仇曉溪 賈 靜 徐晶晶

失禁是指在無意識(shí)、無法控制的情況下，在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)所有尿液或糞便排出，可分為大便失禁和尿失禁［1］。2007年，美國學(xué)者首次建議將大便或小便失禁引起的皮膚損傷稱為失禁相關(guān)性皮炎（incontinence－associated dermatitis，IAD）［2］。IAD是 皮膚暴露于尿液或糞便中引起的皮膚炎癥，是大小便失禁引起的臨床常見并發(fā)癥，直接影響患者的生活質(zhì)量，增加護(hù)理人員工作量［3］。我院于2014年1月聯(lián)合我市6所醫(yī)院對(duì)住院患者IAD患病率及預(yù)防現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，IAD患病率14.0%［4］。我們2014年7～12月采用IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［5］對(duì)我院住院的失禁患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有效提高了護(hù)理人員早期預(yù)測(cè)IAD的能力，積極采取預(yù)防性護(hù)理措施，降低了IAD發(fā)生率，提高了患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年1～12月住院的失禁患者454例，按入院順序分為對(duì)照組和觀察組。選取2014年1～6月的218例失禁患者作為對(duì)照組，選取2014年7～12月的236例失禁患者作為觀察組。對(duì)照組：男性116例，女性102例；平均年齡78.5歲；平均住院天數(shù)16.4d；重癥醫(yī)學(xué)科62例，神經(jīng)內(nèi)科38例，神經(jīng)外科35例，呼吸內(nèi)科42例，老年科31例，心內(nèi)科10例；尿失禁75例，大便失禁59例，大小便均失禁84例。觀察組：男性146例，女性90例；平均年齡75.2歲；平均住院天數(shù)17.5d；重癥醫(yī)學(xué)科58例，神經(jīng)內(nèi)科46例，神經(jīng)外科40例，呼吸內(nèi)科37例，老年科31例，泌尿科19例，燒傷整形科5例；尿失禁86例，大便失禁69例，大小便均失禁81例。2組性別、年齡、住院天數(shù)、大小便失禁情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理，即每天溫水清洗局部皮膚，尿液、糞便污染及時(shí)清洗，并涂爽身粉。觀察組采用IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估后再給予護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 評(píng)估前準(zhǔn)備

組織全院護(hù)理人員參加IAD知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括IAD的概念、分度、評(píng)估表的正確使用方法、IAD預(yù)防處理流程、上報(bào)流程等，培訓(xùn)結(jié)束由護(hù)理部統(tǒng)一考核。

1.2.2 評(píng)估時(shí)間

所有失禁患者入院2h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行IAD風(fēng)險(xiǎn)首次評(píng)估，住院期間根據(jù)患者病情與評(píng)估分值決定再次評(píng)估時(shí)間。總分4～6分屬于低危險(xiǎn)組，每周評(píng)分2次；總分7～12分屬于高危險(xiǎn)組，每天評(píng)分；患者病危、病重、突發(fā)意識(shí)改變時(shí)及時(shí)評(píng)估。

1.2.3 評(píng)估工具

采用IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（表1）進(jìn)行評(píng)估。IAD用于評(píng)估失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的危險(xiǎn)性［2，5］，信度為0.95［5］。該量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 3點(diǎn)計(jì)分法，各子量表從1分到3分，共計(jì)4～12分，分值越高表示發(fā)生IAD的危險(xiǎn)性越高，分值4～6分屬于低危險(xiǎn)，7～12分屬于高危險(xiǎn)。該量表從4個(gè)方面評(píng)估患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)：①刺激的類型和強(qiáng)度（成形糞便、液體樣糞便、尿液等）；②皮膚暴露與刺激的時(shí)間；③會(huì)陰部皮膚情況；④影響因素，如低蛋白血癥、抗生素的應(yīng)用、鼻飼等。IAD程度分為輕度、中度、重度［5］：輕度為皮膚干燥、完整，呈現(xiàn)邊界不清的粉色或發(fā)紅區(qū)；中度為受損皮膚出現(xiàn)亮紅色，皮膚局部出現(xiàn)破損、滲液或滲血，患者有疼痛感；重度為受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色，伴滲出或出血。

1.2.4 評(píng)估后針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群采取相應(yīng)的IAD預(yù)防措施

1.2.4.1 制定預(yù)防IAD管理流程

①預(yù)警管理。告知患者及家屬預(yù)防IAD發(fā)生的重要性及注意事項(xiàng)，簽署《患者失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)教育知情書》，在患者床頭懸掛警示牌并注明評(píng)估分值，密切觀察IAD高發(fā)部位皮膚變化，每班交班，并上報(bào)傷口造口失禁?？谱o(hù)理小組。②大小便的管理。使用吸收型產(chǎn)品，如尿墊、成人紙尿褲等，減少尿液、糞便與皮膚的接觸，或留置導(dǎo)尿管、使用尿套引流小便，使用肛門袋、便潔袋收集大便。針對(duì)糞便稀薄的患者，使用大便引流裝置［6］。遵醫(yī)囑給予止瀉劑。③皮膚護(hù)理。保持局部皮膚清潔，選擇pH值接近正常皮膚酸堿度的產(chǎn)品（pH值5.4～5.9）進(jìn)行清洗。采用專門設(shè)計(jì)的會(huì)陰部或失禁清潔產(chǎn)品比傳統(tǒng)的肥皂和水 清潔效果更好［2，7－8］。建議使用弱酸性清洗溶液。皮膚干燥患者，采用甘油、凡士林、潤(rùn)膚露等保濕，修復(fù)和增強(qiáng)皮膚的保濕屏障，以保持和增加皮膚的含水量，減少經(jīng)表皮的失水率，并修復(fù)脂質(zhì)包膜，以吸收和重新分配水分［9］。使用皮膚保護(hù)劑在皮膚表面形成一層不透或半透的屏障膜，防止尿液和糞便中水及刺激物的浸泡和損傷，同時(shí)維持皮膚正常的屏障功能［10］。使用康樂保造口護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜或3M無痛保護(hù)膜，必要時(shí)使用透明膜保護(hù)肛周皮膚，避免受大小便浸漬。④體位管理。定時(shí)翻身，盡量側(cè)臥位，使受損皮膚暴露在空氣中。

表1 失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1.2.4.2 建立發(fā)生IAD管理上報(bào)制度

院外帶入或院內(nèi)患者發(fā)生的IAD，均需記錄患者IAD發(fā)生時(shí)間、原因、程度及相應(yīng)處理，并列為重點(diǎn)交班內(nèi)容。及時(shí)與患者和家屬溝通，對(duì)IAD的發(fā)生、發(fā)展、治療護(hù)理方法及對(duì)患者的影響充分告知。護(hù)士長(zhǎng)填寫《護(hù)理并發(fā)癥上報(bào)表》，12h內(nèi)口頭或電話上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，24h內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部。1周內(nèi)科室組織討論，進(jìn)行原因分析，確定改進(jìn)措施。按需聯(lián)系傷口造口失禁?？谱o(hù)士給予護(hù)理會(huì)診。傷口造口失禁?？菩〗M對(duì)全院的IAD發(fā)生率和患病率實(shí)施監(jiān)控。每季度對(duì)全院導(dǎo)致患者IAD的因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見，上報(bào)護(hù)理部審核并督促科室改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較2組IAD發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用校正χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

觀察組IAD發(fā)生率低于對(duì)照組。見表2。

表2 2組IAD發(fā)生率比較

3 討論

3.1 IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用，規(guī)范了IAD危險(xiǎn)患者的管理流程

皮膚完整受損的護(hù)理，是一種高成本、高頻率的照護(hù)，不僅延長(zhǎng)患者住院天數(shù)，而且增加醫(yī)療、護(hù)理成本，影響疾病預(yù)后。皮膚完整也是護(hù)理照護(hù)的品質(zhì)指標(biāo)［4］。我院未應(yīng)用IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表前，護(hù)理人員僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，而IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用可以明確篩查出有IAD風(fēng)險(xiǎn)的患者，臨床護(hù)理人員根據(jù)評(píng)估情況，給予積極有效的預(yù)防性護(hù)理措施，包括告知患者和家屬發(fā)生IAD的原因、預(yù)后、預(yù)防處理要點(diǎn)，床頭插警示牌，每班交接皮膚情況，根據(jù)預(yù)防IAD管理流程做好大小便的管理，取合適體位，使用失禁管理相關(guān)護(hù)理產(chǎn)品，必要時(shí)使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)局部皮膚。變被動(dòng)為主動(dòng)護(hù)理，實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主，從而降低IAD發(fā)生率，提高皮膚護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。目前查閱的與IAD相關(guān)的參考文獻(xiàn)中，針對(duì)IAD發(fā)生后的護(hù)理較多，無針對(duì)發(fā)生前的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查的文獻(xiàn)。我院采用IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)IAD發(fā)生危險(xiǎn)程度，可以供臨床借鑒。

3.2 IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用，有利于基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的改善

護(hù)理人員采用IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)失禁患者進(jìn)行預(yù)警管理，皮膚護(hù)理專科小組每季度對(duì)護(hù)理措施執(zhí)行情況、評(píng)分準(zhǔn)確性、高危患者上報(bào)等情況進(jìn)行檢查，分析存在問題，提出改進(jìn)措施，在每季度全院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)議上進(jìn)行討論，并針對(duì)重癥病房IAD發(fā)生率高和IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性低的問題，開展了降低重癥病房IAD發(fā)生率和提高IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性為主題的品管圈活動(dòng)，有效保證了皮膚護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。

3.3 IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)用中的不足

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)評(píng)估表中會(huì)陰皮膚狀況和影響因素的判斷不夠準(zhǔn)確，造成評(píng)估分值與患者實(shí)際情況有誤差。該評(píng)估量表對(duì)危重癥患者評(píng)估缺乏針對(duì)性，今后研究中需要進(jìn)一步制定評(píng)估表中具體內(nèi)容的評(píng)估細(xì)則，并根據(jù)病種或不同科室制定相應(yīng)的評(píng)估量表，更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

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