謝良民， 葛懿云， 張怡瓊， 黃 昕， 賈 娜， 李俊旋

(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200120)

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·臨床研究·

植物乳酸菌發(fā)酵熟成米在慢性腎臟病營養(yǎng)治療中的作用

謝良民， 葛懿云， 張怡瓊， 黃 昕， 賈 娜， 李俊旋

(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200120)

目的 比較以植物乳酸菌發(fā)酵熟成米和麥淀粉作為低蛋白飲食的主食在慢性腎臟病(chronic kidney disease， CKD)營養(yǎng)學(xué)治療中的效果。方法 選取慢性腎臟病未透析患者109例，隨機分為植物乳酸菌發(fā)酵熟成米(LAFR)組和麥淀粉(WS)組，根據(jù)CKD飲食治療指南設(shè)計營養(yǎng)學(xué)治療計劃并實施。以24h膳食回顧法得到估計的蛋白質(zhì)攝入量，評估患者對治療飲食的依從性及估計的每日營養(yǎng)素平均攝入量。分別于飲食干預(yù)前后收集清晨空腹血，檢測BUN、Scr、TC、TG、TP、ALB、Pre-ALB、TF及HsCRP等指標。結(jié)果 LAFR組和WS組對低蛋白飲食的依從性分別為81.5%和41.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。LAFR組每日能量攝入量(8512.3±206.2)kJ顯著高于WS組(7448.4±169.9)kJ(P<0.05)。飲食干預(yù)后，LAFR組Scr為(257.4±80.5)μmol/L，較干預(yù)前(393.6±71.1)μmol/L顯著減低(P<0.01)；飲食干預(yù)前、后，WS組Scr分別為(367.4±75.1)、(381.1±76.5)μmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；飲食干預(yù)后，兩組Scr水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。飲食干預(yù)前、后，LAFR組Pre-ALB分別為(29.4±5.6)、(31.7±6.1)mg/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；WS組分別為(30.9±6.3)、(24.8±6.3)mg/L，干預(yù)后顯著降低(P<0.01)；干預(yù)后，WS組Pre-ALB值顯著低于LAFR組(P<0.01)。飲食干預(yù)前、后，兩組Ca、P、TG、TP、ALB、TF值及HsCRP值組內(nèi)及組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 以乳酸菌發(fā)酵熟成米作為低蛋白飲食的主食可以顯著提高CKD患者對營養(yǎng)學(xué)治療計劃的依從性，提高估計的每日能量平均攝入量，顯著減低Scr水平，維持Pre-ALB水平及體質(zhì)量。

低蛋白飲食； 慢性腎臟?。?乳酸菌； 飲食干預(yù)； 營養(yǎng)治療

目前，膳食限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入量仍是慢性腎臟病(chronic kidney disease， CKD)營養(yǎng)學(xué)治療的基石。研究[1]表明，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可以減輕尿毒癥癥狀、減少代謝廢物在體內(nèi)的堆積以及對伴有高血壓和蛋白尿的患者具有保護作用。CKD患者膳食蛋白質(zhì)的攝入量標準為0.8～0.4g/(kg·d)，且要求優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上。我國飲食模式是以植物性食物為主，雖然主食米或面中的蛋白質(zhì)生物價較低，但由于每日進食量較大，主食仍是膳食蛋白質(zhì)的主要來源。因此臨床上給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的策略是以麥淀粉完全或部分替代普通的大米或米粉等主食，控制肉魚禽蛋類和乳制品類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量，以達到既能限制膳食蛋白質(zhì)的總攝入量，又能使高生物價的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占到50%以上的目的。但是，麥淀粉黏性較差，不易制成食物，且口感較差，從而導(dǎo)致CKD患者對低蛋白飲食的依從性較低。為此，研究新型的適合我國飲食模式的調(diào)整蛋白質(zhì)含量的主食類食物對于CKD臨床營養(yǎng)治療中能否成功實施優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食治療至關(guān)重要。植物乳酸菌發(fā)酵熟成米是一種新型的專為腎臟病營養(yǎng)學(xué)治療而設(shè)計的調(diào)整蛋白質(zhì)含量類食物，但其對CKD的臨床營養(yǎng)治療效果尚未見報道。因此，本研究以植物乳酸菌發(fā)酵熟成米作為低蛋白治療飲食的主食對CKD患者進行營養(yǎng)干預(yù)，并與目前普遍采用的傳統(tǒng)麥淀粉治療進行比較，研究患者體重、腎功能及營養(yǎng)狀況的變化情況，以期探討植物乳酸菌發(fā)酵熟成米對CKD患者的代謝調(diào)控作用及患者的依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2014年6月在同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院腎內(nèi)科住院的CKD 3～5期患者109例，患者一般情況見表1。入選標準為： 血肌酐(Scr)<450μmol/L，排除合并嚴重感染、明顯水腫等，無惡性腫瘤、消化道出血和心衰等伴發(fā)疾病。隨機分為乳酸菌發(fā)酵熟成米(LAFR)組和麥淀粉(WS)組。兩組年齡、BMI、血Scr等均無顯著差異。

表1 研究對象一般情況

1.2 營養(yǎng)干預(yù)

患者入院后24h內(nèi)由營養(yǎng)師按流程進行營養(yǎng)宣教，并制訂個體化低蛋白飲食營養(yǎng)治療計劃，確定蛋白質(zhì)攝入量及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入比例、能量攝入量以及鈉、鉀、磷、液體等攝入量。營養(yǎng)治療計劃根據(jù)美國營養(yǎng)師協(xié)會腎病飲食指南制定，按患者年齡供給能量： 65歲以上給予125.5kJ/(kg·d)，65歲以下給予146.4kJ/(kg·d)；蛋白質(zhì)依據(jù)CKD分期分別供給0.8～0.4g/(kg·d)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占60%，由肉魚禽蛋類和乳制品類提供。膳食磷攝入量為13mg/(kg·d)，鈉攝入量低于3g/d。此外，根據(jù)患者臨床情況制訂每日鉀和液體的攝入量。按蛋白質(zhì)交換份法[2]將低蛋白飲食治療計劃轉(zhuǎn)變成每日食譜并配餐。所有食物均用電子秤稱重。24h膳食回顧法評估患者食物實際攝入情況。入院后第2天開始實施低蛋白飲食治療，直至出院。LAFR組以乳酸菌發(fā)酵熟成米(日本KITOKU SHINRYO株式會社生產(chǎn))完全或部分替代普通主糧，其標示營養(yǎng)成分以100g計為： 能量664.0kJ，蛋白質(zhì)0.10g，脂肪0.40g，碳水化合物38.2g，膳食纖維0.9g，鈉2.1mg，鉀1.3mg，磷9.3mg。WS組選用國產(chǎn)某品牌制成米粒形狀的麥淀粉制品完全或部分替代普通主糧，其標示營養(yǎng)成分以100g計為： 能量1439.3kJ，碳水化合物≥85%，蛋白質(zhì)≤0.5g，水分≤13%。食物稱重及訪問患者均由同一資深營養(yǎng)師完成。食物營養(yǎng)成分數(shù)據(jù)采用《中國食物成分表》[3]。

1.3 低蛋白飲食依從性

以24h膳食回顧法得到的蛋白質(zhì)攝入量變化評估患者對治療飲食的依從性。蛋白質(zhì)估計攝入量在治療飲食計劃攝入量的±25%范圍內(nèi)定義為依從性良好。

1.4 體格測量

分別于實施低蛋白飲食前以及出院前測量身高、體重、上臂圍(arm circumference, AC)、肱三頭肌皮褶厚度(skin-fold thickness, TSF)等，由同一營養(yǎng)師在同一部位測量3次，取平均值。

1.5 生化指標

“國際稅收協(xié)定”是為了貿(mào)易雙方能夠合理征收稅款，調(diào)節(jié)稅收發(fā)生的利益分配的具有法律效應(yīng)的書面協(xié)定。該協(xié)定能夠有效地避免雙重征稅的現(xiàn)象，并且能夠有效防止貿(mào)易雙方企業(yè)在征稅過程中的偷稅漏稅行為。目前，在新方針的正確指引下，我國已經(jīng)與五十多個“一帶一路”沿線國家談判達成一致意見并簽訂了“國際稅收協(xié)定”。

所有對象分別于實施低蛋白飲食前以及出院前抽取空腹12h上肢靜脈血。常規(guī)生化實驗法測定總膽固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglycerides, TG)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、肌酐(serum creatinine, Scr)、總蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(pre-albumin, Pre-ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin, TF)及超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein, HsCRP)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組每日膳食營養(yǎng)素平均攝入量

LAFR組和WS組每日能量攝入量分別為(8512.3±206.2)、(7448.4±169.9)kJ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LAFR組蛋白質(zhì)攝入量為(32.4±11.4)g，顯著高于WS組(69.5±13.0)g(P<0.01)。LAFR組、WS組磷攝入量分別為(1286.6±327.8)、(1533.5±411.3)mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組估計的每日脂肪、碳水化合物、膳食纖維及鈣等攝入量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 低蛋白飲食依從性

LAFR組和WS組對低蛋白飲食的依從性分別為81.5%和41.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

干預(yù)前、后，LAFR組體質(zhì)量分別為(58.1±5.5)、(58.7±6.1)kg，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；WS組體質(zhì)量分別為(58.6±4.7)、(52.7±6.4) kg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，與LAFR組比較，WS組體質(zhì)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組AC值及TSF值組內(nèi)及組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 估計的每日膳食營養(yǎng)素平均攝入量及膳食依從性

營養(yǎng)素LAFR組WS組能量/kJ8512.3±206.27448.4±169.9a蛋白質(zhì)/g32.4±11.469.5±13.0b碳水化合物/g293.5±21.9313.8±28.7脂肪/g64.3±9.661.7±13.7膳食纖維/g21.4±5.520.6±6.1磷/mg1286.6±327.81533.5±411.3a鈣/mg570.6±87.5521.6±93.6依從率/%81.5%41.9%b

與LAFR組相比，aP<0.05; 與LAFR組相比，bP<0.01

表3 人體測量指標

指標LAFR組WS組干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后體質(zhì)量/kg58.1±5.558.7±6.158.6±4.752.7±6.4a,bAC/cm23.2±1.422.6±2.122.5±1.822.6±1.6TSF/mm10.4±0.910.7±0.610.5±0.510.7±0.5

與干預(yù)前WS組相比，aP<0.05; 與干預(yù)后LAFR組相比，bP<0.05

2.4 生化指標

干預(yù)前、后，兩組生化指標見表4。飲食干預(yù)后，LAFR組Scr為(257.4±80.5)μmol/L，較干預(yù)前(393.6±71.1)μmol/L顯著減低(P<0.01)；飲食干預(yù)前、后，WS組Scr分別為(367.4±75.1)、(381.1±76.5)μmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；飲食干預(yù)后，兩組Scr水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。飲食干預(yù)前、后，LAFR組Pre-ALB分別為(29.4±5.6)、(31.7±6.1)mg/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；WS組分別為(30.9±6.3)、(24.8±6.3)mg/L，干預(yù)后顯著降低(P<0.01)；干預(yù)后，WS組Pre-ALB值顯著低于LAFR組(P<0.01)。飲食干預(yù)前、后，兩組Ca、P、TG、TP、ALB、TF及值及HsCRP值組內(nèi)及組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組生化指標

指標LAFR組(n=58)WS組(n=51)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后BUN/(mmol·L-1)21.9±6.218.2±4.820.1±7.319.0±6.1Scr/(μmol·L-1)393.6±71.1257.4±80.5a367.4±75.1381.1±76.5bCa/(mmol·L-1)1.8±0.41.8±0.61.9±0.71.8±0.6P/(mmol·L-1)2.0±0.71.9±0.81.9±0.82.3±0.9TG/(mmol·L-1)1.2±0.91.1±0.61.1±0.71.0±0.6TC/(mmol·L-1)4.1±2.84.1±2.84.2±2.64.1±2.7TP/(g·L-1)69.4±6.565.0±7.767.9±7.868.6±5.6ALB/(g·L-1)38.7±8.437.9±6.238.1±6.938.1±9.1Pre-ALB/(mg·L-1)29.4±5.631.7±6.130.9±6.324.8±6.3c,dTF/(g·L-1)67.6±10.466.8±11.767.2±11.367.5±11.8HsCRP/(mg·L-1)1.76±0.81.87±0.51.82±0.81.78±0.7

與干預(yù)前LAFR組相比，aP<0.01;與干預(yù)后LAFR組相比，bP<0.01;與干預(yù)前WS組相比，cP<0.01;與干預(yù)后WS組相比,dP<0.01

3 討 論

研究[1]認為，慢性腎衰竭時低蛋白飲食治療具有預(yù)防和糾正代謝性酸中毒、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進、高血壓及胰島素抵抗等數(shù)種并發(fā)癥的作用，因此低蛋白飲食是CKD營養(yǎng)學(xué)治療的主要方法。然而，慢性腎衰竭時的膳食調(diào)整是非常復(fù)雜的，其復(fù)雜性表現(xiàn)在： (1) 需要調(diào)整多種營養(yǎng)素的攝入量；(2) 生活方式的改變需要維持很多年，這使得患者的生活質(zhì)量急劇下降，患者對治療飲食的堅持更加困難。在臨床上表現(xiàn)為患者對低蛋白飲食的依從性較低。Cianciaruso等[4]對門診CKD患者進行了為期1年的低蛋白飲食[蛋白質(zhì)0.6g/(kg·d)，能量146.4kJ/(kg·d)]干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者的依從性僅為20%。Milas等[5]給予CKD患者0.6g/(kg·d)蛋白質(zhì)，將估計的蛋白質(zhì)攝入量變化范圍設(shè)定為±30%，從而放寬依從性判定標準，發(fā)現(xiàn)患者依從性也只有35%。Cianciaruso等[6]分別給予CKD患者0.55、0.8g/(kg·d)蛋白質(zhì)，進行了18個月的干預(yù)試驗，發(fā)現(xiàn)前者依從性為27%，后者為53%。研究[7]報道，以麥淀粉部分替代普通米、面等主食為主要措施的低蛋白飲食依從性為82.6%。本研究分別以調(diào)整蛋白質(zhì)類食物乳酸菌發(fā)酵熟成米和麥淀粉部分或完全替代普通的米、面等主糧而構(gòu)成優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，發(fā)現(xiàn)LAFR組患者依從性為81.5%，WS組為41.9%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其可能原因是： 植物乳酸菌發(fā)酵熟成米是一種新型的專為腎臟病營養(yǎng)學(xué)治療而設(shè)計的調(diào)整蛋白質(zhì)含量類食物，將普通大米通過植物乳酸菌發(fā)酵的特殊工藝來使大米中的蛋白質(zhì)含量降低到1mg以下，但其形狀與普通米粒無異，且具有乳酸菌風味。烹飪后軟糯，口感不差于普通大米。麥淀粉制品是以麥淀粉經(jīng)物理沖壓而成米粒形狀，烹飪后黏性極低、質(zhì)硬，口感差，患者普遍進食意愿低。

CKD患者對低蛋白飲食的依從性低使得CKD營養(yǎng)學(xué)治療計劃難以實現(xiàn)。在本研究中，LAFR組估計的每日能量平均攝入量為(8512.3±206.2)kJ，顯著高于WS組(7448.4±169.9)kJ；膳食蛋白質(zhì)及磷的攝入量均能嚴格控制在計劃范圍內(nèi)，而WS組患者由于隨意進食低蛋白飲食計劃外的食物而出現(xiàn)膳食蛋白質(zhì)及磷攝入量高于LAFR組。

研究[6]表明，低蛋白飲食干預(yù)治療的CKD患者中，依從性良好者尿毒癥癥狀可顯著減輕。本研究結(jié)果表明，LAFR組干預(yù)后Scr水平為(257.4±80.5)μmol/L，較干預(yù)前(393.6±71.1)μmol/L顯著減低(P<0.01)；WS組干預(yù)前后Scr分別為(367.4±75.1)、(381.1±76.5)μmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；飲食干預(yù)后，WS組與LAFR組Scr水平差異顯著(P<0.01)。但本研究未觀察到低蛋白飲食干預(yù)對BUN水平的影響，可能原因為飲食干預(yù)時間短。

臨床醫(yī)生擔心長期給予低蛋白飲食治療會否引起潛在的營養(yǎng)不良。研究[5，8-9]表明，限制蛋白質(zhì)攝入對于CKD中期至末期的患者是安全的。本研究發(fā)現(xiàn)，LAFR組患者進行低蛋白飲食干預(yù)前、后的營養(yǎng)狀況評價指標ALB、Pre-ALB、TP、TF、HsCRP、體質(zhì)量及BMI等均無統(tǒng)計學(xué)差異。與LAFR組相比，干預(yù)后WS組Pre-ALB顯著減低；WS組體重亦顯著低于LAFR組，提示以乳酸菌發(fā)酵熟成米作為優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的主食對CKD患者進行營養(yǎng)學(xué)治療可能具有預(yù)防CKD患者體重減輕的作用，其原因可能是乳酸菌發(fā)酵熟成米具有良好的適口性而改善患者進食意愿，其估計的每日能量平均攝入量顯著高于WS組。

研究[10]表明，CKD終末期患者普遍血脂代謝異常、鈣磷代謝紊亂。本研究在營養(yǎng)干預(yù)期間內(nèi)，未觀察到LAFR組和WS組之間在TG、TC、Ca及P等指標存在統(tǒng)計學(xué)差異，可能原因為干預(yù)時間太短。

本研究比較了乳酸菌發(fā)酵熟成米與麥淀粉制品替代普通主糧對CKD患者實施低蛋白飲食治療，發(fā)現(xiàn)以乳酸菌發(fā)酵熟成米作為低蛋白飲食的主食可以顯著提高CKD患者對營養(yǎng)學(xué)治療計劃的依從性及估計的每日能量平均攝入量，而膳食蛋白質(zhì)及磷的攝入量均低于麥淀粉組。飲食干預(yù)后，LAFR組Scr水平顯著減低，而WS組無變化。與LAFR組相比，干預(yù)后WS組Pre-ALB水平及體質(zhì)量顯著降低。

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Application of lactic acid bacteria-fermented rice in nutritional treatment for patients with chronic kidney disease

XIELiang-min，GEYi-yun，ZHANGYi-qiong,HUANGXin,JIANa,LIJun-xuan

(Dept. of Nutrition, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China)

Objective To compare the effects of lactic acid bacteria-fermented rice(LAFR) and wheat starch(WS) as low protein diet in nutritional treatment for patients with chronic kidney disease(CKD). Methods One hundred and nine CKD patients were randomly divided into LAFR and WS groups. Nutrition treatment plan was designed according to the National Renal Diet guidelines. Compliance and the estimated daily average dietary intake were obtained by 24h dietary recall. Blood samples were collected before and after diet intervention to determine BUN, Scr, TC, TG, TP, ALB, Pre-ALB, TF and HsCRP. Results The compliance of LAFR and WS groups was 81.5% and 41.9%, respectively(P<0.01). The average daily energy intake in LAFR group was significantly higher than that in WS group[(8512.3±206.2)vs(7448.4±169.9)kJ,P<0.05]. There was no significant difference in BUN level between two groups. The Scr level in LAFR group after intervention was (257.4±80.5)μmol/L, significantly lower than that before intervention(393.6±71.1)μmol/L(P<0.01). There was no significant difference in Scr level between before (367.4±75.1)μmol/L and after (381.1±76.5)μmol/L intervention in WS group. The Pre-Alb levels before and after intervention in LAFR group were (29.4±5.6) and (31.7±6.1)mg/L(P>0.05), but pre-ALB level before intervention in WS group was significantly higher than that after intervention[(30.9±6.3)vs(24.8±6.3)mg/L,P<0.01]. There were no significant changes in body weight of LAFR group before and after intervention, but in WS group the body weight after intervention(58.6±4.7)kg was significantly lower than that before intervention(52.7±6.4)kg (P<0.05). There were no significant differences in level of Ca, P, TG, TP, ALB, TF and HsCRP between two groups before and after intervention. Conclusion Compared to wheat starch, low protein diet with rice fermented by lactic acid bacteria as staple food can significantly improve the compliance and the average daily energy intake, decrease the Scr level, and maintain serum Pre-Alb level and body weight in nutritional treatment for patients with chronic kidney disease.

low protein diet； chronic kidney disease； lactic acid bacteria； diet intervention； nutrition treatment

10.16118/j.1008-0392.2015.01.013

2014-09-30

上海市教委科研創(chuàng)新重點項目(14ZZ043)

謝良民(1963—)，男，教授，博士.E-mail： xieliangmin@gmail.com

R 692

A

1008-0392(2015)01-0058-05