袁海燕

心臟直視手術(shù)需在體外循環(huán)支持下完成，是治療各種先天性心臟病、后天性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、心臟腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病的主要治療手段。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、血管活性藥物應(yīng)用多、病情變化快、有創(chuàng)監(jiān)測和引流管多及與手術(shù)室、臨床科室交接等問題，容易發(fā)生各種不良事件，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。無縫隙管理是現(xiàn)代護(hù)理管理的新突破，其本質(zhì)是找出服務(wù)中存在的所有縫隙，是在護(hù)理過程中不斷查找漏洞，持續(xù)堵漏并改進(jìn)，主要目的是保證護(hù)理的連續(xù)性和完整性［1］。無縫隙管理護(hù)理模式使護(hù)理工作有的放矢、環(huán)環(huán)相扣，有利于改善護(hù)理質(zhì)量［2］。如何無縫隙交接、提高交接質(zhì)量、保證患者生命安全是臨床護(hù)理管理人員面臨的巨大挑戰(zhàn)。我科2012年始實(shí)施無縫隙交接管理，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無縫隙管理前（2012年1～8月）ICU收治的45例體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者，男27例，女18例；年齡4個(gè)月～75歲；室間隔缺損18例，房間隔缺損13例，二尖瓣置換9例，雙瓣置換5例。選取無縫隙管理后（2012年8月－2014年8月）ICU收治的211例體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者，男122例，女89例；年齡2個(gè)月～73歲；室間隔缺損66例，房間隔缺損51例，二尖瓣置換42例，主動脈瓣置換34例，雙瓣置換11例，法洛四聯(lián)癥7例。所有患者術(shù)后均從手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，帶有氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管、尿管。2組性別、年齡、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立無縫隙管理小組

由ICU（3人）、手術(shù)室（2人）、麻醉科（1人）、心血管外科病房（1人）共7名醫(yī)護(hù)人員組成核心管理小組，ICU護(hù)士長任組長。小組的職責(zé)是制定護(hù)理目標(biāo)、各項(xiàng)操作規(guī)范及流程，制定培訓(xùn)計(jì)劃并組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。同時(shí)針對患者術(shù)后可能出現(xiàn)的各種交接問題如血管活性藥物的配制、導(dǎo)管的標(biāo)識、放置位置等共同制定目標(biāo)，制定詳細(xì)的操作流程，為后續(xù)的治療護(hù)理提供良好的基礎(chǔ)。

1.2.2 知識點(diǎn)的無縫隙管理

為了使護(hù)理人員盡快適應(yīng)專科發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量，于每月第一周周三下午進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。①理論知識。培訓(xùn)心血管外科常見疾病的病因、病理、治療方法、護(hù)理常規(guī)等；ICU常見急危重癥搶救配合及護(hù)理，如各種異常心電圖的識別、心律失常的判斷和搶救；常用藥物和搶救藥品的藥理作用、用法、劑量、配伍禁忌等；心臟手術(shù)方法、最新進(jìn)展等。②專科技能。培訓(xùn)心肺復(fù)蘇、電除顫技術(shù)、床旁主動脈球囊反搏植入術(shù)和臨時(shí)起搏器植入術(shù)的醫(yī)護(hù)配合、各種無創(chuàng)及有創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測及管道護(hù)理。③儀器操作。如對監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、輸液泵、微量泵、主動脈球囊反搏機(jī)、臨時(shí)起搏器的操作。要求熟練掌握各種儀器的操作流程、使用及維護(hù)，報(bào)警處理，各種監(jiān)測參數(shù)和數(shù)據(jù)的正常值等。

1.2.3 患者的無縫隙管理

實(shí)施無縫隙管理前，ICU醫(yī)護(hù)人員不參加術(shù)前討論。實(shí)施無縫隙管理后，管理小組要求ICU醫(yī)護(hù)人員必須參加心臟手術(shù)前的討論，以便了解患者的整體狀況，根據(jù)患者的實(shí)際情況準(zhǔn)備用物。患者術(shù)前在心外科病房，術(shù)后麻醉清醒后對手術(shù)室、ICU的環(huán)境陌生，再加上全身多處插管的疼痛與不適，患者會出現(xiàn)生理或心理上不同程度的變化。為避免患者出現(xiàn)或盡量減少上述情況，管理小組規(guī)定必須對所有手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，詳細(xì)介紹ICU環(huán)境、陪護(hù)及探視制度，講解術(shù)后放置的管道種類及針對各種管道刺激引起的疼痛和不適給予鎮(zhèn)靜、止痛的措施，消除患者的憂慮；為患者講解術(shù)后可能使用約束帶約束四肢，避免其清醒后在沒拔除氣管插管不能講話時(shí)引起躁動。

1.2.4 應(yīng)用血管活性藥物的無縫隙管理

心臟直視手術(shù)后，由于心肌、血管受到手術(shù)的刺激、損傷和體外循環(huán)及麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)的影響等，導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是血壓變化快、波動大，需要幾種血管活性藥物維持血壓。血管活性藥物應(yīng)用中的風(fēng)險(xiǎn)主要包括：藥物中斷、管道堵塞、速度不合理、配制不及時(shí)、藥物用錯(cuò)等［3］。管理小組對常用的血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、腎上腺素、去甲腎上腺素、硝普鈉等制定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前常規(guī)對患者的體質(zhì)量進(jìn)行確認(rèn)，根據(jù)體質(zhì)量統(tǒng)一配置方法。同時(shí)將配備有蓄電池的微量泵統(tǒng)一調(diào)配，盡量避免更換微量泵，保持血管活性藥物的連續(xù)應(yīng)用。不在同一條靜脈通路使用不同作用機(jī)制的血管活性藥物，如升壓藥物不與血管擴(kuò)張藥物在同一靜脈通路使用，血管活性藥物不與普通藥液在同一靜脈通路使用。盡量避開血管活性藥物與中心靜脈壓監(jiān)測使用同一靜脈通路。

1.2.5 各種管道的無縫隙管理

1.2.5.1 氣管插管

心臟直視手術(shù)患者術(shù)畢自主呼吸尚不能恢復(fù)，相較于其他手術(shù)患者的麻醉程度會深一些。因此，管理小組要求無論是口腔還是鼻腔插管均常規(guī)使用高容量低壓氣囊氣管插管、有孔牙墊，便于吸出口腔分泌物，氣囊壓充至25～30cmH2O［4］（1kPa＝10.20cmH2O）?？谇徊骞苁褂谜?M絲綢膠帶進(jìn)行固定，鼻腔氣管插管使用白編帶進(jìn)行固定。交接時(shí)，與手術(shù)室護(hù)士同時(shí)確認(rèn)插管外露刻度，用黑色記號筆進(jìn)行標(biāo)注，同時(shí)聽診患者雙肺呼吸音是否清晰、對稱。30min后拍胸片確認(rèn)插管位置。

1.2.5.2 心包縱隔引流管

心臟直視術(shù)后放置心包、縱隔引流管對術(shù)后并發(fā)大出血及急性心包填塞均有重要的意義。經(jīng)過和心外科手術(shù)醫(yī)生協(xié)商，將心包引流管常規(guī)由右側(cè)引出，以便減小角度，保持通暢，貼紅色標(biāo)識；縱隔引流管由左側(cè)引出，貼藍(lán)色標(biāo)識。在引流管出皮膚處用黑色記號筆做好標(biāo)記，便于觀察導(dǎo)管有無移位。用寬膠布將心包縱隔引流管妥善固定于腹部皮膚，外接三腔水封瓶。引流管放置完畢，由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行第一次擠壓：用左手捏緊引流管近皮膚處，然后用右手順著引流管向下擠捏引流管使管腔變窄變扁，產(chǎn)生負(fù)壓，然后松開左手，再松開右手，借管腔產(chǎn)生的負(fù)壓吸出心包、縱隔內(nèi)積血。手術(shù)完畢，患者出手術(shù)室前進(jìn)行第2次擠壓。送患者到ICU病房交接時(shí)，由ICU護(hù)士進(jìn)行第3次擠壓。水封瓶接低負(fù)壓持續(xù)引流。

1.2.5.3 中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管

為了保證手術(shù)的安全、血管活性藥物的順利應(yīng)用，心臟直視手術(shù)術(shù)前常規(guī)放置中心靜脈導(dǎo)管。管理小組要求手術(shù)患者一律使用三腔中心靜脈導(dǎo)管，放置于右側(cè)頸內(nèi)靜脈，主管接壓力傳感器（藍(lán)色）監(jiān)測中心靜脈壓，一側(cè)管用于輸入血管活性藥物，另一側(cè)管輸入液體。如同時(shí)應(yīng)用幾種血管活性藥物，應(yīng)盡量從中心靜脈導(dǎo)管輸入，另外建立周圍靜脈通路進(jìn)行液體輸入。運(yùn)用顏色區(qū)分升壓藥物、降壓藥物和普通藥物，如血管擴(kuò)張藥物用綠色標(biāo)簽，血管收縮藥物用紅色標(biāo)簽，普通藥物用白色標(biāo)簽。將標(biāo)簽貼于注射器、近患者端管道處和微量泵上共3處。動脈導(dǎo)管常規(guī)放置于右側(cè)橈動脈，這樣便于和中心靜脈壓共用一條壓力傳感器（雙管），節(jié)省患者費(fèi)用。用紅色接頭連接動脈導(dǎo)管。

1.2.6 手術(shù)室與ICU的無縫隙交接

體外循環(huán)術(shù)中由于灌注流量、呼吸機(jī)的使用、低體溫、血液稀釋、創(chuàng)傷以及藥物的應(yīng)用等，對酸堿平衡及電解質(zhì)影響較明顯［5］。血?dú)夥治隹蓜討B(tài)監(jiān)測血液氧和情況及電解質(zhì)水平，對指導(dǎo)呼吸機(jī)應(yīng)用及藥物治療、保持患者電解質(zhì)恒定和酸堿平衡、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定具有重要意義。管理小組要求術(shù)畢送患者到ICU時(shí)，需攜帶血?dú)夥治鰣?bào)告單至ICU，以便調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)藥物的配制及應(yīng)用；交接患者完畢后30min進(jìn)行第一次血?dú)夥治鰴z測，根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)和藥物的調(diào)整，1h后進(jìn)行復(fù)查，之后每隔4～6h復(fù)查1次。

1.2.7 其它細(xì)節(jié)的無縫隙交接

①呼吸機(jī)。術(shù)前根據(jù)患者的年齡和體質(zhì)量將呼吸機(jī)設(shè)置為成人或兒童模式。手術(shù)結(jié)束前30min致電ICU，開啟呼吸機(jī)至備用狀態(tài)，并根據(jù)確認(rèn)的患者體質(zhì)量調(diào)整參數(shù)。②轉(zhuǎn)運(yùn)。手術(shù)結(jié)束前將ICU已備好的病床推至手術(shù)室，一次性過床。③物品。根據(jù)患者的實(shí)際情況準(zhǔn)備物品，如約束帶、計(jì)尿器等。

1.3 效果評價(jià)

比較無縫隙管理實(shí)施前后患者的平均交接時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用方差分析，運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

實(shí)施無縫隙管理后患者的交接用時(shí)明顯縮短。見表1。

表1 實(shí)施無縫隙管理前后患者交接用時(shí)比較

表1 實(shí)施無縫隙管理前后患者交接用時(shí)比較

3 討論

3.1 保證了護(hù)理安全，提升了護(hù)理質(zhì)量

通過成立無縫隙交接管理小組，護(hù)理人員的工作從最初單純的配合、被動護(hù)理轉(zhuǎn)向主動的整體護(hù)理，患者的交接成為一個(gè)銜接緊密、連續(xù)的、一體化的無縫隙過程，不僅提升了護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)保證了護(hù)理安全。

3.2 增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)協(xié)作性、工作積極性和科室凝聚力

無縫隙管理是現(xiàn)代護(hù)理管理的新突破，主要目的是保證護(hù)理的連續(xù)性和完整性，建立無縫隙護(hù)理，其中一個(gè)重要方面就是分析護(hù)理服務(wù)中的縫隙，針對性地改進(jìn)，以保證患者安全［6］。通過成立無縫隙管理小組，進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并定期進(jìn)行討論分析，針對性地改進(jìn)不足之處，完善、規(guī)范護(hù)理程序和措施，最重要的是每位護(hù)理人員參與到患者的治療和護(hù)理中，變被動為主動，提高了自覺性，增強(qiáng)了責(zé)任感，同時(shí)也增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作性及工作積極性。

3.3 樹立了醫(yī)護(hù)人員的良好職業(yè)形象，增加了護(hù)理人員學(xué)習(xí)的動力

通過增加ICU護(hù)理人員的術(shù)前訪視及專業(yè)講解，不僅展現(xiàn)了護(hù)理人員扎實(shí)的理論知識、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，而且增加了患者及家屬對醫(yī)院和科室的信任感和安全感，樹立了醫(yī)護(hù)人員良好的職業(yè)形象。同時(shí)，護(hù)理人員為了能在訪視時(shí)有話可講，無形中增加了主動學(xué)習(xí)的動力。

3.4 縮短了交接時(shí)間

通過規(guī)范各項(xiàng)交接流程和操作流程，明確分工和責(zé)任，各項(xiàng)工作有章可循，有據(jù)可依，避免了在交接過程中的忙亂，使復(fù)雜的交接程序變得井井有條，縮短了交接時(shí)間，提高了護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 王艷，任恒杰，劉亞忠.無縫隙護(hù)理管理在手術(shù)患者中的應(yīng)用.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（24）：62－63.

［2］ 章一華，張金鳳，古錦屏.無縫隙應(yīng)對模式提高手術(shù)室夜間和節(jié)假日創(chuàng)傷急救質(zhì)量的研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（22）：2021－2023.

［3］ 曹林英，蘇瓊.體外循環(huán)術(shù)后患者的護(hù)理危機(jī)管理.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（18）：2176－2178.

［4］ 馬玲，蔡小紅，胡小萍，等.情景教學(xué)法在內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用.護(hù)理管理雜志，2011，11（7）：501－502.

［5］ 李守先，徐光亞.實(shí)用心臟外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：128.

［6］ 張鎮(zhèn)靜.無縫隙護(hù)理模式住院患者需求調(diào)查.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（11）：11－13.