jié)論 應(yīng)用眼輪匝肌皮下蒂皮顳區(qū)瓣修復(fù)眼瞼外翻，供區(qū)隱蔽，不易復(fù)發(fā)，效果良好，手術(shù)操作簡單易行值得推廣。

眼瞼外翻(ectropion),即眼瞼與眼球脫離,瞼結(jié)膜外露,眼瞼閉合不全[1]，眼瞼外翻是燒傷整形外科比較常見的疾病，原因主要是燒傷、外傷、感染等原因造成的眼瞼外翻。角膜、結(jié)膜長期外露，容易導(dǎo)致潰瘍，甚至失明。眼瞼外翻處皮膚多為攣縮的瘢痕皮，以往治療常采用的中厚、全厚皮片移植到皮膚缺損處，但是移植的中厚、全厚皮片攣縮，再次出現(xiàn)眼瞼外翻，移植皮片皮膚顏色與周圍皮膚顏色不匹配等缺陷。自2012年1月至2014年12月年我們應(yīng)用顳部、鼻旁眼輪匝肌皮下蒂皮瓣修復(fù)眼瞼外翻取得了良好的效果。報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2012年1月至2014年12月眼瞼外翻患者26名，年齡25-61 歲（41.2 ±4.8）歲，眼瞼外翻2-10年。其中火燒傷14例，熱液燒傷10例，化學(xué)燒傷2例機器絞傷2例。26例均為面部深度燒傷所致眼瞼外翻的病人，共36只眼，上瞼10例，下瞼26例，應(yīng)用顳部眼輪匝肌皮下蒂皮瓣進行修復(fù)下瞼外翻18例，應(yīng)用鼻旁皮瓣修復(fù)下瞼外翻8例，上瞼應(yīng)用顳部皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

在局麻或全麻下沿眼瞼緣1-2mm弧形切開，也可切除一條瘢痕，形成新鮮創(chuàng)面，徹底松解瘢痕組織是手術(shù)的關(guān)鍵，使眼瞼復(fù)位。按照創(chuàng)面大小設(shè)計同側(cè)顳部或鼻部皮瓣，以外眥至顳區(qū)發(fā)際緣之間的距離為皮瓣的最大長度，最大寬度采用皮瓣的位置最好在皺紋附近，皮瓣的大小應(yīng)該稍大于創(chuàng)面，逐層切開皮膚，直至顳淺筋膜層，將顳淺筋膜和皮瓣一同掀起，分離皮瓣蒂部時一定保留1-2cm筋膜蒂，保留皮瓣與眼輪匝肌的聯(lián)系，必要應(yīng)該帶部分的眼輪匝肌，保證皮瓣的血運。皮瓣旋轉(zhuǎn)點與受區(qū)間的皮下層銳性分離，形成比蒂寬一倍的皮下隧道。分離皮下隧道后檢查皮瓣血運情況，將皮瓣旋轉(zhuǎn)經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，皮瓣無張力的覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合全層縫合皮膚，留置膠片引流適當加壓包扎,供瓣區(qū)直接縫合即可[1,2]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后每日換藥，術(shù)后取仰臥位，防止隧道內(nèi)的皮瓣蒂部由于腫脹壓迫造成，皮瓣缺血壞死，如果皮瓣出現(xiàn)淤血說明靜脈回流障礙，應(yīng)立即去除蒂部包扎，解除壓迫，保持皮下隧道引流通暢，如淤血嚴重可以外用山莨菪堿等藥物濕敷，改善微循環(huán)。嚴重者需要局部拆線，引流積血，解除傷口減輕腫脹，改善局部血運。如無感染7-9天拆除縫線。

2 結(jié) 果

本組26例患者術(shù)后皮瓣無壞死及血運障礙，皮瓣全部成活，無明顯血運障礙?；颊唠S訪1-2年，術(shù)后訪瘢痕不明顯，眼瞼外翻無復(fù)發(fā)，無變形，皮膚顏色與質(zhì)地正常，供皮區(qū)無明顯瘢痕，效果滿意。

3 典型病例

患者女，51歲，因面部硫酸燒傷后15個月入院，眼瞼外翻閉合不嚴，伴有瞼緣糜爛，流淚，給予局麻下設(shè)計顳部眼輪匝肌皮下蒂瘢痕瓣修復(fù)下瞼外翻，徹底松解后范圍約3.0cm ×1.0cm，術(shù)后皮瓣血運良好，術(shù)后皮瓣血運良好，7天拆除縫線，校正眼瞼外翻，手術(shù)后回訪瘢痕輕微，效果好。

圖一術(shù)前閉眼

圖二術(shù)中皮瓣設(shè)計1

圖三術(shù)中皮瓣設(shè)計2

圖四術(shù)后1月閉眼

4 討 論

眼瞼外翻多由于燒傷、外傷、腫物切除等造成的眼瞼皮膚軟組織缺損，是燒傷整形外科比較常見的疾病，在臨床上較常見。眼瞼外翻比較常見，角膜、結(jié)膜長期暴露在空氣中，容易出現(xiàn)潰瘍、角膜炎，甚至角膜穿孔，再者眼瞼外翻影響美觀，是手術(shù)整復(fù)的適應(yīng)癥，目前治療的方法和手段很多，眼瞼中小面積皮膚轉(zhuǎn)組織缺損修復(fù)方法較多，傳統(tǒng)的方法有局部皮瓣、推進皮瓣、滑行皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、遠位皮瓣等[2]。但應(yīng)用遠位皮瓣或植皮術(shù)后皮片攣縮和色差問題直接影響術(shù)后眼瞼形態(tài)和外觀效果。面部燒傷患者由于面部皮膚損傷、瘢痕攣縮。采用局部推進皮瓣及遠位皮瓣移動性受到限制，故采用眼瞼部眼輪匝肌皮下蒂皮瓣修復(fù)眼瞼皮膚軟組織缺損，是較理想的手術(shù)方案。劉玲等[3]報道眼輪匝肌皮瓣可用來修復(fù)瘢痕性眼瞼外翻畸眶周瘢痕攣縮，眼輪匝肌蒂顳部皮瓣能很好的解決這兩方面手術(shù)方法帶來的問題。

眼輪匝肌是圍繞于瞼裂周圍皮下的環(huán)形扁肌，其深面緊貼于瞼筋膜的淺面和眶骨骨膜，而下瞼板板前眼輪匝肌有較強的張力性收縮，下瞼板緊貼角膜而不外翻就是由于其束帶和向上支持作用。我們采用，保留瞼板前眼輪匝肌可以防止下瞼松弛外翻，以眶隔前及眶部的眼輪匝肌為蒂的顳部皮瓣不影響下瞼的閉合功能。

另一方面眼瞼區(qū)血供分為內(nèi)段和外段眼瞼區(qū)，是內(nèi)側(cè)由眼動脈、眶上動脈、滑車動脈、面動脈、內(nèi)眥動脈、眶下動脈相互吻合而成，外側(cè)是由顴眶動脈、面橫動脈和淚腺動脈分支吻合而成，形成瞼緣動脈弓和周邊動脈弓。故眼瞼動脈網(wǎng)廣泛，使眼輪匝肌與顳區(qū)建立了充分的血運聯(lián)系,使轉(zhuǎn)移的距離和旋轉(zhuǎn)角度大，可修復(fù)鄰近皮膚軟組織缺損[4]，保證了皮下隧道下的皮瓣血運能夠得到有效的保障，一般情況下不會出現(xiàn)皮瓣的壞死。此外因皮瓣是在顳淺筋膜淺面分離，仔細操作一般不會損傷顳淺筋膜深面的面神經(jīng)顳支[5]。

傳統(tǒng)的瘢痕松解植皮的方法可以在一定程度上緩解眼外翻的程度，但是避免不了皮片攣縮、與周圍皮膚顏色不同的弊病，有時還需要多次的進行手術(shù)治療。同時外觀給人感覺不滿意，尤其是單純的眼瞼外翻的病人。植皮手術(shù)的病人通常為了保證手術(shù)的效果，一期行眼瞼粘連術(shù)，使病人活動受到限制。而應(yīng)用眼輪匝肌皮瓣解決眼瞼外翻術(shù)后外觀和功能均得到改善，眼瞼正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)[6]。

還具有以下幾個優(yōu)點：（1）、操作簡單易行（2）皮瓣本身的血運可靠成功率高，血運主要來自皮下蒂部，蒂部與眼輪匝肌相連，同時面部血運豐富保證了皮瓣的血運。有時皮瓣的尖端會出現(xiàn)靜脈回流不暢，表皮水泡形成，必要時可拆除縫線，但不會影響手術(shù)的效果。（3）皮瓣的顏色與上下眼瞼區(qū)皮膚顏色相近，供瓣區(qū)可直接縫合，切口位于皺紋附近，后期供區(qū)的瘢痕輕。（4）不會出現(xiàn)攣縮的情況，回訪一年皮瓣沒有攣縮跡象。（5）病人恢復(fù)時間短，手術(shù)的麻醉一般選擇局麻。（6）如果眼瞼周圍組織凹陷缺失可一期進行填充。

雖然眼輪匝肌皮瓣解決眼瞼外翻具有上述優(yōu)點，但由于其離眼部較近如眶部切取過寬，會影響閉眼和眨眼功能，應(yīng)該保留瞼部和淚囊部的完整。在設(shè)計眼瞼部眼輪匝肌皮瓣時還應(yīng)利用上瞼的自然褶皺，是術(shù)后瘢痕可隱蔽，另外眼瞼部眼輪匝肌皮下蒂皮瓣不是軸型皮瓣，皮瓣設(shè)計中既要保證肌蒂有足夠?qū)挾?；又要防止皮瓣切過寬引起供瓣區(qū)畸形。

總之，應(yīng)用眼輪匝肌皮下蒂皮顳區(qū)瓣修復(fù)眼瞼外翻，供區(qū)隱蔽，不易復(fù)發(fā)，效果良好，手術(shù)操作簡單易行值得推廣。

[1] Miletic D,Elabjer BK,Bosnar D,et al. Our approach to operative treatmentof lower lid ectropion[J]. Acta Clin Croat,2010,49(3)：283 -287.

[2] 秦芹,姚廣東.眼瞼部眼輪匝肌皮下蒂皮瓣修復(fù)眼瞼皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué),2014,23(2)：90-92.

[3] 劉玲,徐永成,劉丈閣,等.上瞼眼輪匝肌肌皮瓣在修復(fù)瘢痕性下瞼外翻中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2008,17(2)：194-195．

[4] 蘇蕙.眼輪匝肌皮下蒂皮瓣修復(fù)眼瞼黃色瘤切除后的眼瞼前層缺損[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2012,20(3)：101,103．

[5] 李曉靜,汪春蘭,曹東升,等.以眼輪匝肌為蒂的皮下蒂修復(fù)上下瞼缺損[J].安徽醫(yī)學(xué),2001,22(4)：6-7.

[6] 宋慧鋒, 柴家科, 高全文, 等. 外傷性眼瞼畸形的整復(fù)治療[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2012,6(37)：643．