張瑞霞+栗原棟+許文博

摘 要：隨著人口老齡化的加深，家庭養(yǎng)老功能的弱化，機構(gòu)養(yǎng)老弊端的顯現(xiàn)，以及居家養(yǎng)老服務政策的相繼出臺，如何更好地發(fā)展居家養(yǎng)老已成為解決當前養(yǎng)老問題的熱點。以最早步入老齡化城市之一的南京市為例，通過對鼓樓區(qū)、秦淮區(qū)和建鄴區(qū)政府工作人員和老年人的走訪調(diào)查，探索政府購買居家養(yǎng)老服務模式的實施現(xiàn)狀和需求現(xiàn)狀，并根據(jù)分析結(jié)果為當前南京市政府購買居家養(yǎng)老服務的發(fā)展提供可行性建議。

關(guān)鍵詞：政府購買;居家養(yǎng)老;服務質(zhì)量評價

聯(lián)合國教科文組織規(guī)定，一個國家或者地區(qū)，60歲及以上的老年人口占總?cè)丝诘谋壤_到10%，或65歲及以上的老年人口占總?cè)丝诘谋壤_到7%時，則該國家或地區(qū)就步入老齡化社會。2014年中國統(tǒng)計年鑒資料顯示，2013年末我國人口總數(shù)達136 027萬人，65歲及以上人口達13 161萬人，占總?cè)丝诒壤龈叩?.7%，遠超過老齡化臨界標準[1]。就南京而言，其老齡化繼上海、北京、天津之后成為全國第四，比全國進入老齡化早了近十年。2013年末，南京市65歲及以上人口達81.28萬人，占總?cè)丝?3.64%，且年增長4%～5%，預計到2015年全市老人將近130萬人。

老齡化的不斷加劇，老年人家庭空巢化、家庭養(yǎng)老功能弱化和機構(gòu)養(yǎng)老弊端顯現(xiàn)等社會問題的日益突出使得我國養(yǎng)老形式嚴峻。面對上述挑戰(zhàn)，南京市政府已在部分地方發(fā)展居家養(yǎng)老服務，其中，政府購買服務模式為主要模式，在緩解養(yǎng)老壓力方面發(fā)揮重要作用。為更好了解南京特色政府購買居家養(yǎng)老服務模式，把握我國養(yǎng)老服務發(fā)展現(xiàn)狀，本文以南京市政府購買居家養(yǎng)老服務為研究對象，探求其最新供需現(xiàn)狀，從而發(fā)現(xiàn)其存在的問題，為政府購買居家養(yǎng)老服務的后續(xù)發(fā)展提供可行性建議。

一、政府購買居家養(yǎng)老服務供給現(xiàn)狀

政府購買居家養(yǎng)老服務模式是指政府與加盟企業(yè)或非營利組織之間就居家養(yǎng)老服務的購買問題簽訂合同，作為契約雙方，由政府出資，加盟企業(yè)或非營利組織管理并提供服務，同時，政府通過一定的方式對購買的服務進行評估并進行付費的養(yǎng)老服務供給方式[2]。南京市政府購買居家養(yǎng)老服務取得了顯著成果，鼓樓區(qū)“居家養(yǎng)老服務網(wǎng)”被稱為“中國式城市養(yǎng)老的南京鼓樓樣本”[3]。

（一）服務對象

《南京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務實施辦法》中規(guī)定具有南京戶籍且常住的五類老年人：城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村“五?！比藛T、低保及低保邊緣的老人、經(jīng)濟困難的失能、半失能老人、70周歲及以上的計生特扶老人、百歲老人可以申請政府購買養(yǎng)老服務。經(jīng)民政部專業(yè)評估員按照能力評估指標對老年人進行能力等級劃分后，確定其享受養(yǎng)老服務的資格條件及養(yǎng)老服務的等級，方可享受居家養(yǎng)老服務。

（二）養(yǎng)老服務社會組織

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，2012年南京市政府埋單的居家養(yǎng)老覆蓋情況如下：全市共培育了726個養(yǎng)老服務社會組織，服務全市60%以上的老人;為全市近6 000名困難獨居高齡老人提供政府買單生活照料服務[4]。2013年南京市共建成社區(qū)（村）居家養(yǎng)老服務中心1 248個。

以鼓樓區(qū)“心貼心”老年人服務中心為例，南京市養(yǎng)老服務社會組織的運作流程（見下頁圖1）。由服務對象向社區(qū)委員會提交申請，經(jīng)社區(qū)委員會核實情況后，初審上報街道老齡辦、區(qū)老齡辦，最終確定資格條件。區(qū)老齡辦與心貼心老年人服務中心達成協(xié)議，確定援助任務，服務中心再直接安排服務人員上門服務或者安排距離服務對象最近的養(yǎng)老服務站為其提供日托、送飯等居家養(yǎng)老服務。

（三）服務內(nèi)容

當前南京市政府購買居家養(yǎng)老服務提供基本的“五助”服務，即助餐 、助浴、助潔、助醫(yī)、助急[5]。此外，一些規(guī)模較大的為老服務站還提供精神慰藉服務。根據(jù)老年人需求，及時掌握老年人心理的變化，對普遍性問題和極端的個人問題應給予適度干預，以滿足老年人心理需要，促進老年人心理健康。據(jù)為老服務站主任透露，由于資金及專業(yè)人員的缺乏，該項服務當前并未得到普及，仍需進一步的發(fā)展。

（四）服務人員

當前政府購買居家養(yǎng)老服務的服務人員由專業(yè)服務者和志愿者兩大團體構(gòu)成。專業(yè)服務者數(shù)量較少，約占整體服務人員的20%，以30～50歲的女性為主，男女比例失衡現(xiàn)象比較嚴重。他們中既有大專及以上涉老專業(yè)的專業(yè)護理人員，也有培訓再上崗的下崗職工及農(nóng)民，文化程度差異也較大。專業(yè)服務人員需要經(jīng)過勞動與社會保障部門培訓，考取不同等級的護理員證書才能上崗，工作期間仍需要定期接受組織內(nèi)部及當?shù)孛裾块T安排的培訓，以保證工作質(zhì)量。據(jù)有關(guān)調(diào)查，每位養(yǎng)老服務人員平均服務8～10位老人，為每位老人提供每月20小時的服務，按政府以10元/小時的標準發(fā)放補貼，其平均工資在1 500元～2 500元左右，待遇處于較低水平[6]。

居家養(yǎng)老服務志愿者大多數(shù)是來自南京各高校的大學生及其他社會招募人員，在接受培訓后，不定期地為社區(qū)老人提供居家養(yǎng)老服務。志愿者在整體養(yǎng)老服務隊伍中所占比重較高，他們的加入緩解了專業(yè)服務人員的工作壓力，為養(yǎng)老服務帶來新氣息和新思路。但由于其流動性大、不穩(wěn)定、專業(yè)素質(zhì)較差等特點，也為居家養(yǎng)老服務工作帶來了眾多不便。

（五）服務監(jiān)督與評價

政府購買居家養(yǎng)老服務的監(jiān)督工作由多級共同協(xié)作完成。首先，養(yǎng)老服務社會組織及各為老服務站自身對所提供給老年人的服務進行監(jiān)督、評價，作為提供養(yǎng)老服務及核算服務人員薪酬的重要依據(jù)。其次，政府在掌握政府購買居家養(yǎng)老服務整體發(fā)展方向，提供資金支持的前提下，對養(yǎng)老服務組織所提供的養(yǎng)老服務進行監(jiān)督評價，是明確社會組織準入資格，協(xié)助社會組織履行職責的重要過程[7]。此外，監(jiān)督工作引入第三方專業(yè)評估機構(gòu)，從而為政府調(diào)整政策和改善服務質(zhì)量提供更為公正的建議，使更多老年人的養(yǎng)老需求得到滿足，提高居家養(yǎng)老服務的保障水平。

二、政府購買居家養(yǎng)老服務需求現(xiàn)狀

老年人對政府購買居家養(yǎng)老服務的需求主要體現(xiàn)在服務內(nèi)容、服務人員兩個方面，此外還包括其他需求。

（一）服務內(nèi)容

當前老年人對政府購買居家養(yǎng)老服務內(nèi)容的需求主要集中在生活照料、醫(yī)療服務及精神服務三個方面。對照以往調(diào)查結(jié)果，生活照料方面的各項服務長久以來是居家養(yǎng)老服務的基礎(chǔ)內(nèi)容，老年人對其需求一直保持較高水平。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和老年人健康意識的提高，老年人開始更多關(guān)注自身身體健康和精神健康，故對定期上門檢查身體、上門看病、提供健康保健指導、陪同聊天及文體娛樂等服務產(chǎn)生較高的需求。從總體來看，老年人對居家養(yǎng)老服務的需求大有提高，對服務內(nèi)容的多樣性要求提高。本次調(diào)查中老年人對各項養(yǎng)老服務的具體需求情況（見下頁表1）。

（二）服務人員

通過調(diào)查，老年人對政府購買居家養(yǎng)老服務的養(yǎng)老服務人員同樣有一定期望。本次調(diào)查的調(diào)查對象主要集中于60歲以上老年人，他們表示更希望獲得30～50歲女性服務人員的服務，主要原因在于女性細心、耐心等品質(zhì)。其次，多數(shù)老年人對養(yǎng)老服務人員文化程度的偏好不明顯。總體而言，老年人對其文化程度有一定要求，但并不高。

養(yǎng)老服務社會組織和為老服務站中服務人員反映：“當前服務人員數(shù)目有限，每個人平均所需照顧的老人在10人左右，工作十分緊湊，同時還要照顧到老人的情緒，有些事情處理起來十分困難。”某為老服務站主任表示：“發(fā)展政府購買居家養(yǎng)老服務，不僅僅需要公益的熱情、敬老愛老的激情，同時還是需要物質(zhì)的保障。當前提高服務人員的待遇水平是急需解決的，服務人員數(shù)目有限且流動性大很大程度上是由于這份工作的收入很難滿足其自身的發(fā)展資金。”養(yǎng)老服務人員對待遇水平的需求應隨社會發(fā)展得到相應滿足，以保證居家養(yǎng)老服務持續(xù)長久改善和開展。

（三）其他需求

首先，調(diào)查中的老人們普遍表示希望政府購買居家養(yǎng)老服務的服務時間可以根據(jù)個人需求進行調(diào)整，破除統(tǒng)一標準的局面。一些生活需求較多的老人希望得到更多被照顧的時間。其次，多數(shù)老年人的子女表現(xiàn)出參與服務監(jiān)督的熱情和渴望，希望能夠參與到養(yǎng)老服務的監(jiān)督評價中，從而協(xié)助社會組織提供更貼合需求的服務，確保服務人員按時地保質(zhì)保量地完成養(yǎng)老服務。另外，當前存在大量不滿足享受服務條件的邊緣老人，他們處于社會的“夾心層”，工資水平較低，子女不能及時提供照顧或無法承受養(yǎng)老院等機構(gòu)的消費水平，這些老人迫切希望政府擴大政府購買居家養(yǎng)老服務的覆蓋面，解決自身養(yǎng)老需求。

三、政府購買居家養(yǎng)老服務存在的問題

通過對南京市政府購買居家養(yǎng)老服務供需現(xiàn)狀的分析及服務質(zhì)量的評價，發(fā)現(xiàn)當前其存在的一些亟須解決的問題。

（一）覆蓋面小，供不應求

根據(jù)調(diào)查顯示，眾多老人對居家養(yǎng)老有需求，尤其是低收入的“夾心層老人”，他們的子女不在身邊，同時沒有足夠的經(jīng)濟收入進入養(yǎng)老機構(gòu)。但是，當前政府購買居家養(yǎng)老服務的覆蓋面極其狹小，南京某社區(qū)僅有不足十人符合申請條件，并成功享受服務。目前，政府政策的嚴格限制、資金的缺乏、工作人員的數(shù)量不足、工作的強度和密度、工作人員工資待遇等都為居家養(yǎng)老的進一步發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)[8]，居家養(yǎng)老服務出現(xiàn)了嚴重的供不應求情況。

（二）服務內(nèi)容有限，缺少個性化服務

根據(jù)調(diào)查顯示，由于資金短缺、人力物力缺乏等，南京市開展的居家養(yǎng)老項目很多都是“名存實亡”的，不能滿足老年人的多樣化需求。當前居家養(yǎng)老服務內(nèi)容主要集中在生活照料和家政服務方面，工作人員為符合享受居家養(yǎng)老服務條件的老人提供上門服務，定期為老人進行上門送餐、打掃衛(wèi)生、洗衣、洗澡等服務，尚缺少醫(yī)療護理服務和日間照料服務[9]。此外，居家養(yǎng)老服務提供的主要是物質(zhì)方面的幫助，仍然缺少對老人精神方面的呵護，老年人精神需求得不到滿足。

同時，基層組織及社會組織缺少對老年人需求的了解，對老年人實施統(tǒng)一服務標準，為不同的老年人提供同樣的服務，同樣的服務時間。這不僅不利于滿足老年人多樣的養(yǎng)老服務需求，提高老年人對養(yǎng)老服務的滿意度，影響政府購買居家養(yǎng)老服務的服務質(zhì)量，并且在一定程度上不利于社會資源的整合，造成社會養(yǎng)老資源的浪費。

（三）政府購買居家養(yǎng)老服務的服務隊伍有待擴大，待遇有待改善

居家養(yǎng)老服務人員的嚴重不足不僅會影響?zhàn)B老服務的質(zhì)量，而且也制約了養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。供需對比發(fā)現(xiàn)，目前提供居家養(yǎng)老服務的組織中正式的工作人員只占很小的比例，活躍在養(yǎng)老助老服務中的大部分是一些僅憑人道主義和經(jīng)驗而工作的志愿者。居家養(yǎng)老從業(yè)人員的待遇比較低，職業(yè)認可度低，人員流動性大。絕大多數(shù)的從業(yè)人員屬于臨時工性質(zhì)，基本上沒有社會保險等福利，很多從業(yè)人員也是迫于無奈從事服務，一旦有更好的工作機會就會放棄服務轉(zhuǎn)投他行，人員穩(wěn)定性差。此外，我國社區(qū)中的志愿者服務隊伍普遍不足，志愿者來源中最多的大學生志愿者的志愿服務也因與課業(yè)時間沖突而受到影響。

四、促進社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展的政策建議

（一）豐富政府購買居家養(yǎng)老服務的服務內(nèi)容

隨著老年人對養(yǎng)老服務的需求的增長，充實居家養(yǎng)老服務的服務內(nèi)容成為必然的趨勢，其中最重要的是將醫(yī)療服務納入到居家養(yǎng)老服務中，為老年人提供上門身體檢查和治療[10]。組織老年人定期進行生活方式和健康狀況評估，提供疾病預防、自我保健、傷害預防、自救和心理健康指導等服務成為趨勢。實現(xiàn)該目標，需要克服提供醫(yī)療服務的資金困難、上門醫(yī)療服務的安全問題等各方面的問題[11]。其次，要重視增加養(yǎng)老服務中精神方面的活動，為老年人提供更多的精神慰藉。同時，政府應盡量改善“只提供白天的服務，晚上則無法上門。也就是說，能夠享受居家養(yǎng)老的，只能是那些生活尚能自理的老人”的服務現(xiàn)狀。

（二）明確服務對象，按需提供適合老年人的居家養(yǎng)老服務

根據(jù)現(xiàn)實的需求，及時調(diào)整居家養(yǎng)老的政府政策限制，進一步完善評定機制，將經(jīng)濟狀況處于中間階段的“夾心層”老人納入服務范圍。根據(jù)每個老年人的生活條件、身體狀況的具體情況確定補償標準和服務內(nèi)容項目等，以滿足養(yǎng)老需求，實現(xiàn)節(jié)約社會養(yǎng)老資源，提高服務滿意度的目的。

（三）壯大政府購買居家養(yǎng)老服務的人員隊伍，提高專業(yè)化程度

一方面，要不斷加強對專業(yè)人員的培養(yǎng)，加強對養(yǎng)老服務志愿者的培訓，提高養(yǎng)老服務人隊伍整體的素質(zhì)和專業(yè)性，提高養(yǎng)老服務質(zhì)量[12]。要制定專業(yè)服務人員的上崗標準，加強專業(yè)化培訓，特別是要加強社會工作技能的培訓，提高服務人員的工資待遇，加強對服務人員的管理與監(jiān)測，定期進行評估，獎勵優(yōu)秀的服務人員。另一方面，要壯大志愿者的隊伍，集中社會中更多的人員力量到養(yǎng)老服務的志愿活動中來，使養(yǎng)老服務人員隊伍在數(shù)量上得到充實。

（四）健全完善監(jiān)督和評估體系

建立多層次的政府購買居家養(yǎng)老服務監(jiān)督和評估體系，是實現(xiàn)其健康持久發(fā)展的必要手段。當前，政府購買居家養(yǎng)老服務的監(jiān)督和評估由國家民政部門、社會組織自身及第三方機構(gòu)完成，而最直接接觸居家養(yǎng)老服務的消費者對其的監(jiān)督與評價結(jié)構(gòu)卻嚴重短缺[13]。建立健全“政府—社會組織—第三方機構(gòu)—消費者”的多層次監(jiān)督和評估體系，需要將享受相應服務的老年人聯(lián)系起來，表達對所享受養(yǎng)老服務及服務人員的評價與看法，從而為改善政府購買居家養(yǎng)老服務提供直觀的建議。

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