侯學(xué)思，王 影，白 鵬△，何云龍，王天識(shí)，羅 溪

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040;3.北京市西城區(qū)西長(zhǎng)安街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100032;4.北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100035)

針刺取效的關(guān)鍵在于有效刺激量及其持續(xù)的時(shí)間［1］，研究表明，留針時(shí)間與療效之間的相關(guān)性或可類比藥物用量與療效間存在的“劑量-效應(yīng)”關(guān)系，即療效并非與留針時(shí)間呈正相關(guān)，而是有“產(chǎn)生高峰-平穩(wěn)-衰減”的過(guò)程。這一規(guī)律在痛癥的治療中得以凸顯。為了探究留針時(shí)間與療效之間的相關(guān)性，故選取針灸科的常見(jiàn)病、多發(fā)病也是針灸科的優(yōu)勢(shì)病種之一的腰椎間盤突出癥作為一個(gè)切入點(diǎn)開(kāi)展研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例均來(lái)自2014 年5 月至2014 年12 月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科門診病人，共納入54 例。簽署知情同意書后，根據(jù)入組順序編號(hào)，并按照隨機(jī)數(shù)字表分至3 組:15 min 組、30 min 組、45 min 組。至階段性方案完成時(shí)，15 min 組17 例，脫落1 例;30 min 組18 例;45 min 組19 例脫落1 例，脫落率3.7%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，3 組性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)中醫(yī)藥管理局1994 年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腰椎間盤突出癥臨床及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn);②就診前2 周內(nèi)曾出現(xiàn)腰痛和(或)下肢放射痛伴活動(dòng)受限;③年齡18 ～75 歲;④自愿加入并簽署知情同意書。

表1 一般資料比較

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①影像學(xué)提示嚴(yán)重脊椎病變;②嚴(yán)重未控制的合并癥;③結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折;④局部皮膚有破潰、瘢痕;⑤妊娠或哺乳期婦女，或有習(xí)慣性流產(chǎn)史者;⑥病程少于3 個(gè)月者。

2 方法

2.1 設(shè)計(jì)類型

采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，3 組按1 ∶1 ∶1 設(shè)計(jì)病例數(shù)。

2.2 治療方案

2.2.1 選穴 局部取病變椎體及其上下相鄰椎體棘突下督脈穴、旁開(kāi)0.5 寸的夾脊穴以及旁開(kāi)1.5 寸的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線上相應(yīng)的腧穴，循經(jīng)遠(yuǎn)取委中、承山、昆侖、陽(yáng)陵泉。以上所有腧穴均取雙側(cè)。腧穴的體表定位均參照2006 年實(shí)施的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)。

2.2.2 針刺方法 患者俯臥位(不能耐受者取健側(cè)臥屈股位，即健側(cè)下肢在下伸直，患側(cè)下肢屈曲，并以枕頭墊在該側(cè)膝關(guān)節(jié)下方以保持下肢平行于床面)，75%酒精常規(guī)消毒待針刺部位皮膚，用0.25 ×40 mm不銹鋼毫針(貴州安迪藥械有限公司GB2024-94)快速進(jìn)針，腰部腧穴直刺0.5 ～1.0 寸，委中穴、承山穴、陽(yáng)陵泉穴直刺0.5 ～1.0 寸，昆侖直刺0.5 ～0.8 寸，諸穴均以微有酸、脹感為度。

2.2. 3 留針時(shí)間及療程 15 min 組、30 min 組、45 min組分別留針15 min、30 min、45 min，各組患者均予紅光照射30 min，留針期間不行任何手法操作。每周2 次，10 次為一療程。

2.3 觀察指標(biāo)與方法

2.3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度:采用簡(jiǎn)式McGill 疼痛量表(The McGill Pain Questionnaire-short form)，包括兩部分，其中疼痛四度分級(jí)指數(shù)及情感項(xiàng)(Pain rating index，PRI)積分越高表示疼痛越嚴(yán)重;視覺(jué)模擬定級(jí)(VAS)標(biāo)尺上定點(diǎn)越接近100 表示疼痛越重;②關(guān)節(jié)活動(dòng)度:采用重復(fù)改良版Schober(Modified-Modified Schober，MMS)，通過(guò)測(cè)量長(zhǎng)度來(lái)評(píng)估脊柱前屈活動(dòng)情況;③功能障礙程度:采用中文版Roland-morris功能障礙量表(Chinese version of the Roland- morris Disability Questionnaire，CRMDQ)，回答“是”得1 分，“否”得0 分。

2.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈:腰腿痛等自覺(jué)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作;顯效:癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)接近70°，基本恢復(fù)工作;有效:癥狀部分消失，活動(dòng)輕度受限，直腿抬高試驗(yàn)較治療前改善，可擔(dān)任較輕工作;無(wú)效:癥狀、體征無(wú)改善，不能勝任工作?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/觀察例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，各組組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 疼痛積分

3 組患者治療前后疼痛四度分級(jí)指數(shù)及情感項(xiàng)積分(PRI)、視覺(jué)模擬定級(jí)(VAS)評(píng)分均顯著下降(P ＜0.01)，但治療后組間比較均無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。提示針刺可有效緩解腰椎間盤突出癥引起的疼痛，但在緩解疼痛方面3 組基本相當(dāng)。見(jiàn)表2 ～3。

表2 治療前后3 組患者PRI 比較

表3 治療前后3 組患者VAS 評(píng)分比較

3.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

3 組患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著提高(P ＜0.01)，但治療后組間比較無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。提示針刺可有效提高患者腰部屈伸活動(dòng)能力，但在改善活動(dòng)度方面3 組基本相當(dāng)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后3 組患者M(jìn)MS 比較

3.3 功能障礙評(píng)價(jià)

3 組患者治療前后功能障礙評(píng)分均顯著下降(P ＜0.01)，但治療后組間比較無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。提示針刺可有效改善患者功能障礙狀態(tài)，但在改善功能方面3 組基本相當(dāng)。見(jiàn)表5。

表5 治療前后3 組患者功能障礙評(píng)價(jià)比較

3.4 療效評(píng)價(jià)

治療后3 組總有效率分別為68.75%、88.89%。94.44%，組間比較無(wú)顯著性差異，提示3 組總體療效基本相當(dāng)。見(jiàn)表6。

表6 3 組患者療效評(píng)價(jià) 例(%)

4 討論

留針時(shí)間的最佳值因生理指標(biāo)和病情而異，一般情況下，觀察指標(biāo)越敏感，針刺的最佳誘導(dǎo)期、半衰期也就越短，反之同理。在穴位與觀察指標(biāo)密切相關(guān)的情況下，最佳誘導(dǎo)期常常居于10 ～60 min 之間。針刺作為一種治療手段來(lái)說(shuō)，并不能輸入能量或其他起到調(diào)整作用的物質(zhì)，其主要作用機(jī)制是通過(guò)調(diào)動(dòng)人體自身的反應(yīng)能力進(jìn)行調(diào)整［3］。如果留針時(shí)間明顯不足則達(dá)不到最佳治療作用，但留針時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，反而使穴位產(chǎn)生疲勞而降低療效［4］。

判斷臨床路徑效果和可推廣性，除了可操作性等常規(guī)問(wèn)題外，更應(yīng)從經(jīng)濟(jì)學(xué)成本和效益的角度關(guān)注其效率問(wèn)題［5］，以解決目前醫(yī)療資源有限而衛(wèi)生服務(wù)需求量大的不平衡狀態(tài)。針刺治療具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，對(duì)醫(yī)療工作者從診斷到治療操作整個(gè)流程的要求較高，但是由于門診時(shí)間有限，如何在確保療效的基礎(chǔ)上盡量滿足更多的治療需求，這一問(wèn)題正日益成為醫(yī)療界所要權(quán)衡的關(guān)鍵論點(diǎn)所在，而且針刺過(guò)程中多配合紅光、電針等輔助手段，其費(fèi)用相對(duì)針刺本身來(lái)說(shuō)較高，不利于針刺技術(shù)在收入水平尚未達(dá)到一定高度的民眾中的推廣普及。因此，本研究旨在探索在相同取穴、手法操作基礎(chǔ)上，取得最佳治療效果的留針時(shí)間，以期為針灸臨床提供參考，進(jìn)而促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置，以有限的資本獲得最大的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。

腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛的最主要原因，是由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，纖維環(huán)破裂，使椎間盤的髓核自破裂口突入椎管，壓迫硬膜囊或脊神經(jīng)根，而以引起腰痛、股痛或坐骨神經(jīng)痛為主的一組疼痛功能障礙綜合癥候群。針灸治療腰椎間盤突出癥具有廣泛的病例來(lái)源和切實(shí)的療效。杜元灝等［6］歸納1978 至2005 年針灸臨床療效觀察類論文報(bào)道，在“肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病病譜”條目下的65 種疾病中，腰椎間盤突出癥頻次為610，居該條目下諸疾病第3 位。因此以腰椎間盤突出癥單一病種作為切入點(diǎn)，進(jìn)一步探討留針時(shí)間與療效的相關(guān)性。

就本試驗(yàn)結(jié)果而言，3 組治療前后觀察指標(biāo)均見(jiàn)顯著性差異，但組間比較未見(jiàn)顯著性差異，提示針刺得宜，留針15 min 即可取得滿意效果，且單位時(shí)間內(nèi)可以使更多的患者接受治療，并降低了每次治療在紅光照射上的一部分花費(fèi)，值得臨床參考。

治療后3 組患者在觀測(cè)指標(biāo)及總療效上未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但從療效趨勢(shì)上來(lái)看，30 min 組和45 min組的均優(yōu)于15 min 組，而且綜合治療前后各組差值來(lái)看，優(yōu)勢(shì)出現(xiàn)在不同的觀察指標(biāo)中，與療效趨勢(shì)不完全吻合，分析可能與當(dāng)前樣本量較少，出現(xiàn)偏倚較大有關(guān)，若進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，療效趨勢(shì)的指向作用可能會(huì)更佳顯著。

由于課題患者均來(lái)源于門診，基于依從性考慮，本研究?jī)H圍繞臨床常用的留針時(shí)間范圍確定分組的時(shí)間值，未設(shè)置較短時(shí)間(≤5 min)甚則快速針刺組，若有條件可對(duì)分組的時(shí)間范圍再進(jìn)一步細(xì)化，并增加每一組的樣本量，且可考慮將實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究結(jié)合起來(lái)，以揭示不同留針時(shí)間對(duì)腰椎間盤突出癥治療的作用機(jī)理，不斷充實(shí)、完善、發(fā)展針刺量化的研究，以期更好地為人類健康服務(wù)。

［1］ 黃虹.久留針強(qiáng)針感治療三叉神經(jīng)痛療效觀察［J］. 上海針灸雜志，1999，18(6):10-11

［2］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京，南京大學(xué)出版社，1994

［3］ 張棟，高惠合，魏正岫，等. 針刺留針時(shí)間長(zhǎng)短與針刺升溫作用關(guān)系的熱像圖觀察［J］.針刺研究，1991(1):73-75

［4］ 李艷，范興良.基于正交設(shè)計(jì)的針刺治療周圍性面癱的優(yōu)化方案研究［J］.新中醫(yī)，2013，45(4):121-123

［5］ 陳鵬，王麟鵬，劉存志，等.針灸治療腰痛的國(guó)內(nèi)外研究評(píng)述［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(21):28-29

［6］ 杜元灝，李晶，孫冬瑋，等.中國(guó)現(xiàn)代針灸病譜的研究［J］.中國(guó)針灸，2007，27(5):373-378