呂 吉，馬 駿，劉 麒

（青島市中心醫(yī)院：1.泌尿外科；2.監(jiān)護(hù)室，山東266042）

糖尿病神經(jīng)源性膀胱尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及其檢查的護(hù)理

呂 吉1，馬 駿1，劉 麒2

（青島市中心醫(yī)院：1.泌尿外科；2.監(jiān)護(hù)室，山東266042）

目的探討糖尿病神經(jīng)源性膀胱（DNB）患者尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及檢查過程中的護(hù)理配合。方法選取2013年7月至2014年12月在該院泌尿外科行尿動(dòng)力學(xué)檢查的DNB患者（DNB組）60例和尿動(dòng)力學(xué)檢查正?；颊撸▽φ战M）20例進(jìn)行初感尿意膀胱容量（FSV）、最大膀胱容量（MCC）、殘余尿量（PRV）、排尿最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力（PdetQmax）檢測，同時(shí)根據(jù)糖尿病病程，將60例DNB組患者分為小于10年組22例、≥10年組38例，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，檢查過程中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。結(jié)果DNB患者FSV、MCC、PRV均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DNB患者Qmax、PdetQmax均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著糖尿病病程的延長，＜10年組與大于或等于10年組組間FSV、MCC、PRV、Qmax、PdetQmax比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且在尿動(dòng)力學(xué)檢查過程中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可提高尿動(dòng)力檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。結(jié)論DNB尿流動(dòng)力學(xué)檢查可提示膀胱功能損害程度，為病程診斷和治療提供客觀依據(jù)，DNB行尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)需加強(qiáng)相關(guān)的心理護(hù)理和護(hù)理配合，以保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

糖尿病；膀胱；尿動(dòng)力學(xué)；排尿障礙；護(hù)理

糖尿病神經(jīng)源性膀胱（diabetic neurogenic bladder，DNB）是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病是由于調(diào)節(jié)和控制排尿生理活動(dòng)的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的膀胱及尿道功能障礙，在糖尿病患者中的發(fā)病率高，即使血糖控制平穩(wěn)，仍有25%的發(fā)病率[1]。DNB常呈隱匿起病和無癥狀進(jìn)展，因此常不易被發(fā)現(xiàn)；隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)排尿感覺減退，繼而出現(xiàn)膀胱過度擴(kuò)張，逼尿肌損傷和剩余尿增多，發(fā)生尿潴留及泌尿系感染，甚至引發(fā)腎功能損害[2]。為進(jìn)一步研究DNB的尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及尿動(dòng)力學(xué)檢查過程中的影響因素，本文回顧性分析了本院60例DNB患者尿動(dòng)力學(xué)檢查特點(diǎn)及護(hù)理策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2014年12月在本院泌尿外科尿動(dòng)力檢查室就診的糖尿病合并排尿異常的DNB患者60例作為DNB組，均符合WHO與美國糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，年齡43～86歲，平均（64.3±9.8）歲。糖尿病診斷時(shí)間6個(gè)月至32年，平均（9.6士8.2）年，其中小于10年22例（＜10年組），≥10年38例（≥10年組）。入選糖尿病患者均有排尿異常癥狀，主要為排尿不暢、尿意不盡感、尿失禁、尿頻、夜尿增多（＞2次/夜）。全部患者均接受正規(guī)的糖尿病治療，血糖控制平穩(wěn)，其中空腹血糖（9.2±3.7）mmol/L，餐后 2小時(shí)血糖（12.8± 4.9）mmol/L，糖化血紅蛋白（7.7±2.2）%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期腎病；（2）尿動(dòng)力學(xué)檢查前曾服用干擾膀胱和逼尿肌收縮功能的藥物，包括鈣離子通道阻滯劑、抗膽堿能藥物、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑、麻醉藥品和精神藥品；（3）糖尿病的急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒和高滲性昏迷；（4）與外周神經(jīng)病變有關(guān)的腦部和脊髓病變；（5）膀胱尿道的原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤；（6）低鉀所致尿潴留、泌尿系感染、下尿道梗阻疾病、盆底手術(shù)和陰道脫垂的患者。同時(shí)選取本院門診因其他原因行尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果正常的患者20例作為對照組，年齡（63.1± 9.5）歲，空腹血糖及餐后血糖水平均正常，無腹腔重大手術(shù)史。兩組患者年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 尿動(dòng)力學(xué)檢查 采用荷蘭MMS尿動(dòng)力學(xué)檢查儀進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。詢問病史，體檢后行尿動(dòng)力學(xué)檢查：患者自由排尿后取仰臥位，消毒后經(jīng)尿道插入F8雙腔導(dǎo)尿管至膀胱。抽取殘余尿量后改為坐位，再經(jīng)直腸輕柔置入直腸測壓管，肛門括約肌處放置體表電極，連接相應(yīng)壓力傳感器及水泵，以50 mL/min速度勻速灌注室溫生理鹽水，測定并記錄各排尿感覺時(shí)膀胱容量。膀胱充盈至最大膀胱容量后，囑患者排尿，尿液由集尿器收集，同步行排尿期壓力-流率及殘余尿量測定。

1.2.2 觀察指標(biāo) 初感尿意膀胱容量（FSV）、最大膀胱容量（MCC）、殘余尿量（PRV）、排尿最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力（PdetQmax）。

1.2.3 尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)護(hù)理措施

1.2.3.1 檢查前患者的評(píng)估 檢查前1 d護(hù)理人員詳細(xì)詢問患者癥狀及相關(guān)疾病病史，特別是糖尿病病史、用藥及最近1周血糖控制情況；了解患者是否存在檢查的禁忌證，既往有急性泌尿系感染、1周內(nèi)做過膀胱尿道鏡檢查、有劇烈咳嗽者需延遲檢查；檢查前1 d囑患者避免食用腸道產(chǎn)氣的食物，檢查前患者需排空大便，保證直腸空虛。長期便秘患者可使用開塞露，避免使用瀉藥，以減少直腸測壓管誤差。

1.2.3.2 檢查前準(zhǔn)備 （1）心理疏導(dǎo)：行尿動(dòng)力學(xué)檢查前應(yīng)做好相應(yīng)的心理護(hù)理。向患者及家屬解釋尿動(dòng)力學(xué)檢查對DNB診斷的重要性、儀器的安全性及尿動(dòng)力學(xué)檢查的目的、原理、方法及簡要經(jīng)過，并告知患者行膀胱、直腸置管過程中會(huì)有輕微的疼痛，使患者能夠保持良好的心態(tài)積極配合檢查。（2）環(huán)境及器械準(zhǔn)備：尿動(dòng)力學(xué)檢查室環(huán)境應(yīng)保持整潔、安靜、溫馨、光線柔和，檢查床與計(jì)算機(jī)操作區(qū)之間用屏風(fēng)相隔，同時(shí)配備有空調(diào)及衛(wèi)生間，將室溫調(diào)節(jié)至23～25℃。整個(gè)檢查過程注意保護(hù)患者的隱私，避免患者因傳統(tǒng)觀念及疼痛而產(chǎn)生害羞、緊張及恐懼等不良心理反應(yīng)，從而保證檢查過程中患者可以密切配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查。

1.2.3.3 檢查時(shí)護(hù)理 （1）營造溫馨、舒適的檢查氛圍，引導(dǎo)患者做適當(dāng)?shù)姆潘捎?xùn)練，如閉眼深呼吸并輔以音樂，可適當(dāng)緩解疼痛和焦慮情緒；（2）插管時(shí)動(dòng)作輕柔、技術(shù)熟練，必要時(shí)可讓家屬陪伴，可適當(dāng)與患者交談，分散其注意力，使插管順利進(jìn)行。（3）在灌注生理鹽水過程中護(hù)士需主動(dòng)與患者交流，通俗而正確地應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語詢問患者的感受并準(zhǔn)確記錄。同時(shí)在灌注過程中指導(dǎo)患者盡量保持體位不要變動(dòng)，以免干擾信號(hào)測定。（4）排尿時(shí)由于測壓管的刺激，常常會(huì)引起排尿疼痛，從而導(dǎo)致患者排尿終止，加上排尿環(huán)境和體位的不適宜，患者往往不能順利排尿，護(hù)士需耐心誘導(dǎo)，并鼓勵(lì)患者持續(xù)排尿。（5）檢查過程中一旦發(fā)生膀胱痙攣且患者不能耐受時(shí)，應(yīng)立即終止檢查，同時(shí)給予解痙、止痛等治療。

1.2.3.4 檢查后護(hù)理 （1）檢查后鼓勵(lì)患者多飲水，勤排尿，保證每天排尿量達(dá)2 000 mL，達(dá)到?jīng)_洗膀胱及尿道的目的，減少泌尿系感染的概率；（2）對于檢查中置管失敗者，因反復(fù)嘗試置管易致尿道黏膜損傷、水腫甚至引起急性尿潴留，應(yīng)詳細(xì)告知醫(yī)生檢查失敗的原因，以利于進(jìn)一步查詢病因，若發(fā)生急性尿潴留時(shí)應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿；（3）對于大量殘余尿和膀胱低順應(yīng)性的患者，檢查結(jié)束后應(yīng)耐心向患者解釋病情，告知醫(yī)生并給予留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液至少3～5 d，并加強(qiáng)對導(dǎo)尿管的護(hù)理。（4）檢查后向患者及家屬講解相關(guān)疾病知識(shí)，告知患者可能出現(xiàn)數(shù)天的尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，甚至可能出現(xiàn)血尿，因糖尿病患者易并發(fā)泌尿系感染，檢查后應(yīng)口服抗生素3 d，預(yù)防感染。若以上癥狀持續(xù)不緩解或進(jìn)一步加重，應(yīng)再次及時(shí)就診，排除腎盂腎炎等疾病的情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)檢查參數(shù)比較 60例DNB組患者均有不同程度的尿動(dòng)力學(xué)異常改變，F(xiàn)SV、MCC、PRV各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Qmax、PdetQmax指標(biāo)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)檢查參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)檢查參數(shù)比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)；1 cm H2O=0.098 kPa。

組別DNB組對照組n FSV（mL）MCC（mL）PRV（mL）Qmax PdetQmax （mL/s） （cm H2O）60 20 t P --270.9±77.8 131.7±36.6 10.749＜0.05 484.1±99.3 320.1±78.8 6.710＜0.05 130.2±89.8 28.6±17.2 5.011＜0.05 12.8±4.6 21.8±5.1 -7.446＜0.05 22.6±7.5 34.6±9.1 -5.866＜0.05

2.2 不同糖尿病病程DNB患者尿動(dòng)力學(xué)檢查參數(shù)比較 隨著糖尿病病程的延長，＜10年組患者FSV、MCC、PRV、Qmax、PdetQmax各項(xiàng)指標(biāo)與病程大于或等于10年糖尿病DNB患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同糖尿病病程DNB患者尿動(dòng)力檢查參數(shù)比較（±s）

表2 不同糖尿病病程DNB患者尿動(dòng)力檢查參數(shù)比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別＜10年組≥10年組n FSV（mL）MCC（mL）PRV（mL）Qmax（mL/s）PdetQmax（cm H2O）22 38 t P --241.3±57.2 288.1±83.5 2.328＜0.05 450.8±77.2 503.3±106.2 2.204＜0.05 88.0±69.0 154.6±92.1 2.942＜0.05 14.9±3.4 11.5±4.7 -2.958＜0.05 26.3±8.1 20.4±6.3 -3.111＜0.05

3 討 論

尿動(dòng)力學(xué)檢查對DNB的診斷意義：DNB是糖尿病神經(jīng)病變在泌尿系統(tǒng)的主要表現(xiàn)，是一組以感覺和自主神經(jīng)功能障礙癥狀為主要臨床表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變。其與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變共同構(gòu)成糖尿病三聯(lián)征，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。DNB發(fā)生與性別和年齡無關(guān)，而與疾病是否得到系統(tǒng)治療及神經(jīng)病變的程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，10年內(nèi)即可導(dǎo)致微血管病變及周圍神經(jīng)功能損傷，出現(xiàn)周圍自主神經(jīng)階段性脫髓鞘和軸突破壞，神經(jīng)傳導(dǎo)障礙引起膀胱感覺功能減退，隨著病程延長，膀胱功能損傷程度進(jìn)行性加重[3]。因此，如果糖尿病患者血糖控制不良，或已出現(xiàn)其他糖尿病神經(jīng)病變癥狀，應(yīng)盡早進(jìn)行檢查，尤其是尿路動(dòng)力學(xué)檢查，以便對患者的膀胱功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并及早選擇適宜的治療，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[4-5]。

根據(jù)糖尿病的病程及尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，DNB的臨床表現(xiàn)可分為代償階段和失代償階段，各個(gè)階段沒有具體的時(shí)間界定，其與患者平時(shí)血糖控制有很大關(guān)系[6]。代償階段DNB主要為膀胱代償性肥厚，但由于患者缺乏自身感覺可能沒有下尿路癥狀，或僅僅表現(xiàn)為尿頻，因此常常被忽略；隨著病情的發(fā)展，膀胱感覺功能進(jìn)一步減退，逼尿肌收縮力及穩(wěn)定性發(fā)生改變，出現(xiàn)膀胱排空障礙。DNB患者可發(fā)生尿潴留、尿失禁及尿意消失，并隨著病情的加重逐漸出現(xiàn)不同程度的尿路感染及腎功能衰竭[7]。DNB患者典型尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為膀胱感覺降低或消失、膀胱容量增加、膀胱收縮力下降和剩余尿增加。本研究中尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果也顯示，DNB患者膀胱初感尿意遲鈍、MCC增加、PRV顯著增多，Qmax和PdetQmax下降。另有研究結(jié)果顯示，糖尿病早期即可損害膀胱收縮功能，并隨著糖尿病病程延長膀胱功能損傷程度進(jìn)行性加重[8]。本研究結(jié)果也顯示，病程大于或等于10年的DNB患者其FSV、MCC、PRV均較病程小于10年的DNB患者明顯升高，而其Qmax和PdetQmax又較病程小于10年的DNB患者明顯降低。

尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可為DNB提供早期診斷、治療依據(jù)，對DNB患者的康復(fù)、生活質(zhì)量的提高非常必要。為提高尿動(dòng)力檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、客觀性，一方面要求嚴(yán)格按照尿動(dòng)力檢查的操作規(guī)程進(jìn)行操作，同時(shí)尿流動(dòng)力學(xué)檢查是一項(xiàng)侵入性操作，檢查時(shí)患者處于陌生環(huán)境中，暴露外生殖器，同時(shí)被各種儀器和管道包繞，易產(chǎn)生不同程度的焦慮、緊張、畏懼、害羞等正常的心理反應(yīng)。這些因素或多或少都會(huì)對患者真實(shí)的排尿情況產(chǎn)生一定的影響，因此圍檢查期的心理護(hù)理顯得尤為重要[9]。要求醫(yī)護(hù)人員在檢查過程中要做到態(tài)度和藹、耐心做好解釋工作，充分了解患者焦慮、緊張的原因，引導(dǎo)其消除不良情緒，積極主動(dòng)地與患者溝通交流，觀察患者在檢查過程中出現(xiàn)的癥狀和感受，準(zhǔn)確記錄觀察到的信號(hào)，并對信號(hào)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，盡可能地避免影響檢查的因素，以提高檢查準(zhǔn)確率，縮短檢查時(shí)間。

尿動(dòng)力學(xué)檢查后常見并發(fā)癥為血尿、尿路感染及置管失敗[10]。行尿動(dòng)力學(xué)檢查插尿管時(shí)如果粗暴操作或反復(fù)插管常常導(dǎo)致尿道黏膜損傷、水腫、出血而發(fā)生血尿，而DNB的患者因糖尿病其防御機(jī)能下降，若不能及時(shí)對癥處理，又可誘發(fā)尿路感染的發(fā)生[11]。因此，檢查后應(yīng)詳細(xì)向患者交代注意事項(xiàng)，并按醫(yī)囑交代患者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。DNB患者合并殘余尿增加和膀胱低順應(yīng)性者因膀胱殘余尿量增加，檢查后易并發(fā)尿潴留的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)留置導(dǎo)尿管，而對于置管失敗的DNB患者，應(yīng)向患者耐心解釋病情，消除患者的心理負(fù)擔(dān)，結(jié)合相關(guān)檢查，確定置管失敗的原因，以保證下次檢查的順利進(jìn)行。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.047

B

1009-5519（2015）16-2519-03

2015-03-31）

呂吉（1978-），女，山東青島人，主要從事尿動(dòng)力學(xué)檢查及泌尿外科臨床護(hù)理工作；Email：abby19782013@aliyun.com。