司晶 黃偉 谷雨 嚴(yán)碧波 徐哲 李志軍 鄭志 葉啟發(fā)，2

自開(kāi)展器官移植治療各種終末期器官功能衰竭以來(lái)，供器官短缺一直是移植界亟待解決的難題。各國(guó)政府也試圖通過(guò)制定和修正相關(guān)法律法規(guī)來(lái)擴(kuò)大供器官來(lái)源。20 世紀(jì)60 年代，隨著腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的建立，器官移植資源匱乏得到了一定程度的緩解。但全球范圍內(nèi)，器官資源依然是供不應(yīng)求，許多患者在等待器官的過(guò)程中死亡［1-2］。為了緩解器官短缺難題，中國(guó)自2010 年初開(kāi)始探索中國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)(Chinese donation after citizen' s death，CDCD)［3］。本文對(duì)影響CDCD 家屬捐獻(xiàn)意愿的因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心自2010 年3 月開(kāi)展CDCD 相關(guān)工作以來(lái)，截至2015 年8 月，共發(fā)現(xiàn)并訪談潛在捐獻(xiàn)者1 436 例。

1.1 潛在捐獻(xiàn)者的訪談方法和器官捐獻(xiàn)流程

公民逝世后器官捐獻(xiàn)工作按照捐獻(xiàn)過(guò)程分為報(bào)名登記、捐獻(xiàn)評(píng)估、捐獻(xiàn)確認(rèn)、器官獲取、器官分配、遺體處理、緬懷紀(jì)念、困難救助等環(huán)節(jié)。當(dāng)潛在捐獻(xiàn)狀態(tài)出現(xiàn)后，省級(jí)人體器官捐獻(xiàn)辦公室派專職協(xié)調(diào)員和專家評(píng)估小組前往潛在捐獻(xiàn)者所在醫(yī)院展開(kāi)工作，評(píng)價(jià)潛在捐獻(xiàn)者是否存在捐獻(xiàn)的法律、倫理學(xué)問(wèn)題以及醫(yī)學(xué)禁忌癥，確認(rèn)家屬捐獻(xiàn)意愿。

所有潛在捐獻(xiàn)者的訪談均由器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員(以下簡(jiǎn)稱協(xié)調(diào)員)完成。獲得潛在捐獻(xiàn)者信息后由協(xié)調(diào)員與潛在捐獻(xiàn)者家屬溝通，講解人體器官捐獻(xiàn)相關(guān)知識(shí)、法律法規(guī)及政策、器官捐獻(xiàn)的社會(huì)意義及解答潛在捐獻(xiàn)者家屬的疑問(wèn)。訪談以協(xié)調(diào)員與潛在捐獻(xiàn)者家屬進(jìn)行接觸為開(kāi)始，到家屬同意或拒絕器官捐獻(xiàn)為終止;潛在捐獻(xiàn)者家屬未能明確態(tài)度的案例中，以潛在捐獻(xiàn)者死亡或病情變化為終止。

1.2 分組和觀察指標(biāo)

根據(jù)捐獻(xiàn)情況將潛在捐獻(xiàn)者分為同意捐獻(xiàn)組和拒絕捐獻(xiàn)組，分析比較兩組人群年齡、受教育程度、直系家庭成員數(shù)、家庭年收入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，同意捐獻(xiàn)組和拒絕捐獻(xiàn)組年齡、直系家庭成員數(shù)、家庭年收入比較采用成組t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，同意捐獻(xiàn)組和拒絕捐獻(xiàn)組性別、受教育程度比較采用卡方檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 潛在捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)情況

1 436 例潛在捐獻(xiàn)者中，由于其他原因?qū)е挛茨芫璜I(xiàn)者201 例，其中144 例因肝腎功能或結(jié)構(gòu)異常(或有嚴(yán)重傳染病)無(wú)法捐獻(xiàn)，57 例在家屬意見(jiàn)統(tǒng)一前死亡。其余1 235 例潛在捐獻(xiàn)者中，同意捐獻(xiàn)者204 例(16.5%)，拒絕捐獻(xiàn)者1 031 例(83.5%)。204 例同意捐獻(xiàn)者中，194 例(95.1%)成功捐獻(xiàn)，早期在外院轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救無(wú)效死亡來(lái)不及捐獻(xiàn)10 例(4.9%)。

1 436 例潛在捐獻(xiàn)者中，收入＜500 元/月者捐獻(xiàn)率為57%，500 ～2 000 元/月者為30%，＞2 000 元/月者為13%;家庭成員數(shù)＜2 人者捐獻(xiàn)率為69%，2 ～4 人者為26%，＞4 人者為5%?？梢?jiàn)隨著潛在捐獻(xiàn)者家庭人均月收入的增加、家庭直系親屬人數(shù)的增加，捐獻(xiàn)率降低。

1 031 例拒絕捐獻(xiàn)者原因分別為:部分直系家屬不同意捐獻(xiàn)(或原因不明)434 例(42.1%);明白器官捐獻(xiàn)社會(huì)意義但因不忍親人逝世后手術(shù)而拒絕捐獻(xiàn)366 例(35. 5%);因傳統(tǒng)觀念較重而拒絕捐獻(xiàn)231 例(22.4%)。

2.2 同意捐獻(xiàn)組和拒絕捐獻(xiàn)組人群一般情況

同意捐獻(xiàn)組平均年齡(44 ±17)歲，低于拒絕捐獻(xiàn)組平均年齡(50 ±18)歲，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= －4.39，P ＜0.05)。兩組男女比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.35，P ＞0.05)。同意捐獻(xiàn)組受教育程度低于拒絕捐獻(xiàn)組(χ2=194.78，P ＜0.05)，直系家庭成員人數(shù)和家庭年收入均低于拒絕捐獻(xiàn)組(P 均＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 同意捐獻(xiàn)組和拒絕捐獻(xiàn)組人群一般情況比較

2.3 成功捐獻(xiàn)者相關(guān)因素解析

194 例成功捐獻(xiàn)者分為以下三類:(1)中國(guó)一類:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain death，DBD)，共42 例;(2)中國(guó)二類:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donate after cardiac death，DCD)，即包括Maastricht 標(biāo)準(zhǔn)分類中的M-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類案例，共50 例;(3)中國(guó)三類:中國(guó)過(guò)渡時(shí)期腦－心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)(donation after brain death plus cardiac death，DBCD)，雖符合DBD 標(biāo)準(zhǔn)，但由于腦死亡法尚未建立，按DCD 程序?qū)嵤?］，共102 例。

194 例成功捐獻(xiàn)者死亡原因最主要為交通事故等所致嚴(yán)重顱腦外傷，占63.91%(124/194)，其余依次為:各類原因引起的腦出血48 例(24.74%)、腦腫瘤48 例(24. 74%)、頸椎高位橫斷8 例(4.12%)、腦梗死8 例(4. 12%)、電擊傷腦死亡2 例(1.03%)、頸段脊髓占位性病變2 例(1.03%)。此外，成功捐獻(xiàn)者血型分別為:A 型43 例(22.2%)，B 型45 例(23. 2%)，AB 型14 例(7. 2%)，O 型93 例(47.9%)。

3 討 論

3.1 影響潛在捐獻(xiàn)者家屬捐獻(xiàn)意愿的因素

本研究結(jié)果表明，成功捐獻(xiàn)者年齡20 ～50 歲，以中青年為主體。同意捐獻(xiàn)組受教育程度低于拒絕捐獻(xiàn)組。這一數(shù)據(jù)與王胤佳等［5］問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果相反，他們的調(diào)查發(fā)現(xiàn):男性、大學(xué)本科以上學(xué)歷、接受腦死亡概念的人群更傾向于死亡后進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。本研究的這一調(diào)查結(jié)果可能與低學(xué)歷潛在捐獻(xiàn)者的低家庭收入影響有關(guān)。同意捐獻(xiàn)組家庭年收入低于拒絕捐獻(xiàn)組，月收入低于500 元/月的捐獻(xiàn)者家庭同意捐獻(xiàn)率近60%。

從本研究協(xié)調(diào)員訪談的1 436 例潛在捐獻(xiàn)者的家庭組成來(lái)看，直系親屬越多的潛在捐獻(xiàn)者，成功捐獻(xiàn)越困難。同意捐獻(xiàn)組的直系家庭成員數(shù)低于較拒絕捐獻(xiàn)組。由于家庭成員之間意見(jiàn)不同，各執(zhí)己見(jiàn)，很難達(dá)成一致。1 436 例潛在捐獻(xiàn)者中，有57 例在家屬達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)之前就已經(jīng)死亡?！吨袊?guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南(第2 版》中明確指出“如果家屬有一方反對(duì)器官捐獻(xiàn)，即使?jié)撛诰璜I(xiàn)者生前有捐獻(xiàn)意愿，也不應(yīng)進(jìn)行器官捐獻(xiàn)”［4］。這與國(guó)際上倡導(dǎo)的不傷害原則是類似的［6］。很多情況下潛在捐獻(xiàn)者家庭絕大多數(shù)直系親屬均已同意捐獻(xiàn)，但部分不同意，最終仍然無(wú)法完成捐獻(xiàn)。Rodrigue 等［7］也發(fā)現(xiàn)家屬的意見(jiàn)不一致更易導(dǎo)致捐獻(xiàn)失敗，其中家族中的長(zhǎng)者更難同意器官捐獻(xiàn)。

此外，導(dǎo)致潛在捐獻(xiàn)者家庭直系親屬拒絕捐獻(xiàn)的第2 位和第3 位原因分為為:明白器官捐獻(xiàn)的社會(huì)意義，但因不忍親人逝世后手術(shù)而拒絕捐獻(xiàn)(25.5%，366/1 436);因傳統(tǒng)觀念較重而拒絕捐獻(xiàn)(16.1%，231/1 436)。這說(shuō)明傳統(tǒng)觀念的影響在我國(guó)仍是器官捐獻(xiàn)的一大障礙。

3.2 提高CDCD 家屬同意率的方法

3.2.1 器官捐獻(xiàn)法律法規(guī)的建設(shè)和實(shí)施

人體器官移植是20 世紀(jì)醫(yī)學(xué)進(jìn)步最主要成果之一，對(duì)于終末期器官功能衰竭患者來(lái)說(shuō)，是挽救生命、提高生活質(zhì)量的最有效手段［8］。21 世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)人體器官移植事業(yè)迅速發(fā)展，同時(shí)也存在不少問(wèn)題。尤其是我國(guó)尚未形成健全的人體器官捐獻(xiàn)、分配和管理體系，器官供需矛盾十分突出［9］。在黨中央和國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和支持下，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委與紅十字會(huì)于2010 年3 月啟動(dòng)了人體器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)工作。2015 年期間，全國(guó)共完成捐獻(xiàn)2 697 例，救治了7 000 余例終末期大器官衰竭患者。但這與我國(guó)每年約150 萬(wàn)的終末期器官衰竭患者相比，無(wú)異于杯水車薪［2］。而由于傳統(tǒng)思想的影響，器官捐獻(xiàn)宣傳工作尚未家喻戶曉，相關(guān)法律建設(shè)相對(duì)滯后及器官捐獻(xiàn)過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用問(wèn)題等多方面因素尚待探索［10］?？梢哉f(shuō)，中國(guó)器官捐獻(xiàn)和器官移植還面臨艱辛的任務(wù)與挑戰(zhàn)。

3.2.2 器官捐獻(xiàn)的宣傳和教育

僅僅依靠器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員自身素質(zhì)的提高還不夠，還需要加大器官捐獻(xiàn)宣傳力度，消除我國(guó)公民對(duì)于器官捐獻(xiàn)的不了解甚至誤解，也是非常重要的一環(huán)。我們?cè)诠ぷ髦杏龅降拇蠖鄶?shù)潛在捐獻(xiàn)者及其家屬，對(duì)于器官捐獻(xiàn)一無(wú)所知，甚至有些當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的管床醫(yī)師也不了解器官捐獻(xiàn)。有資料顯示，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)器官移植相關(guān)知識(shí)了解程度不夠［11］。因此，對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)CDCD 的宣教是當(dāng)務(wù)之急。如果潛在捐獻(xiàn)者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員不予以配合，將給CDCD 協(xié)調(diào)工作增加難度。如果在社會(huì)公眾中普及CDCD 相關(guān)知識(shí)，則有利于消除許多潛在捐獻(xiàn)者家庭的疑問(wèn)，減輕傳統(tǒng)文化中必須保留全尸等封建因素的影響。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院是全國(guó)首家具有開(kāi)展DCD資質(zhì)的醫(yī)院，在過(guò)去5 年中一直致力于CDCD 器官移植，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。從本單位器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員獲得的數(shù)據(jù)來(lái)看，目前CDCD 成功捐獻(xiàn)者多由于嚴(yán)重顱腦損傷導(dǎo)致(占63.91%)，主要是由經(jīng)濟(jì)文化相對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的公民構(gòu)成。因而，依據(jù)中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，加強(qiáng)社會(huì)動(dòng)員和宣傳，發(fā)揚(yáng)中華民族文化中的慈悲、愛(ài)心、互助、救人的傳統(tǒng)美德顯得尤為重要。

3.2.3 協(xié)調(diào)員的溝通技巧

自2010 年3 月我國(guó)啟動(dòng)人體器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)工作以來(lái)，器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員應(yīng)運(yùn)而生。協(xié)調(diào)員直接與潛在器官捐獻(xiàn)者接觸，是一線信息的發(fā)掘者和掌握者，其專業(yè)知識(shí)水平和工作態(tài)度對(duì)潛在器官捐獻(xiàn)者的識(shí)別、及時(shí)通知以及家屬是否同意捐獻(xiàn)的取向都有著重大影響［12］。

從本單位協(xié)調(diào)員與家屬的溝通中，我們總結(jié)出了一些經(jīng)驗(yàn):(1)在與潛在捐獻(xiàn)者家屬溝通之前，應(yīng)先向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的主管醫(yī)師了解潛在捐獻(xiàn)者的病情和家庭基本情況;(2)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)與家屬進(jìn)行談話尤為重要;(3)談話時(shí)要找到與潛在捐獻(xiàn)者家屬溝通的切入點(diǎn)，通過(guò)細(xì)心觀察家屬的言行來(lái)發(fā)現(xiàn)他們的難處，并在我們能力范圍內(nèi)盡可能地幫他們解決。目前我國(guó)由于器官捐獻(xiàn)知識(shí)尚未普及，因此當(dāng)家屬得知患者病情無(wú)法挽救時(shí)，很少會(huì)主動(dòng)提出器官捐獻(xiàn)，多數(shù)都沉浸在親人即將離世的悲痛之中，以及考慮如何安排后事。此時(shí)，協(xié)調(diào)員如何通過(guò)個(gè)人能力與家屬溝通，使得他們接受器官捐獻(xiàn)，是對(duì)協(xié)調(diào)員素質(zhì)的嚴(yán)峻考驗(yàn)。Simpkin 等［13］等通過(guò)分析國(guó)外20 例捐獻(xiàn)案例發(fā)現(xiàn)，為家屬提供充分的信息和福利、為潛在器官捐獻(xiàn)者提供高質(zhì)量的護(hù)理、確保家屬對(duì)于腦死亡有清晰的認(rèn)識(shí)、將請(qǐng)求器官捐獻(xiàn)與宣告死亡的時(shí)間分開(kāi)等措施有助于降低器官捐獻(xiàn)拒絕率。

4 結(jié) 語(yǔ)

雖然我國(guó)CDCD 工作開(kāi)展較晚，但在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在嚴(yán)格遵守我國(guó)法律法規(guī)的規(guī)范下提出了符合我國(guó)國(guó)情的解決方案，近幾年的試點(diǎn)工作也取得了令人振奮的結(jié)果。無(wú)論是哪種方式的器官捐獻(xiàn)，在開(kāi)始時(shí)都會(huì)產(chǎn)生一系列的社會(huì)、倫理、法律、人權(quán)等問(wèn)題［14］。CDCD 工作的順利開(kāi)展需要協(xié)調(diào)員的努力，多部門、多科室的順暢溝通合作，社會(huì)的支持和認(rèn)可，弘揚(yáng)愛(ài)心奉獻(xiàn)的優(yōu)秀傳統(tǒng)，普及器官捐獻(xiàn)知識(shí)，加強(qiáng)器官捐獻(xiàn)相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)并實(shí)施。

1 Dutkowski P，De Rougemont O，Mullhaupt B，et al. Current and future trends in liver transplantation in Europe［J］. Gastroenterology，2010，138(3):802-809.

2 Dorling A，Riesbeck K，Warrens A，et al. Clinical xenotransplantation of solid organs［J］. Lancet，1997，349(9055):867-871.

3 黃潔夫. 推動(dòng)我國(guó)器官移植事業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵性舉措［J］. 中華器官移植雜志，2011，32(1):1-4.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì). 中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南(第2 版)［J/CD］. 中華移植雜志:電子版，2012，6(3):221-224.

5 王胤佳，李超，張睿，等. 器官捐獻(xiàn)意愿影響因素的調(diào)查［J］. 器官移植，2013，4(2):75-78.

6 Dominic W，Julian S. Should we allow organ donation euthanasia?Alternatives for maximizing the number and quality of organs for transplantation［J］. Bioethics，2012，26(1):32-48.

7 Rodrigue JR，Cornel DL，Howard RJ. Organ donation decision:comparison of donor and nondonor families［J］. Am J Transplant，2006，6(1):190-198.

8 Marks WH，Wagner D，Pearson TC. et al. Organ donation and utilization 1995-2004:entering the collaborative era［J］. Am J Transplant，2006，6(5 Pt 2):1101-1110.

9 鄧永林，沈中陽(yáng). 我國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)的現(xiàn)狀及影響因素［J］.中華外科雜志，2012，50(8):673-674.

10 張睿，李超，李志偉，等. 心臟死亡器官捐獻(xiàn)器官移植的發(fā)展現(xiàn)狀及展望［J］. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(5):493-497.

11 孫建萍，王蓮花，高永平. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于器官移植及身后器官(遺體)捐獻(xiàn)的KAP 調(diào)查分析［J］. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，21(2):119-121.

12 黃偉，葉啟發(fā)，李育瑋，等. 移植協(xié)調(diào)員在DCD 工作中的角色和作用［J］. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2011，32(10):62-64.

13 Simpkin AL，Robertson LC，Barber VS，et al. Modifiable factors influencing relatives' decision to offer organ donation:systematic review［J］. BMJ，2009，338(7702):1061-1063.

14 韋林山，黃海，霍楓. 從國(guó)內(nèi)外比較研究看我國(guó)器官捐獻(xiàn)存在的問(wèn)題與對(duì)策探析［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26(5):556-558.