韓砆石， 孫希文

(同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院影像科，上海 200433)

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·臨床研究·

螺旋CT對(duì)肺部1cm以下孤立局限性磨玻璃密度結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

韓砆石， 孫希文

(同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院影像科，上海 200433)

目的 探討多排螺旋CT高分辨率掃描對(duì)肺部1cm以下孤立局限性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focal ground-glass opacity， fGGO)的診斷及鑒別診斷。方法 分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)93例肺部1cm以下孤立性fGGO結(jié)節(jié)的多排螺旋CT征象，其中： 浸潤性腺癌15例，微浸潤腺癌19例，浸潤前病變52例，炎性病變7例。觀察病灶形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及臨近改變等，評(píng)估fGGO結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)變比例。將觀測(cè)數(shù)據(jù)與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 1cm以下fGGO結(jié)節(jié)出現(xiàn)分葉征、毛刺及血管增粗這3種CT征象在浸潤性腺癌與浸潤前病變之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為12.678、6.043、7.147，P值均<0.05)。隨病灶直徑增大，fGGO由浸潤前病變到浸潤性腺癌發(fā)生率增加。隨著病灶中實(shí)變?cè)龆?，fGGO由浸潤前病變到浸潤性腺癌發(fā)生率增加，小于1cm純磨玻璃密度結(jié)節(jié)無浸潤性腺癌，而炎性病灶缺少特征性。結(jié)論 多層螺旋CT可根據(jù)fGGO大小、有無實(shí)變，并參照病灶邊緣分葉、毛刺以及血管有無增粗，對(duì)浸潤性腺癌與浸潤前病變的診斷及鑒別診斷有一定價(jià)值。

肺腫瘤； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 不典型腺瘤樣增生

近年來，多層螺旋CT(multi-slice spiral CT， MSCT)高分辨率掃描對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule， SPN)的檢出率明顯增多，文獻(xiàn)報(bào)道多為3cm以下的局限性磨玻璃密度結(jié)節(jié)，而對(duì)1cm 以下GGO的CT診斷價(jià)值研究較少。病灶越小發(fā)展成浸潤性腺癌幾率越低，治療的預(yù)后越好。本研究收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)1cm及以下肺內(nèi)孤立fGGO結(jié)節(jié)93例，探討MSCT高分辨率掃描對(duì)1cm以下肺內(nèi)孤立fGGO病灶的診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院2006年6月至2013年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)直徑≤1cm肺內(nèi)孤立fGGO結(jié)節(jié)93例。其中男性21例，女72例。年齡25～70歲，平均年齡(51±10)歲。臨床癥狀： 咳嗽25例、咳痰13例、胸痛6例、胸悶3例、痰中帶血5例、發(fā)熱5例、無癥狀體檢58例；吸煙史8例。術(shù)前隨訪6例，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為16個(gè)月。術(shù)后病理診斷： 浸潤性腺癌15例(高分化腺癌12例、高中分化腺癌3例)，微浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma， MIA)19例，浸潤前病變52例(原位癌19例、不典型腺瘤樣增生33例)，炎性病變7例。

1.2 檢查方法

檢查采用Philips 40排Briliance CT掃描儀；所有患者取仰臥位，橫斷面掃描；定位掃描成像確定掃描范圍，包括自胸廓入口到橫膈；掃描層面角度： 與掃描層面90°，掃描機(jī)架0°；掃描顯示(FOV)： 30～50cm；掃面層厚： <1mm；螺旋掃描，螺距1；矩陣： 512x512；曝光條件： 120kv，<50mA；掃描圖像觀察： 縱隔窗(窗位： 30～50HU；窗寬： 250～350HU)；肺窗(窗位： -450～-600HU；窗寬： 1500～2000HU)。

1.3 圖像處理及分析方法

CT掃描結(jié)束后將圖像上傳到后處理PACS工作站，進(jìn)行MPR矢狀面、冠狀面重建，多角度顯示病灶形態(tài)、直徑，病灶與胸膜、氣管及血管的關(guān)系。

所有fGGO按如下方法進(jìn)行判定。(1) fGGO的類型： MSCT圖像上有實(shí)性成分的判定為混合型GGO(mixed ground glass opacity， mGGO)，其余為純GGO(pure ground glass opacity， pGGO)。(2) fGGO直徑： 在HRCT圖像上fGGO的最大橫斷面直徑。(3) fGGO量化分型： 按照fGGO內(nèi)實(shí)變率分型，分為0～4型，0型實(shí)變率為0，1型實(shí)變率為1%～25%，2型實(shí)變率為26%～50%，3型實(shí)變率為51%～75%，4型實(shí)變率為76%～100%，含有實(shí)變的1～4型又稱為mGGO。(4) 所有圖像由放射科兩名副主任以上醫(yī)生負(fù)責(zé)判斷，結(jié)論不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商解決，對(duì)fGGO的直徑取兩位醫(yī)生的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 16.0軟件對(duì)CT征象計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)

(1) 病灶發(fā)生部位： 本組病例均為單發(fā)病灶，右肺上葉44個(gè)，右肺下葉16個(gè)，右肺中葉7個(gè)，左肺上葉16個(gè)，左肺下葉10個(gè)；(2) 病灶形狀： 圓形或類圓形61個(gè)，不規(guī)則形32個(gè)；(3) 病灶大?。?0.4～1.0cm，平均0.78cm，其中浸潤性腺癌平均0.9cm，微浸潤性腺癌0.84cm，原位癌(adenoca-rcinoma in situ, AIS)0.78cm,不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)0.68cm，炎癥 0.77cm。fGGO≤6mm的病灶浸潤前病變(圖1)的檢出率明顯高于浸潤性腺癌(χ2=7.761，P<0.01)；而8mm0.25)。在全部mGGO中，浸潤前病變與浸潤性腺癌(圖4)比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.449，P<0.005)。MIA(圖5)與AIS(圖6)之間實(shí)變發(fā)生率無明顯差異，fGGO實(shí)變率與病理類型關(guān)系見表3。

表1 不同病理類型與fGGO直徑之間的發(fā)生比率Tab.1 Incidence rate ratios between different pathological types and fGGO diameter [n(%)]

表2 不同病理類型fGGO的MSCT征象Tab.2 FGGO different pathological types of MSCT signs

注： 浸潤性腺癌與浸潤前病變(原位癌、AAH)進(jìn)行對(duì)比

表3 不同病理類型fGGO的實(shí)變結(jié)果Tab.3 Proportional consolidation of different pathological types fGGO (n)

圖1 右肺不典型腺瘤樣增生MSCT圖像Fig.1 Atypical adenomatous hyperplasia lung MSCT imageA： 橫軸位顯示右肺下葉背段pGGO結(jié)節(jié)，直徑0.5cm，邊界清晰；B： MPR 矢狀位重建病灶位于右肺下葉背段

圖2 右肺原位腺癌MSCT圖像Fig.2 Lung adenocarcinoma in situ MSCT imageA： 橫軸位顯示右肺上葉后段mGGO，直徑0.8cm，有空泡征；B： MPR矢狀位重建，病灶累及斜裂胸膜

圖3 右肺浸潤性腺癌MSCT圖像Fig.3 Invasive adenocarcinoma lung MSCT image右肺下葉mGGO結(jié)節(jié)，實(shí)變1型，大小約1.0cm，緊貼胸膜，周圍血管增粗

圖4 右肺浸潤性腺癌MSCT圖像(高分化型)Fig.4 Invasive adenocarcinoma lung MSCT image右肺下葉基底段一mGGO，呈實(shí)變3型，直徑0.8cm，周圍可見毛刺，病灶內(nèi)有空泡征

圖5 右肺微浸潤性腺癌MSCT圖像Fig.5 Micro-invasive lung adenocarcinoma MSCT imageA： 橫軸位顯示右肺中葉mGGO，大小約為0.9cm，呈實(shí)變1型，有淺分葉；B： MPR矢狀位重建，水平葉間胸膜有凹陷

圖6 右肺下葉原位腺癌MSCT圖像Fig.6 Lobe of the right lung adenocarcinoma in situ under MSCT image右肺下葉可見一mGGO，直徑約1cm，邊界清晰

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪6例，3例浸潤性腺癌均表現(xiàn)為mGGO，其中2例分別在隨訪3、24個(gè)月實(shí)變?cè)龆啵?例隨訪12個(gè)月病灶增大；微浸潤腺癌1例，表現(xiàn)為pGGO，24個(gè)月時(shí)病灶增大；浸潤前病變2例，均表現(xiàn)為mGGO，1例AIS 9個(gè)月時(shí)復(fù)查病灶增大，1例AAH隨訪24個(gè)月病灶無變化。

3 討 論

在臨床CT診斷的SPN常常表現(xiàn)為fGGO，病理上GGO是由肺泡腔的不完全填充、肺間質(zhì)增厚、水腫、纖維化、腫瘤性增生、肺泡部分萎陷、正常呼吸狀態(tài)或毛細(xì)血管的血容量增加所致[1-2]，周圍型肺腺癌CT常常表現(xiàn)為fGGO。肺癌表現(xiàn)為fGGO的結(jié)節(jié)大小與分期有關(guān)。本研究觀察了96例≤1cm的fGGO病灶，其中腫瘤性病變86例，占92.47%。fGGO≤6mm的在腫瘤性病變中占30.23%，其中92.31%為浸潤前病變，檢出率明顯高于浸潤性腺癌(P<0.01)；而8mm

3.1 1cm以下fGGO結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)變率與定性診斷

本研究參照Sergiacorui等[4]的研究，根據(jù)CT內(nèi)fGGO實(shí)變，將fGGO分為0～4型，1～4型為mGGO。本組中，表現(xiàn)為fGGO的腫瘤性病變86例，pGGO占31.4%，mGGO占68.6%，浸潤前病變與浸潤性腺癌之間mGGO發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以看出，浸潤前病變與浸潤性腺癌中fGGO實(shí)變比例不同，浸潤性腺癌CT主要表現(xiàn)為mGGO。本研究顯示，對(duì)于浸潤性腺癌、微浸潤腺癌及浸潤前病變，當(dāng)病灶≤1.0cm時(shí)fGGO結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)變量主要表現(xiàn)為1型。在本組64例mGGO結(jié)節(jié)中，共有46例為1型，占71.9%。浸潤性腺癌、微浸潤腺癌、浸潤前病變實(shí)變1型的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示，≤1.0cm的pGGO以AAH為主，浸潤性腺癌少見，而在實(shí)變1型中僅憑實(shí)變量對(duì)腺癌定性診斷無價(jià)值。

3.2 浸潤性腺癌的MSCT診斷

本研究顯示，分葉征、胸膜凹陷征、空泡征及毛刺征的發(fā)生率分別為29.03%、18.28%、17.2%、12.9%，較其他征象具有較高的發(fā)生率。浸潤性腺癌與AIS均可出現(xiàn)空泡征，浸潤性腺癌與浸潤前病變均可出現(xiàn)胸膜凹陷，胸膜凹陷及空泡征在浸潤前后的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而浸潤性腺癌與浸潤前病變之間分葉征、毛刺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血管增粗和血管集束征盡管發(fā)生率較低，分別為6.45%和9.68%，但是均發(fā)生在腫瘤性病變，尤其血管增粗在浸潤前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于直徑≤1cm 的fGGO病灶小，病灶形態(tài)、病灶邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)在高分辨率CT表現(xiàn)其信息均少于直徑≤3cm組的病灶，部分表現(xiàn)缺少特征性。因此，在診斷過程中要對(duì)影像表現(xiàn)綜合分析，參照病灶大小、有無實(shí)變，以及治療經(jīng)過方能提高浸潤性腺癌的診斷正確率。

3.3 癌前病變的MSCT診斷

癌前病變包括AAH和AIS。本組33例AAH，病灶平均直徑6.8mm，pGGO結(jié)節(jié)17個(gè)(51.5)%，mGGO結(jié)節(jié)16個(gè)(48.5%)，mGGO均表現(xiàn)為實(shí)變1型。AAH CT表現(xiàn)與其病理改變相關(guān)，此期呼吸性支氣管及肺泡壁上皮增厚，病灶沒有完全實(shí)變，主要表現(xiàn)為pGGO。因支氣管及肺泡壁增厚引起的內(nèi)分泌物排出不暢及萎陷可能是導(dǎo)致病灶CT表現(xiàn)為部分實(shí)變的原因，此期fGGO結(jié)節(jié)的分葉、毛刺、空泡征及胸膜凹陷等征象均不明顯。在癌前病變中BAC與AAH之間存在一些相似的分子異常改變，從組織細(xì)胞形態(tài)到組織結(jié)構(gòu)BAC有時(shí)與AAH鑒別困難，多學(xué)科肺腺癌組織學(xué)分類在2011年做了進(jìn)一步調(diào)整，建議廢棄BAC的名稱，將病灶直徑≤3cm且無間質(zhì)浸潤、胸膜侵犯及脈管瘤栓的支氣管肺泡癌定義為原位腺癌[5-6]。AIS分為黏液型和非黏液型，以非黏液型多見，AIS細(xì)胞異型性不明顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化。從本組19例AIS可見，病灶平均直徑0.78cm，略大于AAH，分葉占36.8%，空泡征及胸膜接觸胸膜粘連占21.1%，均高于AAH。實(shí)變率為63.2%也高于AAH，AIS實(shí)變主要表現(xiàn)為實(shí)變1型，少數(shù)可以表現(xiàn)為實(shí)變2型。

MIA是浸潤前病變發(fā)展成浸潤癌的路徑。本組有MIA19例，平均直徑8.4mm，大于浸潤前病變組，實(shí)變11例，占57.9%，實(shí)變比率較AAH增加，實(shí)變以1型為主。MIA的MSCT表現(xiàn)介于浸潤性腺癌與浸潤前病變之間，MIA與AIS無論病灶大小還是fGGO實(shí)變率CT表現(xiàn)更接近，僅空泡征AIS略高于MIA，分葉、毛刺、胸膜凹陷、血管增粗和血管集束等征象MIA均略高于AIS， CT表現(xiàn)鑒別診斷困難。

3.4 隨訪對(duì)pGGO定性診斷的價(jià)值

研究[7]表明,表現(xiàn)為GGO的早期支氣管肺泡細(xì)胞癌生長緩慢，其倍增時(shí)間常超過800d，因此即使是早期肺癌隨訪3～6個(gè)月也不會(huì)引起腫瘤明顯增大或擴(kuò)散。本組對(duì)6例進(jìn)行了術(shù)前隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，有3例隨訪發(fā)現(xiàn)病灶增大，有2例僅表現(xiàn)為密度增高，有1例隨訪病灶無變化，能顯示病灶變化最短時(shí)間為3個(gè)月。本研究認(rèn)為，fGGO第1次隨訪間隔應(yīng)該在3個(gè)月時(shí)間比較合適。本組這1例隨訪2年無變化的病例，因表現(xiàn)為mGGO而接受手術(shù)治療，術(shù)后結(jié)果為AAH。對(duì)于肺內(nèi)mGGO，當(dāng)病灶直徑>1cm、周圍有毛刺、分葉，尤其增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化的病灶，隨訪發(fā)現(xiàn)病灶增大或密度增加，以及發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)血管增粗，提示為浸潤性腺癌可能極大，應(yīng)盡快行有創(chuàng)檢查明確病理診斷或直接行手術(shù)治療。如果病灶<1cm，雖然表現(xiàn)為mGGO，隨訪2年無變化，可以繼續(xù)隨訪觀察。

隨著病灶增大浸潤性腺癌的發(fā)生率增加，浸潤性腺癌與微浸潤性腺癌及腺癌浸潤前病變?cè)诓≡畲笮》矫嬗胁町?。直徑?cm表現(xiàn)為fGGO結(jié)節(jié)浸潤性腺癌、微浸潤腺癌及浸潤前病變實(shí)變率低，實(shí)變量也低，實(shí)變主要為1型。fGGO中GGO含量對(duì)定性診斷有價(jià)值，表現(xiàn)為1cm以下pGGO以AAH為主，也可以發(fā)生AIS或MIA，浸潤性腺癌少見。fGGO出現(xiàn)的分葉、毛刺及血管增粗等征象提示浸潤前病變向浸潤性腺癌進(jìn)展。隨訪對(duì)GGO定性診斷有價(jià)值，GGO的第1次CT復(fù)查時(shí)間一般為3個(gè)月，mGGO結(jié)節(jié)隨訪出現(xiàn)變化應(yīng)明確病理行穿刺診斷或手術(shù)治療。

[1] Rudin CM，Avila-Tang E，Harris CC，et al.Lung cancer in never smokers： molecular profiles and therapeutic implications[J]. Clin Cancer Res，2009，15(18)： 5646-5661.

[2] Samet JM，Avila-Tang E，Boffetta P，et al. Lung cancer in never smokers： clinical epidemiology and environ-mental risk factors[J].Clin Cancer Res，2009，15(18)： 5626-5645.

[3] 沈亮，黃海濤.局限性肺部磨玻璃影在早期肺癌診治中的意義[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)： 醫(yī)學(xué)版，2013,34(1)： 88- 90.

[4] Sergiacorui G, Ciccio C, Boi L, et al. Ground-glass opacity： hish-resolution computed tomography and 64-multi-slice computed tomography findings comparison[J].Eur J Radiol，2010,74(3)： 479-483.

[5] Travis WD，Brambilla E，Noguchi E, et al.International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respir-atory Society Internati-onal Multidisciplinary Classifica-tion of Lung Adenocarcinoma[J].J Thorac Oncol，2011，6(2)： 244-285.

[6] Maeshima AM, Tochigi N, Yoshida A, et al. Histological scoring for small lung adenocarcinomas 2cm or less in diameter： a reliable prognostic indicator[J]. J Thorac Oncol, 2010, 5(3)： 333-339.

[7] Soda H，Yoichi N，Nakatomi K，et al. Stepwise progression from ground-glass opacity towards invasive adenocarcinoma: long-term follow-up radiological findings[J]. Lung Cancer， 2008，60(2)： 298-301.

Diagnostic value of spiral CT for pulmonary small isolated nodules with focal ground-glass opacity

HANFu-shi，SUNXi-wen

(Dept. of Radiology， Pulmonary Hospital, Tongji University， Shanghai 200433， China)

Objective To investigate the diagnostic and differential diagnostic value of high-resolution multi-slice spiral CT (MSCT) scan for≤1cm isolated nodules with focal ground-glass opacity (fGGO) in the lung. Methods The features of 93 pulmonary isolated nodules≤1cm with fGGO on MSCT were retrospectively reviewed. All lesions were pathologically confirmed, including 15 cases of invasive adenocarcinoma, 19 cases of micro-invasive adenocarcinoma, 52 cases of infiltrated precancerous lesions and 7 cases of inflammatory. The morphology, size, edge, and changes in internal and adjacent structure were observed, and the fGGO ratio of nodular consolidation was assessed. The association of MSCT features with pathological findings was analyzed by χ2test. Results There were significance differences in CT signs of lobulation, glitches and vascular thickening between invasive adenocarcinoma and pre-invasive lesions (χ2=12.678, 6.043, 7.147, respectively,P<0.05). The incidence of transition from pre-invasive to invasive adenocarcinoma was increased with the increasing diameter and consolidation of nodules with fGGO; invasive adenocarcinoma was not found in fGGO nodules<1cm in diameter. Meanwhile the inflammatory lesions were lacking of characteristics. Conclusion Multi-slice spiral CT scan can provide valuable information for differential diagnosis of pulmonary isolate nodules≤1cm with focal ground-glass opacity.

lung cancer； tomography, X-ray computed； atypical adenomatous hyperplasia

10.16118/j.1008-0392.2015.01.017

2014-10-14

韓砆石(1988—)，男，碩士研究生.E-mail： 753487774@qq.com

孫希文.E-mail： xwsun@citi2.net

R 814.42

A

1008-0392(2015)01-0078-05