鄭 琳

剖宮產(chǎn)是高危妊娠和異常分娩的有效措施，可提高難產(chǎn)分娩的安全性，從而改善母嬰結(jié)局［1］。近年來，剖宮產(chǎn)率逐年增高，部分地區(qū)高達40%［2］。隨著“單獨二孩”等計劃生育政策的出臺，剖宮產(chǎn)后再次妊娠者逐漸增加，如何為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦選擇合適分娩方式成為產(chǎn)科的重大難題。選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)易引發(fā)多種并發(fā)癥，如臟器粘連等，嚴重者可導(dǎo)致母嬰死亡［3］。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦而言，經(jīng)陰道分娩仍是首選，但剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）也并非毫無風險，而一旦失敗也易導(dǎo)致子宮破裂、子宮切除等嚴重并發(fā)癥［4］。因此，如何有效預(yù)防VBAC風險、提高VBAC成功率，成為亟待解決的產(chǎn)科問題。在此背景下，20世紀90年代以后，國內(nèi)部分學者嘗試借助西方的先進性護理經(jīng)驗在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用，全程連續(xù)性助產(chǎn)護理即應(yīng)運而生。此種護理模式主要強調(diào)的是為產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期提供不間斷的護理服務(wù)，使產(chǎn)婦在更為安全和受到重視的條件下進行分娩。我科通過對VBAC產(chǎn)婦實施全程連續(xù)性助產(chǎn)護理，提高了產(chǎn)婦的自然分娩率和對護理的滿意度，取得了理想效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年3～10月在我院產(chǎn)科分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦90例，所有產(chǎn)婦均符合以下條件：①產(chǎn)婦均為單胎頭位；②無產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生；③所有產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書，愿意接受陰道分娩。將90例產(chǎn)婦，隨機分為對照組和觀察組。對照組45例，年齡25～39歲，平均年齡（30.27±2.65）歲；孕周37～41周，平均（39.30±1.34）周；2次妊娠間隔時間1.5～6年，平均（3.51±0.85）年；子宮下段瘢痕厚度1.3～2.4mm，平均（1.80±0.43）mm。觀察組45例，年齡24～37歲，平均年齡（29.46±2.52）歲；孕周37～42周，平均（39.54±1.29）周；2次妊娠間隔時間2～5年，平均（3.47±0.62）年；子宮下段瘢痕厚度1.1～2.3mm，平均（1.75±0.36）mm。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、再次妊娠間隔時間、子宮下段瘢痕厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)護理，即按照門診－產(chǎn)房－產(chǎn)后的順序，依次由門診醫(yī)生、產(chǎn)房醫(yī)生及助產(chǎn)士、休息區(qū)醫(yī)護人員負責，產(chǎn)婦在產(chǎn)前不接觸助產(chǎn)士。觀察組行全程連續(xù)性助產(chǎn)護理服務(wù)，具體內(nèi)容如下。①在產(chǎn)婦入院后助產(chǎn)士即開始與產(chǎn)婦接觸，通過開展產(chǎn)前咨詢或創(chuàng)辦孕婦學校等形式，主動與產(chǎn)婦交流溝通，使產(chǎn)婦獲得信任感和安全感。產(chǎn)前咨詢包括電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)留言咨詢及預(yù)約面對面咨詢等。在醫(yī)院產(chǎn)檢區(qū)設(shè)置各種咨詢方式的操作步驟，并印刷成冊，方便產(chǎn)婦自取。孕婦學校在胎兒頭部入盆后為產(chǎn)婦開展免費課程教育，向產(chǎn)婦詳細介紹分娩知識及生產(chǎn)過程，充分保障產(chǎn)婦的知情權(quán)，使其以更加輕松的心態(tài)接受分娩。②及時了解產(chǎn)婦的產(chǎn)前心理狀況，對于出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒者，及時進行疏導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦了解妊娠期生理衛(wèi)生知識及孕產(chǎn)期情緒對胎兒的影響，幫助產(chǎn)婦克服恐懼心理，增強分娩的信心。③分娩時，選擇產(chǎn)婦熟悉且信任的助產(chǎn)士陪伴分娩，助產(chǎn)士密切觀察產(chǎn)婦產(chǎn)前的體征指標，一旦出現(xiàn)血壓、血糖、呼吸功能有異常變化，及時糾正。分娩過程中，根據(jù)產(chǎn)婦所處產(chǎn)程的差異，觀察相應(yīng)指標：第一產(chǎn)程，觀察胎心及宮縮情況，幫助產(chǎn)婦緩解宮縮疼痛，做好預(yù)防措施防止產(chǎn)婦產(chǎn)后出血；第二產(chǎn)程，觀察產(chǎn)婦腹壓，指導(dǎo)產(chǎn)婦利用宮縮向下用力，并觀察胎心波動狀況，避免產(chǎn)道受損；第三產(chǎn)程及產(chǎn)后，觀察出血情況，防止產(chǎn)后出血。此外，囑產(chǎn)婦產(chǎn)前及時排尿，避免影響宮縮，保持外陰衛(wèi)生。

1.3 評價方法

①比較2組產(chǎn)程時間。②比較2組胎兒窘迫、新生兒窒息、自然分娩、產(chǎn)后出血情況。③比較2組滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)程時間比較

觀察組產(chǎn)程時間短于對照組。見表1。

表1 2組產(chǎn)程時間比較

表1 2組產(chǎn)程時間比較

2.2 2組胎兒窘迫、新生兒窒息、自然分娩、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

觀察組胎兒窘迫1例，對照組胎兒窘迫6例，觀察組胎兒窘迫發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組新生兒窒息1例，對照組新生兒窒息7例，觀察組新生兒窒息發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組自然分娩率高于對照組，產(chǎn)后出血率低于對照組（表2）。

表2 2組自然分娩、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較 例（%）

表3 2組滿意度比較 例（%）

2.3 2組護理滿意度比較

觀察組產(chǎn)婦的護理滿意度高于對照組。見表3。

3 討論

最早對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠后分娩方式的選擇，以“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的原則進行，但隨著醫(yī)學及醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩提供了更多的安全保障，使得VBAC在臨床得以開展［5］。雖然VBAC試產(chǎn)導(dǎo)致的死亡率與選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)所致死亡率間差異無統(tǒng)計學意義，但其導(dǎo)致的子宮破裂、子宮內(nèi)膜炎、子宮切除等發(fā)生率顯著升高［6］。對VBAC并發(fā)癥的風險評級發(fā)現(xiàn)，子宮破裂、輸血等為中等風險，而因子宮破裂致死屬于極低風險［7］。此外，選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)會造成產(chǎn)后出血、術(shù)后感染、腹臟器官損傷等并發(fā)癥，甚至致死。因此，VBAC是相對安全的，臨床中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的自身情況，合理選擇，從而促進自然分娩。

全程連續(xù)性助產(chǎn)護理是指助產(chǎn)士于產(chǎn)婦的各個時期，如孕期、產(chǎn)時以及產(chǎn)后，為其提供全程連續(xù)性護理的護理模式［8］。陳志芳等［9］發(fā)現(xiàn)全程連續(xù)性助產(chǎn)護理應(yīng)用于VBAC中，有助于提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的自然分娩率，提高產(chǎn)婦的滿意度與舒適度。助產(chǎn)士的全程參與，可有效減少引起二次剖宮產(chǎn)的危險因素，如通過建立良好的護患關(guān)系，及時了解產(chǎn)婦的心理狀況，消除其不良情緒，從容應(yīng)對分娩；合理指導(dǎo)膳食、運動，提醒產(chǎn)婦定期孕檢，降低瘢痕子宮妊娠風險，避免出現(xiàn)不良的母嬰結(jié)局；產(chǎn)時指導(dǎo)產(chǎn)婦有效利用宮縮，盡量減少使用縮宮素；第二產(chǎn)程觀察腹壓變化以防子宮破裂；產(chǎn)后防止產(chǎn)后出血及子宮瘢痕開裂等。本研究結(jié)果顯示，通過實施全程連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)，觀察組產(chǎn)程時間縮短，自然分娩率提高，胎兒窘迫、新生兒窒息等發(fā)生率降低，同時產(chǎn)婦對護理工作的滿意度提高，表明全程連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)對于降低VBAC風險、促進自然分娩具有重要意義。究其原因，筆者認為主要是因為全程連續(xù)性助產(chǎn)護理重點強調(diào)并落實了4個關(guān)鍵性措施，即全程－連續(xù)性－助產(chǎn)－護理。全程表示整個分娩過程均有護理人員陪同監(jiān)測產(chǎn)婦的整體情況；連續(xù)性表明在分娩過程中，護理人員提供的服務(wù)是不間斷的，這就在心理上增加了產(chǎn)婦的安全感，使其體會到護理人員時刻將自己置于核心位置，對于后續(xù)可能面對的各種問題不再感到恐懼和無助。劉銘等［10］報道，制定一定的分娩管理規(guī)范對于產(chǎn)婦而言，可能是使產(chǎn)婦增強陰道分娩信心的主要來源，而全程連續(xù)性助產(chǎn)護理是在此基礎(chǔ)上的升華，因此更具應(yīng)用價值。

綜上所述，實施全程連續(xù)性助產(chǎn)護理，可有效緩解產(chǎn)婦的不良情緒，提高自然分娩率，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高產(chǎn)婦對護理工作的滿意度。

［1］ 黃倩，余艷紅，饒騰子.5年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分析.廣東醫(yī)學，2012，33（6）：825－827.

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［3］ 汪艷紅，金琍文，張慶華.圍產(chǎn)期護理干預(yù)對預(yù)防剖宮產(chǎn)下肢深靜脈血栓的作用.護士進修雜志，2011，26（12）：1107－1108.

［4］ 潘春煦，楊鵬.4117例二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥情況分析.山東醫(yī)藥，2014，54（2）：39－40.

［5］ 劉銘，段濤.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的管理.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2014，17（3）：160－163.

［6］ 張萍，陳麗娟，蔣敏，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）的風險與分娩實施中的若干問題.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12（3）：235－237.

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［9］ 陳志芳，吳宏荷，吳迎春，等.全程連續(xù)性助產(chǎn)護理在VBAC中的應(yīng)用.國際護理學雜志，2014（11）：3068－3070.

［10］ 劉銘，劉丹，李婷，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩管理規(guī)范對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的指導(dǎo)價值.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2014，17（3）：164－168.