周輝年 焦作義 薛苗 張奇煜 李玉民

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化失代償期患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)鏡下注射硬化劑治療出血，快捷且效果較好，但注射硬化劑后遠(yuǎn)期并發(fā)癥值得關(guān)注。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院為1 例曾行硬化劑治療的肝硬化伴EGVB 患者行肝移植術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)賁門狹窄，經(jīng)長(zhǎng)期多次治療，效果不佳，最終行外科手術(shù)徹底治愈。對(duì)于可行肝移植治療的EGVB 患者應(yīng)采取何種方法止血值得進(jìn)一步探討，且何種治療方式對(duì)肝移植術(shù)后賁門狹窄患者創(chuàng)傷小、獲益大也值得進(jìn)一步分析。

1 臨床資料

患者男性，43 歲，明確診斷“乙型病毒性肝炎”22 年。2013 年8 月于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院復(fù)查，提示HBV DNA 無(wú)復(fù)制。2013 年11 月，患者因考慮行肝移植治療，遂收治入蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，將信息錄入中國(guó)肝移植注冊(cè)系統(tǒng)等待供器官。2013 年12 月，患者因上消化道出血在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院行內(nèi)鏡注射硬化療法(endoscopic injection selerotherapy，EIS)，止血效果良好。2014 年3 月，患者因間歇性黑便在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院復(fù)查胃鏡示:食管胃底靜脈重度曲張(紅色征陽(yáng)性)，慢性萎縮性胃炎伴糜爛;腹部增強(qiáng)CT 示:肝硬化失代償期，門脈高壓癥，脾大，腹腔少量積液。隨后，1 例心臟死亡器官捐獻(xiàn)供者通過(guò)中國(guó)肝移植注冊(cè)系統(tǒng)與患者匹配成功。供者男性，18 歲，高處墜落傷，導(dǎo)致顱內(nèi)出血并腦疝，經(jīng)積極搶救無(wú)效，患者家屬同意捐獻(xiàn)，經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)、腦死亡判定小組和甘肅省紅十字會(huì)審核通過(guò)后獲取供肝?；颊?014 年3 月21 日于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院行原位肝移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，出院后持續(xù)口服免疫抑制劑(嗎替麥考酚酯聯(lián)合他克莫司)治療，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。

肝移植術(shù)后半年，患者突發(fā)進(jìn)食梗阻感伴吞咽困難，于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院行胃鏡檢查示:食管胃底靜脈曲張，賁門狹窄。遂收治入蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外科，入院后第3、10、15 天連續(xù)行賁門球囊擴(kuò)張術(shù)共3 次，患者癥狀緩解明顯。但第3 次球囊擴(kuò)張術(shù)后1 周，患者再次出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感，與患者及其家屬溝通后，建議放置食管覆膜支架或行外科手術(shù)治療。2014 年9 月，患者行食管覆膜支架置入術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后患者恢復(fù)良好，進(jìn)食半流質(zhì)飲食無(wú)不適，但食管反流癥狀明顯，遂給予消化道動(dòng)力藥口服、高半臥位休息等方式對(duì)癥治療。2015 年1 月，患者再次出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感，于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院復(fù)查胃鏡示賁門口狹窄。與患者及其家屬溝通后，建議患者再次行球囊擴(kuò)張后重新放置食管覆膜支架或采取外科手術(shù)治療，患者及其家屬仍要求放置新支架緩解癥狀，遂取出原支架后再次放置新支架，患者病情好轉(zhuǎn)出院。2015 年3 月，患者進(jìn)食梗阻感再次出現(xiàn)，與患者及其家屬溝通后，建議行外科手術(shù)治療，患者及其家屬同意，遂立即行賁門切除與食管胃吻合術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后患者仍有輕度食管反流癥狀，給予抑酸、利膽、增加胃動(dòng)力等藥物對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。隨訪至2015 年6 月，患者進(jìn)食基本正常，食管反流癥狀不明顯，肝功能正常，繼續(xù)口服免疫抑制劑(嗎替麥考酚酯聯(lián)合他克莫司)治療。

2 討 論

肝移植是治療終末期肝病的一種優(yōu)選治療方案，隨著移植病理學(xué)的發(fā)展、新型免疫抑制劑的臨床應(yīng)用、新型器官保存液的發(fā)明以及肝移植受者臨床圍手術(shù)期處理的進(jìn)步，肝移植技術(shù)在終末期肝病患者中的應(yīng)用得到了迅速發(fā)展。目前，全球每年肝移植例數(shù)以1 萬(wàn)例次左右遞增，5 年生存率可達(dá)80%，手術(shù)死亡率低于2%，存活時(shí)間最長(zhǎng)至今已達(dá)40 余年，由此可見，肝移植為終末期肝病患者帶來(lái)了曙光［1］。我國(guó)是乙型肝炎大國(guó)，肝炎后肝硬化發(fā)病率較高，EGVB 是肝硬化失代償期患者的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，大多數(shù)EGVB 患者起病突然，出血量大，病死率大于40%。目前的治療方法包括內(nèi)科藥物治療、介入治療、內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)治療及綜合治療等［2-3］。由于藥物治療療效有限，外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大，而內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、止血快捷有效，故內(nèi)鏡在治療EGVB 方面很受推崇［4］。

20 世紀(jì)70 年代，國(guó)外開展EIS 治療EGVB，其止血效果確切，止血率可達(dá)86% ～95%。EIS 常見并發(fā)癥有:局部形成潰瘍、出血、狹窄、縱隔炎癥、肺炎、血性胸腔積液、食管潰瘍穿孔等。大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道，EIS 治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約為10% ～50%，病死率約為0% ～23%;急診止血率達(dá)93.3% ～98.9%，食管靜脈曲張治療長(zhǎng)期有效率約90.2%［5-11］。內(nèi)鏡治療在EGVB 患者的預(yù)防和治療中具有不可替代的重要地位［12］。在內(nèi)鏡治療中，不同治療方法各有利弊，硬化劑注射方便快捷且療效好，但術(shù)后可能引起潰瘍、穿孔、狹窄等并發(fā)癥;內(nèi)鏡下套扎術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷，療效顯著，并發(fā)癥少，但套扎環(huán)在結(jié)扎后滑脫可引起大出血;內(nèi)鏡下組織粘合劑治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是異位栓塞、排膠時(shí)潰瘍形成、再出血等［13-17］。目前對(duì)于EGVB 的內(nèi)鏡治療仍有若干問(wèn)題未得到很好的解答，EGVB 的處理和療效評(píng)價(jià)有待更多臨床研究來(lái)探索。

食管賁門狹窄的病因主要包括:食管、賁門癌術(shù)后吻合口狹窄，賁門失弛緩癥，重度反流性食管炎伴狹窄，食管物理、化學(xué)灼傷導(dǎo)致狹窄，胃底食管靜脈曲張多次硬化劑治療和先天性食管狹窄等。關(guān)于食管賁門狹窄的診斷主要有內(nèi)鏡檢查和上消化道造影。目前，治療食管賁門狹窄常用方法包括球囊擴(kuò)張術(shù)、激光、微波、氬氣刀、熱極、高頻電刀治療、食管支架置入術(shù)以及外科手術(shù)治療等［18］。臨床最常用、最安全的方法為球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合食管覆膜支架置入術(shù)。球囊擴(kuò)張后放置支架是治療食管賁門狹窄的一種快速、有效和安全的姑息治療，胃鏡直視下支架置入術(shù)操作簡(jiǎn)便，在支架釋放過(guò)程中，可根據(jù)具體情況對(duì)支架位置作微調(diào)整，以確保支架覆蓋整個(gè)病損范圍，故定位準(zhǔn)確，成功率高［19-21］。結(jié)合本例患者病情分析，賁門狹窄是硬化劑注射后并發(fā)癥，多次嘗試內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、支架置入均失敗，最終行外科手術(shù)治愈。目前患者術(shù)后隨訪時(shí)間短，尚無(wú)明顯不適，短期內(nèi)無(wú)法評(píng)估患者有無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

對(duì)于等待行肝移植的EGVB 患者，止血方式選擇仍包括內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療、介入治療和內(nèi)鏡治療。當(dāng)乙肝肝硬化失代償期患者在等待供肝時(shí)出現(xiàn)EGVB，止血方式的選擇尤為重要，既要盡快止血，又要考慮避免影響肝移植手術(shù)，且盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)需要結(jié)合患者病情綜合考慮，制定合理的診療計(jì)劃。目前，肝移植術(shù)后賁門狹窄患者的治療包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、支架置入、內(nèi)鏡下手術(shù)和外科手術(shù)治療，需要根據(jù)患者的具體情況，如肝移植時(shí)間、肝移植術(shù)后患者恢復(fù)狀況、免疫抑制劑應(yīng)用狀況、賁門狹窄程度、有無(wú)合并其他肝移植術(shù)后并發(fā)癥等，綜合評(píng)估后選擇合適的治療方案。外科手術(shù)治療在賁門反復(fù)狹窄患者中具有優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式在治療賁門狹窄的同時(shí)可以治療食管胃底靜脈曲張，但是對(duì)于肝移植術(shù)后患者，該手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者能否耐受手術(shù)是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容。結(jié)合本例患者診療經(jīng)過(guò)，我們建議在球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)失敗后再行外科手術(shù)治療。

1 王正昕，沈宏亮. 肝臟移植概述［J］.中華消化病與影像雜志:電子版，2014，4(6):42-44.

2 Majid S，Azam Z，Shah HA，et al. Factors determining the clinical outcome of acute variceal bleed in cirrhotic patients［J］. Indian J Gastroenterol，2009，28(3):93-95.

3 范輝，沈云志. 硬化劑注射預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血遠(yuǎn)期療效研究［J］. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(8):30-32.

4 陸兆炯，劉福建，李秋琳. 食管胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療進(jìn)展［J］. 內(nèi)科，2014，9(5):604-606.

5 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］. 第10 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1545.

6 梁意，曹永寬. 食管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療進(jìn)展［J］. 西部醫(yī)學(xué)，2010，22(10):1941-1942.

7 中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì). 食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(4):198-199.

8 林香春，藺武，程留芳，等. 大劑量硬化劑注射治療食管胃底靜脈曲張療效觀察［J］. 山東醫(yī)藥，2008，48(39):101-102.

9 Tomikawa M，Hashizume M，OkitaK，et al. Endoscopic injectionsclerotherapy in the management of 2105 patients with esophagealvarices［J］. Surgery，2002，131(1 Suppl):S171-S175.

10 程留芳，王志強(qiáng)，王志軍，等. 230 例食管胃底靜脈曲張出血患者急診硬化治療［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，1997，14(5):271-273.

11 吳毓麟，程桂英，陳隆典，等. 內(nèi)鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張出血［J］. 江蘇醫(yī)藥，2008，34(1):29-31.

12 孫克義. 內(nèi)鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張出血［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2015，42(11):59-60.

13 王柏清，劉文天，王邦茂，等. 內(nèi)鏡下套扎序貫硬化治療食管靜脈曲張的薈萃分析［J］. 世界華人消化雜志，2008，16(30):3437-3442.

14 吳承榮，黃留業(yè)，劉運(yùn)祥，等. 經(jīng)內(nèi)鏡栓塞術(shù)聯(lián)合套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(3):124-127.

15 齊鳳，權(quán)啟鎮(zhèn)，王要東，等. 食管靜脈曲張?zhí)自挠不委熢俪鲅姆乐危跩］. 中華實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(9):558.

16 姚禮慶，周平紅，高衛(wèi)東，等. 經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)扎及硬化聯(lián)合治療食管靜脈曲張出血的探討［J］. 中華消化雜志，1999，19(4):281-282.

17 陳世耀，陳潔. 內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張破裂出血的地位［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16(3):198-200.

18 呂小平，姜海行，唐國(guó)都，等. 內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)治療食管狹窄的療效分析［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(1):22-24.

19 Goldstein JA，Barkin JS. Comparison of the diameter consistency and dilating force of the controlled tadial expansion balloon catheter to the conventional ba11oon dilators［J］. Am J Gastroenterol，2000，9(5):3423-3427.

20 楊小芳，楊柳絮. 內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療良性食管狹窄的療效觀察［J］. 臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，2011，20(9):656-658.

21 張初民，韓盛璽，宋立. 內(nèi)鏡下直視下賁門失馳緩癥的水囊擴(kuò)張治療［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，11(8):42-43.

22 勞波，林琪，尹雪，等. 內(nèi)鏡下水囊擴(kuò)張治療食管賁門良性狹窄療效觀察［J］. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24(6):630-631.

23 儀德亮，曹曉凌，吳承榮，等. 68 例食管癌性狹窄內(nèi)鏡直視下置放金屬支架［J］. 臨床消化病雜志，2006，18(3):178-179.

24 田小蘭，韓向陽(yáng)，韋紅，等. 鈦鎳合金食管加膜支架治療食管狹窄及瘺17 例分析［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(3):292-294.

25 任開祥，王利明，顧宇. 胃鏡直視下食管擴(kuò)張及置內(nèi)支架在食管、賁門術(shù)后狹窄和晚期食管癌治療中的應(yīng)用［J］. 淮海醫(yī)藥，2012，30(2):127-128.