宋 濤，馬振華，馬清涌，鄭 鑫，劉青光

（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西西安710061）

PBL結合CBL教學法在臨床醫(yī)學實習中的應用

宋 濤，馬振華，馬清涌，鄭 鑫，劉青光

（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西西安710061）

目的探討基于問題的學習（PBL）結合基于案例的學習（CBL）教學模式在臨床實習中應用的可行性。方法選擇在該科實習2009級臨床醫(yī)學生80名，分為PBL結合CBL組（38名）和PBL組（42名）。同一教學內容的教學中，對PBL結合CBL組學生采用PBL結合CBL教學法，對PBL組學生采用單純PBL教學法，采用客觀結構化臨床考試成績和間接詢問調查問卷比較兩組教學效果。結果參加PBL結合CBL組教學模式學生在總成績、收集病史能力、計算機模擬病例考核和標準化病人考站筆試考核方面，成績均優(yōu)于參加PBL組教學模式學生，差異有統計學意義（P＜0.01）；在體格檢查能力考核方面，二者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；通過間接問卷調查發(fā)現，參加PBL結合CBL組教學模式學生對學習內容更感興趣，自覺對臨床能力培養(yǎng)更佳，對專業(yè)理論知識的理解更深刻，對臨床信息的分析利用能力更強。結論PBL結合CBL教學模式應用于臨床教學優(yōu)于單純PBL教學模式，提高了教學質量。

教學方法；基于問題的學習；臨床實習；教育考核

畢業(yè)實習階段是醫(yī)學生將理論知識付諸實踐的重要過程，近年來醫(yī)學生畢業(yè)實習質量下降，因此在畢業(yè)實習中進行必要教學改革提高畢業(yè)實習質量尤為重要。目前，中國醫(yī)學教育中最常用的教學方法有：基于講座的學習（lecture based learning，LBL）、基于案例的學習（case based learning，CBL）、基于問題的學習（problem based learning，PBL）等。以上教學方法各有優(yōu)點，PBL教學法是一套設計學習情境，以學生為中心的教育模式。但是由于國內外醫(yī)學教育環(huán)境的差異，畢業(yè)實習階段完全采用PBL教學導致我國醫(yī)學生學業(yè)負擔過重，知識掌握深度不夠、難以掌握重點。CBL教學模式基于教師對典型病例的分析引導，幫助培養(yǎng)醫(yī)學生分析實際臨床問題和解決問題的能力，保證了對重點知識的深入掌握，但是在一定程度上遏制了學生自主學習能力的培養(yǎng)。將2種教學方法有機結合，發(fā)揮各自的優(yōu)點，有助于提高醫(yī)學生畢業(yè)實習質量。為此，本院在2009級臨床醫(yī)學畢業(yè)實習生中將進入肝膽外科實習的學生隨機分組，分別進行PBL結合CBL教學模式和單純PBL教學模式教學，在實習結束后對兩組學生的實習成績進行對比，探索更適合我國醫(yī)學生的畢業(yè)實習教學模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安交通大學醫(yī)學院2009級進入肝膽外科實習的臨床醫(yī)學生80名，分為PBL結合CBL組（38名）和PBL組（42名），在門脈高壓相關內容教學中，對PBL結合CBL組學生采用PBL結合CBL教學法、對PBL組學生采用單純PBL教學法教學。

1.2 方法

1.2.1 PBL結合CBL教學模式 PBL結合CBL教學模式具體步驟如圖1，方法如下。（1）第一階段（學生訓練）：講解PBL、CBL的概念及具體實施方法。（2）第二階段（PBL教學）：將病例資料（問題）匯集成冊，提前2周發(fā)給學生并自行查閱資料，學生復習該系統常見病的相關理論知識，閱讀該領域的醫(yī)學文獻。上課時以分組討論形式由學生根據病例資料進行自由討論，每組5～8人由一名教師輔導，第一次課首先由學生根據病例資料（問題），從中找出相關概念、知識點并提出問題，然后一起歸納總結問題，形成一個系統全面的提問。在提出問題后，再次自主查找相關資料解答問題，每一學生對一個問題進行中心發(fā)言，其他學生進行補充，有不同觀點和意見可以隨時提出，提倡辯論和討論。每個人的答案經過最后討論，歸納總結形成合理答案。在此過程中教師始終只是一個指導者，教師對學生的發(fā)言盡量不干涉。（3）第三階段（CBL教學）：教師通過與學生互動，分析同一臨床經典病例，系統深入講解病例病因、病理、臨床表現、診斷、治療等內容。課堂上，教師先利用一定的時間進行重點知識講解，然后各小組以病例問題為基礎再次進行討論并選派發(fā)言代表，其他學生可以進行補充，有不同見解也可以隨時提出。在這個過程中，教師主要起啟發(fā)和引導的作用，可輔以投影、多媒體等教育技術，充分調動學習氣氛，引導學生積極參與討論。同時，授課教師也負責控制整個討論的節(jié)奏，協調各組之間關系。最后由教師對本次課進行總結，對疑難問題進行詳細分析，總結歸納本專題的重點、難點，復習疾病的基本概念、臨床特征、介紹最新進展，最后對發(fā)言進行點評。在最后階段，教師針對每個學生病例討論時的表現進行評分。

1.2.2 單純PBL教學模式方法 完成PBL教學模式（同上述第一和第二階段）后，教師針對學生病例討論時的表現進行評分，完成教學。

圖1 PBL和CBL教學模式并軌的實施流程

1.2.3 教學效果評估 采用客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）成績評估教學效果，包括標準化病人考站、計算機模擬病例考站和短站，帶教教師不參與考核，成績采用100分制，考核內容包括：（1）理論考試成績，根據相關知識點設計理論考核題目。（2）臨床思維能力考核，學生模擬接診，完成病史詢問、查體、病歷書寫，對病情進行分析并做出相應處理。（3）臨床操作能力考核，考查兩組學生對于物理查體等基本操作的掌握情況。圍繞以上三點設計考核科目：收集病史能力考核、體格檢查能力考核、計算機模擬病例考站考核和標準化病人考站筆試考核。同時采用間接詢問調查問卷對兩組學生分別進行匿名式問卷調查，調查內容涉及團隊協作意識、溝通交流、學習積極性、學習興趣、臨床能力培養(yǎng)、對理論知識的理解、臨床信息獲取能力、信息分析與利用能力8個問題，學生給予自我評分，每項以10分制計分。

1.3 統計學處理 應用GraphPad Prism 5統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學生OSCE成績比較 通過對比兩組學生成績發(fā)現，在收集病史能力、計算機模擬病例考核和標準化病人考站筆試考核方面，參加PBL結合CBL組教學模式學生成績優(yōu)于參加PBL組教學模式學生，差異有統計學意義（P＜0.01）；在體格檢查能力考核方面，二者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；OSCE總成績比較，參加PBL結合CBL組教學模式學生成績優(yōu)于參加PBL組教學模式學生，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組學生OSCE成績比較（±s，分）

表1 兩組學生OSCE成績比較（±s，分）

項目收集病史能力成績體格檢查能力成績計算機模擬病例考站成績標準化病人考站筆試成績OSCE總成績PBL組 PBL+CBL組 P 23.69±1.69 24.79±1.69 13.93±1.46 13.52±1.63 75.93±4.94 26.08±1.26 25.26±1.52 15.42±1.55 15.66±1.49 82.42±5.21＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 兩組學生問卷調查情況比較 通過間接問卷調查發(fā)現，PBL結合CBL組學生學習興趣、臨床能力培養(yǎng)、理論知識的理解、信息分析與利用能力方面優(yōu)于PBL組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組學生在學習積極性、臨床信息獲取能力、團隊協作意識、溝通交流能力方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學生問卷調查情況比較（±s）

表2 兩組學生問卷調查情況比較（±s）

項目學習積極性學習興趣臨床能力培養(yǎng)理論知識的理解臨床信息獲取能力信息分析與利用能力團隊協作意識溝通交流能力PBL組 PBL+CBL組 P 6.857±1.049 6.429±1.085 6.690±1.278 5.548±1.485 4.500±2.899 6.524±1.234 6.690±1.278 5.333±2.091 7.184±0.834 7.237±0.852a7.263±0.891a6.763±1.792a4.789±3.354 7.342±0.847a7.158±0.823 6.000±2.620 0.131 0.001 0.039 0.003 0.550 0.001 0.089 0.118

3 討 論

提高醫(yī)學生教學質量，培養(yǎng)實用全面的醫(yī)學人才，需要突破傳統教學模式，近年來，越來越多的醫(yī)學院校引入新的教學方法[1-3]。其中PBL和CBL教學模式是采用比較多的2種新型教學方法[4-5]，這2種教學模式均以建構主義教學思想為指導，是對傳統學科課程體系教學思想方法的突破，但從教學方式、教學目的及適用性方面比較，各有利弊。經典的PBL是導師制的小組教學模式，在PBL教學模式下，圍繞具體疾病進行綜合課程編制，教學過程中更強調學生自主學習能動性，注重學生自主解決問題能力的培養(yǎng)，PBL教學法已在國內醫(yī)學教育中進行了廣泛嘗試，其教學效果與以往的傳統教學比較有明顯提高[6-7]。但由于學生需要花費大量時間查找資料和自學總結，每天又必須完成臨床上繁重的實習任務，導致沒有足夠的時間自學和討論，明顯加重了實習生的學習負擔；其次，部分學生對于學習重點把握不足，對于提出的個別問題過分鉆研，導致對于重點知識掌握不足；再次，局限于我國教育現狀[8]，醫(yī)學生本科教育階段比較缺乏前期自我學習的基礎能力和習慣，如果在本科實習階段中完全進行PBL教學將面臨現有教材與臨床實際脫節(jié)，教學質量難于控制等諸多難題。而在案例教學中，教師具有更大的引導控制作用，學生所獲得的知識和方法具有傳承性和科學性。然而，經典PBL教學善于培養(yǎng)自主學習能力的優(yōu)點又顯而易見。因此，作者試圖由實習帶教教師組織學生進行小組討論的PBL與CBL教學模式結合并軌，互為補充，發(fā)揮二者優(yōu)勢。

本研究發(fā)現，在收集病史能力、計算機模擬病例考核和標準化病人考站筆試考核方面，參加PBL結合CBL組教學模式學生成績優(yōu)于實施單純PBL教學法的學生，提示PBL結合CBL教學模式更有利于學生對理論知識的掌握，在培養(yǎng)學生分析問題、解決問題能力方面也明顯優(yōu)于單純PBL教學模式，但在涉及具體動手能力相關考核中二者差異不明顯。從問卷調查結果來看，同參加單純PBL教學模式學生相比，參加PBL結合CBL組教學模式學生在學習積極性、臨床信息獲取能力、團隊協作和溝通交流方面無統計學差異的情況下，在帶教教師更多的引導下其臨床能力提高更快，對專業(yè)理論知識的理解更深刻，對所獲取的臨床信息分析利用能力更強。

總體而言，參加PBL結合CBL組教學模式學生OSCE總成績優(yōu)于參加單純PBL教學模式的學生，在培養(yǎng)實用型醫(yī)學人才方面，PBL結合CBL教學模式優(yōu)于單純PBL模式。PBL結合CBL教學模式應用于醫(yī)學生實習階段，可以提高教學質量和學生的綜合素質，更有利于培養(yǎng)實用、全面的醫(yī)學人才。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.053

B

1009-5519（2015）16-2533-03

2015-03-16）

西安交通大學醫(yī)學院2014年度第一附屬醫(yī)院院級教學改革項目（14YB20）。

宋濤（1978-），男，陜西太白人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事肝臟腫瘤分子機制研究；E-mail：songtaodadi@163.com。

劉青光（E-mail：liuqingguang@sina.vip.com）。