陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院CT室（咸陽(yáng)712000） 程建和 吳 軍 王勝軍

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是引起缺血性卒中的主要原因之一，狹窄可致腦局部組織灌注減少［1］。CT灌注成像（CT perfusion，CTP）具有快速、微創(chuàng)的特點(diǎn)，逐漸成為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦血管貯備能力及治療效果的重要評(píng)價(jià)工具。本研究采用64層CTP觀察單側(cè)不同程度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦灌注的變化，探討不同程度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)患者腦不同部位缺血的影響，為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者早期預(yù)防腦缺血事件提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1 對(duì) 象 收集2010年6月至2012年6月我院收治的單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者48例，所有患者均因發(fā)生中風(fēng)及短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemicattack，TIA）入院，經(jīng)數(shù)字減影血管造影（Digital subtractionangiography，DSA）檢查確診為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。納入標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥50%，對(duì)側(cè)正常或狹窄≤30%；經(jīng)DSA及（或）CTA檢查顱內(nèi)動(dòng)脈均正常。狹窄程度根據(jù)北美癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）［2］中的測(cè)量方法計(jì)算，分為4個(gè)嚴(yán)重度，＜50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，閉塞。根據(jù)狹窄程度分組，中度組10例，其中男6例，女4例；年齡34～76歲，平均56.8±3.6歲；左側(cè)狹窄7例，右側(cè)狹窄3例。重度組16例，其中男10例，女6例；年齡35～72歲，平均57.0±4.0歲；左側(cè)狹窄8例，右側(cè)狹窄8例。閉塞22例，其中男14例，女8例；年齡33～74歲，平均57.5±3.8歲；左側(cè)狹窄13例，右側(cè)狹窄9例。

2 CTP成像 所有患者于入院時(shí)行CTP檢查。采用Philips 16層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓80kV，管電流180mA，準(zhǔn)直32×1.2mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間1.0s／r，層厚10mm，選取基底節(jié)層面上下2cm進(jìn)行CTP，獲得120層圖像。使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注50ml對(duì)比劑及生理鹽水，流率4～6ml／s，注射完畢延遲9s后進(jìn)行灌注掃描，間隔時(shí)間1s，掃描時(shí)間40s。

3 數(shù)據(jù)及圖像處理 采集后的影像數(shù)據(jù)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡静?duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，利用后臺(tái)灌注軟件獲得圖像，獲得感興趣區(qū)（ROI），根據(jù)NASCET模板劃定ROI，使其位于某一動(dòng)脈支配區(qū)內(nèi)，ROI內(nèi)不含直徑＞2cm的梗死區(qū)；處理軟件自動(dòng)產(chǎn)生相應(yīng)的局部腦血容量（CBV），局部腦血流量（CBF），灌注開始時(shí)間（TS）及峰值時(shí)間（TTP）參數(shù)值，將患側(cè)與健側(cè)參數(shù)值相比可獲得相對(duì)的rCBV、rCBF、rTS、rTTP值。先了解原始灌注圖像是否存在缺血、梗死，再定性分析各參數(shù)偽彩色圖，觀察兩側(cè)半球有無(wú)差異和累及范圍；最后對(duì)有灌注異常的部位進(jìn)行定量分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 測(cè)定數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較協(xié)方差分析，組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

頸內(nèi)動(dòng)脈不同狹窄程度不同部位相對(duì)灌注參數(shù)比較：?jiǎn)蝹?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈不同狹窄程度患者腦組織不同解剖部位的rCBF、rCBV無(wú)明顯差異。rTS：閉塞患者腦顳葉、基底節(jié)、前分水嶺灰質(zhì)、前分水嶺白質(zhì)、后分水嶺灰質(zhì)、后分水嶺白質(zhì)較中度狹窄患者明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）；前分水嶺灰質(zhì)、前分水嶺白質(zhì)、后分水嶺白質(zhì)較重度狹窄患者明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）。rTTP：閉塞患者腦顳葉、基底節(jié)、前分水嶺白質(zhì)、后分水嶺灰質(zhì)較中度狹窄患者明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）；基底節(jié)、前分水嶺灰質(zhì)、前分水嶺白質(zhì)較重度狹窄患者明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

附表 不同狹窄程度不同部位的灌注參數(shù)比較情況（ˉx±s）

討 論

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞患者由于腦灌注的降低導(dǎo)致腦缺血而引起臨床癥狀的發(fā)生。腦灌注降低除了頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞本身引起之外，腦血管儲(chǔ)備能力降低也是重要原因［3］。據(jù)報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞患者臨床癥狀的發(fā)生與其腦血管儲(chǔ)備能力降低有關(guān)，其中約10%的閉塞患者因腦血管儲(chǔ)備能力衰竭而引起低灌注狀態(tài)，此時(shí)若側(cè)支循環(huán)不能代償且未給予積極干預(yù)治療，則可能引發(fā)腦缺血或梗死的嚴(yán)重后果［4］。

本研究結(jié)果顯示，不同程度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦組織不同部位的rCBF、rCBV無(wú)明顯差異（P＞0.05）；但閉塞患者不同部位的rCBF、rCBV均比中度、重度狹窄患者降低，而中、重度狹窄患者間各部位rCBF、rCBV并無(wú)明顯改變。本研究中，rCBV、rCBF均隨頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的增加而下降，尤其是前分水嶺區(qū)白質(zhì)和后分水嶺區(qū)白質(zhì)降低更明顯，提示脈狹窄程度越嚴(yán)重，腦血管儲(chǔ)備能力下降越明顯甚至耗竭；即便在靜息狀態(tài)下腦組織可通過(guò)代償機(jī)制維持腦灌注而不出現(xiàn)臨床癥狀，但腦灌注實(shí)際已出現(xiàn)了異常，此時(shí)若顱內(nèi)動(dòng)脈或?qū)?cè)也存在狹窄等影響腦灌注的因素，勢(shì)必導(dǎo)致腦灌注進(jìn)一步降低，因此在腦組織出現(xiàn)不可逆損害前，單純觀察rCBV、rCBF的變化并不能發(fā)現(xiàn)腦灌注異常，進(jìn)而給予積極的干預(yù)治療。

研究中我們對(duì)不同程度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦組織不同部位的rTS及rTTP比較發(fā)現(xiàn)，狹窄程度越嚴(yán)重，各部位的rTS及rTTP越長(zhǎng)，兩者變化趨勢(shì)基本一致。不同狹窄組間不同部位rTTP變化程度不如rTS明顯，表明rTS能更敏感的發(fā)現(xiàn)不同狹窄間腦灌注異常。TS、TTP均為時(shí)間參數(shù)，分別反映局部腦組織開始灌注時(shí)間和峰值強(qiáng)化時(shí)間［5］。當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，腦組織通過(guò)血管儲(chǔ)備及側(cè)支代償增加腦血流以維持正常腦灌注壓，然而血管狹窄可能同時(shí)伴有微栓塞導(dǎo)致局部血流變慢，使TTP延長(zhǎng)；TS則為造影劑抵達(dá)局部腦組織需要的時(shí)間，直接反映局部腦組織開始灌注時(shí)間，也間接反映側(cè)支循環(huán)代償狀況，TS出現(xiàn)延長(zhǎng)則表明發(fā)生低灌注，且血管儲(chǔ)備能力已受損害，須通過(guò)側(cè)支循環(huán)代償，因此，隨著頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的增加，各部位rTS、rTP也逐漸增加，然而由于各部位所用的側(cè)支循環(huán)不同，所引起的rTS、rTP的改變也不盡相同。

總之，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦組織腦灌注狀態(tài)可通過(guò)CTP進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，隨著頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的增加，灌注異常也明顯增加，而以前、后分水嶺區(qū)多見(jiàn)，尤其是后分水嶺區(qū)白質(zhì)最明顯。

［1］ 李 萍，張?jiān)谌?，趙雁嗚，等.多層CT腦灌注成像與CT血管成像診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄性短暫性腦缺血發(fā)作［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（8）：1079－1081.

［2］ 呂向洋，孫可健，帥 杰.頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及血hs－CRP水平對(duì)缺血性腦血管事件的影響［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38（8）：490－493.

［3］ Tae YK，Jong B C，Kyung H K，etal.Routine shunting is safe and reliable for cerebral perfusion during carotid endarterectomy in symptomatic carotid stenosis［J］.Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2012，45（2）：95–100.

［4］ Amir G，Emerson CP，Guilherme S，etal.Carotid artery stenting versus endarterectomy：a systematic review［J］.Tex Heart Inst J，2012，39（4）：474–487.

［5］ Su IC，Yang CC，Wang WH，etal.Acute cerebral ischemia following intravetrieular hemorrhage in Moyamoya disease：carly perfusion computed tomography fingding［J］.J Neurosurg，2008，109（6）：1049－1051.