陳立早，王井泉，王麗菊，夏蘇英

(長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙410004)

腦卒中后認(rèn)知功能障礙(CFT)是因腦血管性腦組織損傷導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙，是腦卒中患者的高級腦功能損害的常見表現(xiàn)［1］。是急性腦卒中患者最常見的表現(xiàn)之一，以神呆思鈍為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“健忘”、“呆癡”、“郁證”等范疇。近年來，我國每年約有150 萬腦卒中新增病例，其中致殘率高達(dá)70% ～80%，發(fā)病率明顯呈上升趨勢。據(jù)最新調(diào)查結(jié)果顯示卒中后的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率48.38% ～61.0%［2］，其高發(fā)病率、高致殘率給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。對于腦卒中后導(dǎo)致認(rèn)知障礙的治療，目前尚無特效藥物，且藥物價(jià)格昂貴，療效不盡滿意，有一定毒副作用，不利于推廣。因此探尋一種便捷、價(jià)廉、安全、有效的療法有著十分重要的意義?，F(xiàn)將筆者近2 年在針刺五臟俞結(jié)合頭針治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙方面所做的工作總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012 年5 月至2014 年10 月就診于長沙市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者作為研究對象。本次研究共80 人入組，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)化分配，分為治療組和對照組，每組各40 例，兩組患者具體情況詳見表1，性別、年齡、病程方面經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［3］。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007 年人民衛(wèi)生出版社出版的《中國腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，存在記憶、注意、語言、思維等障礙，簡易精神狀態(tài)檢查法評分表MMSE:按教育程度分界值:文盲＜17 分，小學(xué)＜20分，中學(xué)或以上＜24 分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)的病人;肯定的認(rèn)知功能障礙存在，認(rèn)知功能評定采用簡易精神狀態(tài)檢查法評分MMSE，并結(jié)合臨床綜合判斷;認(rèn)知功能障礙必須在腦血管病之后發(fā)生;伴有肢體功能障礙;發(fā)病6 個(gè)月以內(nèi)者，生命征穩(wěn)定，意識清醒;無嚴(yán)重視力、聽力、言語功能障礙影響康復(fù)訓(xùn)練;年齡40 ～75 歲;自愿參加本研究項(xiàng)目者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

短暫性腦缺血發(fā)作;蛛網(wǎng)膜下腔出血;惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺功能及肝腎功能不全及其他疾病不能勝任康復(fù)訓(xùn)練者;認(rèn)知功能障礙發(fā)生在腦血管疾病之前;嚴(yán)重視力或聽力障礙及言語障礙;年齡小于40 歲或大于75 歲;病程超過6 個(gè)月;既往有精神病史、大量飲酒或?yàn)E用藥物及其他病前已知存在認(rèn)知功能障礙或可疑認(rèn)知功能障礙者;在服用影響Hcy 的藥物者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入后發(fā)現(xiàn)不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者，予以剔除;不能堅(jiān)持治療或治療過程中加用其他治療如藥物、手術(shù)等，影響數(shù)據(jù)收集和療效評定者;出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，或病情加重惡化者;中途主動退出，或受試者隨訪期間因地址、電話變更無法聯(lián)系，或因個(gè)人原因拒絕隨訪觀察者。

2 治療方法

兩組患者基礎(chǔ)藥物治療參照《中國腦血管病防治指南》［4］(衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，2007)的方案，予控制血壓和血糖、調(diào)節(jié)血脂、防止血小板聚集、防治并發(fā)癥、對癥治療及營養(yǎng)支持等治療。

2.1 治療組

采用針刺五臟俞加頭針［5］和認(rèn)知功能訓(xùn)練法治療。

取穴:百會、四神聰、神庭、風(fēng)池及五臟俞穴(肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞)。隨癥取穴:根據(jù)病情辨證加減:風(fēng)痰阻絡(luò)者配太沖、豐隆;瘀血內(nèi)停者配隔俞、血海;心脾兩虛者配足三里、氣海;肝腎陰虧者配關(guān)元、太溪［5］。操作方法:患者側(cè)臥位，頭針每次選3 ～4 穴，五臟俞穴選用單側(cè)，左右交替。具體操作:常規(guī)皮膚消毒，選28 號，1.0 ～2.0 寸華佗牌毫針，根據(jù)穴位的具體位置刺入，頭針選平刺或斜刺，背俞穴選直刺，在運(yùn)針至適當(dāng)深度得氣后，留針30 min，每隔10 min 手法行針1 次。

針刺完畢由專業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練［6］，①注意力及手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練，讓患者在白紙上寫漢字，再用筆劃去指定的漢字;②思維訓(xùn)練:訓(xùn)練計(jì)算、推理、分類及排列數(shù)字等;③日常生活活動記憶:建立規(guī)律性的日常生活，利用視、聽、觸、嗅等多種感覺輸入來配合;④記憶訓(xùn)練:給患者一定數(shù)量的圖片，讓其說出名稱后拿走圖片。

2.2 對照組

取穴:百會、四神聰、神庭和風(fēng)池。隨癥取穴、體位及操作方法與治療組相同。

治療每日1 次，1 個(gè)月為一療程，每療程間休息2天，再進(jìn)行下一療程，共觀察2 個(gè)療程，在治療前、1 個(gè)療程后、2 個(gè)療程后均進(jìn)行認(rèn)知功能評定及空腹抽取血液檢測Hcy，評價(jià)療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

簡易精神狀態(tài)檢查法評分表(MMSE)［7］:主要包括MMSE 總分、MMSE 量表的時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、計(jì)算能力、回憶能力、語言即刻記憶力、復(fù)述能力、命名能力、閱讀能力、結(jié)構(gòu)能力、三步命令等各項(xiàng)評分?？偡? ～30 分，是否正常的分界值和患者受教育程度密切相關(guān);根據(jù)張明園的標(biāo)準(zhǔn)文盲組(未受教育)，＜17 分;小學(xué)組(受教育年限≤6 年)，＜20 分;中學(xué)或以上組(受教育6 年)，＜24 分。分界值以下被視為有認(rèn)知功能缺陷，以上則正常。檢查過程中注意要保持環(huán)境安靜，避免外界因素干擾。

血漿Hcy 檢測:抽清晨空腹靜脈血2 ml，置EDTA抗凝管中，離心分離血漿后置于-70℃環(huán)境中保存，待標(biāo)本收集全后采用熒光偏振免疫法測定，由長沙市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0 軟件根據(jù)分類資料和計(jì)量資料的特點(diǎn)分別采用χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、配對t 檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)予以分析。

3.3 治療結(jié)果

表2 兩組患者治療前后MMSE 量表評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后MMSE 量表評分比較(±s)

注:與治療前比較，aP ＜0.05;與對照組比較，bP ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1 療程后 治療2療程后 差值治療組 40 16.27 ±4.60 19.27 ±4.04 22.83 ±4.01a 6.56 ±2.21 b對照組 40 17.09 ±3.45 19.50 ±3.12 21.17 ±3.61a 4.08 ±1.80

由表2 可見，兩組治療前MMSE 評分差異無顯著意義，治療2 個(gè)療程后與本組治療前比較，P ＜0.05;兩組差值比較，P ＜0.05。表明兩組治療前后MMSE 評分提升有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組分?jǐn)?shù)提升優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者治療前后Hcy 評分比較(±s，umol/L)

表3 兩組患者治療前后Hcy 評分比較(±s，umol/L)

注:與治療前比較，aP ＜0.05;與對照組比較，bP ＜0.05。

組別 n 治療前 1 療程后 2療程后治療組 40 22.43 ±5.60 16.56 ±4.04 12.10 ±7.01 ab對照組 40 21.09 ±3.45 18.50 ±3.12 15.17 ±3.61 a

由表3 可見，兩組治療前Hcy 評分差異無顯著意義，兩組治療2 個(gè)療程后與治療前比較，P ＜0.05，治療組與對照組比較P ＜0.05。表明治療后兩組Hcy 評分下降皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組優(yōu)于對照組。

本次研究未發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)，幾例患者發(fā)生輕微的血腫和暈針均在及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況

4 討論

腦卒中后認(rèn)知功能障礙常表現(xiàn)在記憶力、注意力、判斷力、定向力、計(jì)算力等方面。目前普遍認(rèn)為，卒中后認(rèn)知功能障礙較軀體功能障礙對日常生活活動能力的影響更大，影響了其它康復(fù)治療手段的順利實(shí)施，影響了病人的療效，進(jìn)而制約了患者卒中后全面的康復(fù)。在中醫(yī)文獻(xiàn)中，未見與腦卒中后認(rèn)知功能障礙完全對應(yīng)的病名，散見于“健忘”、“呆癡”、“善忘”等文獻(xiàn)中，中醫(yī)認(rèn)為其病位在腦。張介賓謂:“五臟居于腹中，其脈氣俱出于足太陽經(jīng)，是為五臟之俞”、“十二經(jīng)皆通于臟氣”?？梢?，五臟背俞穴與五臟有著直接的聯(lián)系，用五臟俞治療卒中后認(rèn)知功能障礙，既顧及病位之本——心、肝、脾、肺、腎、腦，同時(shí)亦補(bǔ)益五臟之虛，標(biāo)本同治，從而達(dá)到改善腦功能、通臟腑調(diào)經(jīng)氣、功能恢復(fù)的效果［8］。

通過針刺五臟俞穴(肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞)可直接調(diào)整臟腑功能的盛衰［9］，使五臟氣機(jī)趨于平衡，根本上調(diào)節(jié)氣血陰陽，腦有所養(yǎng)，從而達(dá)到改善認(rèn)知功能的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由脊神經(jīng)發(fā)出的各個(gè)脊節(jié)，一方面向體表部位分出知覺神經(jīng)，并在脊神經(jīng)根部存有交通支，一方面又向胸腔、腹腔分出支配內(nèi)臟的交感、副交感神經(jīng)，從而構(gòu)成了軀體神經(jīng)與內(nèi)臟神經(jīng)相互聯(lián)系的橋梁，五臟俞位于脊神經(jīng)根部，在此施治有調(diào)整全身臟腑、調(diào)治內(nèi)臟疾病的作用［10］。本研究中，將五臟俞傳統(tǒng)的斜刺法改為直刺法，在患者充分放松、選穴準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)匕盐蘸冕槾躺疃?、掌握正確的持針方式和進(jìn)針手法的基礎(chǔ)上，其針感更強(qiáng)、操作更方便、更安全、更有效。

頭為諸陽之會，人體的氣血通過經(jīng)脈上注于頭面部，取頭穴可調(diào)節(jié)全身氣血陰陽。頭皮針刺療法［11］作為腦卒中后認(rèn)知功能障礙的常用治療手段。頭針除了刺激頭部穴位，根據(jù)腦葉在頭皮表面的投影，還可刺激這些投影區(qū)，直接調(diào)整相應(yīng)腦葉的功能，從而達(dá)到改善大腦皮質(zhì)的功能，針刺可以使血流增加，促進(jìn)腦功能的活動。認(rèn)知功能障礙與高Hcy 有關(guān)已得到公認(rèn)，近年的研究表明［12］，認(rèn)知障礙程度與血漿Hcy 水平增高程度密切相關(guān)。本次臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯著血漿Hcy 下降，MMSE 評分得到提升，說明臨床療效較佳。

針刺五臟俞與頭針、認(rèn)知功能訓(xùn)練相結(jié)合，治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙，是從中醫(yī)整體觀出發(fā)，疏通氣血，調(diào)整陰陽，醒腦開竅，調(diào)理臟腑功能，從根本上調(diào)節(jié)氣血陰陽，使五臟氣機(jī)趨于平衡，直接或間接調(diào)整相應(yīng)的腦葉的功能，使血流增加，使腦有所養(yǎng)，從而迅速改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)，改善認(rèn)知，從而恢復(fù)腦主“神”的功能，提高患者的臨床康復(fù)療效，值得推廣使用。

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