劉禮金，湯武兵，閔志海

（南昌市第三醫(yī)院骨科，南昌 330009）

臀肌攣縮癥（gluteal muscle contracture，GMC）患者臀部肌肉及其筋膜纖維變性、攣縮而出現(xiàn)髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋等功能受限和屈曲障礙，表現(xiàn)為特有下肢步態(tài)和體征的臨床癥候群，其手術治療效果遠近期均良好，保守治療療效欠佳［1－2］。但傳統(tǒng)臀肌攣縮的手術治療具有手術剝離范圍廣泛、創(chuàng)傷大，容易并發(fā)積液或血腫影響傷口愈合。部分患者術后出現(xiàn)以切口為中心的條索樣瘢痕組織，形成新的攣縮。隨著關節(jié)鏡技術的應用發(fā)展，關節(jié)鏡下射頻消融技術成為治療臀肌攣縮癥的成熟方法［3］。本研究通過對比開放攣縮松解術與關節(jié)鏡下射頻消融技術治療臀肌攣縮癥的臨床效果，探討關節(jié)鏡下射頻消融技術在治療臀肌攣縮癥中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2008年5月至2011年5月在南昌市第三醫(yī)院行開放攣縮松解術治療的臀肌攣縮癥患者15例（共30髖）為對照組，其中男6例，女9例，年齡12～35歲，平均20歲；參照賀西京等［4］標準分級：Ⅰ度4例，Ⅱ度11例。選擇2011年6月至2014年2月在本院行關節(jié)鏡下射頻消融技術治療的臀肌攣縮癥患者18例（共36髖）為觀察組，其中男7例，女11例，年齡10～35歲，平均18歲；臨床分級：Ⅰ度8例，Ⅱ度10例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

對照組采用開放攣縮松解術治療。患者側臥位，全身麻醉，兩側分別消毒鋪單；取大轉子上斜形切口，在大轉子上方約3～4cm處斜形切開皮膚長約5cm，皮下分離后，將髖關節(jié)被動屈曲內(nèi)收，使攣縮帶繃緊，切斷攣縮增厚緊張的闊筋膜后部和臀大肌前部攣縮部分，術中放置引流管。

觀察組采用關節(jié)鏡下射頻消融技術治療?；颊邆扰P位，硬膜外麻醉或全身麻醉，兩側分次消毒、鋪無菌巾；術前標記股骨大轉子、坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)的走行及手術入口，通過測試髖關節(jié)彈響過程確定并標記出臀大肌攣縮帶前后緣，100mL生理鹽水內(nèi)加入10滴鹽酸腎上腺素，于穿刺點注入皮下。標記關節(jié)鏡入孔：于右側或左側大粗隆上3cm水平，在臀大肌攣縮帶后緣或前緣取一點，于大粗隆下1.0cm后緣或前緣處取一點（封四圖1A），上述2點各用尖刀刺破皮膚，約0.5cm長，以上為右利手操作標準設定。皮下組織與攣縮帶間分離：于大粗隆下入孔處插入小號骨膜起子，將皮下組織與攣縮帶分開。引入連接好的關節(jié)鏡，右側臀大肌攣縮帶后緣或左側臀大肌攣縮帶前緣孔插入關節(jié)鏡；于大粗隆下入孔插入刨削刀對于腔隙進行清理，顯露出攣縮帶邊緣，用射頻刀橫行切斷全部攣縮帶，修整攣縮帶橫斷端，注意保護坐骨神經(jīng)（封四圖1B）。術中助手持續(xù)保持髖關節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，使攣縮組織呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，由淺入深逐層邊汽化切開，邊止血。徹底松解至被動屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關節(jié)膝內(nèi)側可觸及手術床面和中立位，被動屈伸髖關節(jié)無彈響出現(xiàn)，Ober征陰性。鏡下觀察無活動性出血，結束手術（封四圖1C）。

1.3 術后處理

對照組術后放置負壓引流管24～48h，即用繃帶將雙膝并攏固定，拔除引流后下床行一字步行走，并膝下蹲功能鍛煉，術后2周拆線。關節(jié)鏡組不放置引流，術后次日囑患者下床行一字步行走，并膝下蹲、坐位翹二郎腿等功能鍛煉。2組患者術中、術后均無輸血治療。

1.4 觀察指標

觀察2組術前與術后第2天血清C反應蛋白（C－reactive protein，CRP）值、血紅蛋白（hemoglobin，HB）值；術后隨訪6個月～2年，采用劉國輝等［5］療效標準比較2組的臨床療效，分為優(yōu)、良、差3個等級。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組術后均無血腫形成、感覺缺失、坐骨神經(jīng)損傷、切口感染、傷口裂開等并發(fā)癥發(fā)生。2組術后第2天血清CRP值均較術前明顯升高（P＜0.05），對照組較觀察組升高更為顯著（P＜0.05）；2組術后第2天HB值均較術前稍有下降，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。臨床療效：觀察組優(yōu)10例、良8例、差0例，對照組優(yōu)9例、良6例、差0例，2組優(yōu)良率均為100%。

表1 2組術前術后血清CRP值和HB值變化比較

表1 2組術前術后血清CRP值和HB值變化比較

＊P＜0.05與同組術前比較；﹟P＜0.05與對照組比較。

組別 n 血清CRP值ρ/（mg·L－1） HB值ρ/（g·L－1）術前 術后第2天 術前 術后第2天觀察組 18 2.97±0.84 8.83±8.94＊﹟141.93±14.44 126.71±15.09對照組 15 2.73±1.07 18.08±27.90＊138.29±16.12 128.50±15.18

3 討論

3.1 關節(jié)鏡下射頻消融技術適應證選擇

臀肌攣縮癥一般均需手術治療，早期治療可避免發(fā)生骨盆傾斜、膝外翻、脊柱結構改變等并發(fā)癥。目前開放手術對Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度臀肌攣縮均可取得確切療效。因關節(jié)鏡下射頻消融技術治療臀肌攣縮癥，考慮關節(jié)鏡技術操作空間有限，松解梨狀肌、髖外旋小肌及關節(jié)囊結構困難且易損傷坐骨神經(jīng)，本研究只選擇Ⅰ度、Ⅱ度臀肌攣縮癥進行對比研究。盡管研究結果示對照組與觀察組臨床療效無明顯差異，但關節(jié)鏡下射頻消融技術治療臀肌攣縮切開小，美觀，更易為患者接受。筆者主張Ⅰ度、Ⅱ度臀肌攣縮癥適合關節(jié)鏡下手術治療，對于Ⅲ度或X線檢查發(fā)現(xiàn)已有骨盆傾斜、骨盆變窄、變長，股骨頸干角增大等骨性改變的患者與賀西京等［4］觀點一致行開放手術。

3.2 關節(jié)鏡下手術技巧

術前準確將股骨大轉子、臀肌攣縮帶、坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)的走行及手術入口進行標記，以攣縮帶為中心建立工作腔隙，空間范圍至攣縮帶前后緣。先用刨削刀對于腔隙內(nèi)脂肪組織進行清理，顯露亮白攣縮帶，汽化切斷攣縮帶。調(diào)節(jié)患髖不同屈伸角度，始終保持攣縮帶處于緊張狀態(tài)，觀察射頻刀伸入深度及光源透過皮膚亮點，與術前標記比對，明確操作位置，避免損傷坐骨神經(jīng)。內(nèi)收位伸屈髖關節(jié)時確定彈響是否消失，根據(jù)Ober試驗、屈曲位雙膝并攏分別了解闊筋膜張肌攣縮帶及臀大肌攣縮束帶松解程度［6］。

3.3 關節(jié)鏡下射頻消融技術優(yōu)點

關節(jié)鏡下手術僅2個0.5cm左右切口，術后無明顯瘢痕（封四圖1C），而開放性手術治療臀肌攣縮癥切口瘢痕一般不少于5cm長，對于瘢痕體質(zhì)患者更有優(yōu)勢。攝像系統(tǒng)的放大功能，手術視野清晰，操作安全。射頻消融技術的工作溫度為40～70℃，且在液體中工作，無熱燒傷，組織反應輕［7］。目前有研究示血清CRP值升高的幅度與組織創(chuàng)傷的大小呈正相關［8－9］，本研究結果顯示術后對照組血清 CRP值顯著高于觀察組，表明觀察組相比對照組對組織的創(chuàng)傷明顯減少。本研究結果還顯示，2組術后第2天HB值均較術前稍有下降，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與王曉旭等［10－11］微創(chuàng)組出血量少于開放組的研究結果不一致，可能與本研究樣本量較少有關。

綜上所述，關節(jié)鏡下射頻消融技術治療臀肌攣縮癥具有創(chuàng)傷少、組織炎癥反應輕、術后恢復快、瘢痕形成少等優(yōu)點，是一種理想的手術方法。

［1］ 馬承宣，房論光，劉貴林，等.注射性臀大肌攣縮癥［J］.中華外科雜志，1978，16（6）：345－347.

［2］ 李開南，黃錫容，唐景民，等.注射性臀肌攣縮癥手術治療的遠期療效［J］.中華骨科雜志，1998，18（5）：437－438.

［3］ 劉玉杰，王志剛，賈金鵬，等.關節(jié)鏡微創(chuàng)技術在關節(jié)外的應用與療效［J］.中國矯形外科雜志，2004，12（21）：1645－1647.

［4］ 賀西京，李浩鵬，王棟，等.臀肌攣縮的分級與治療［J］.中華骨科雜志，2003，23（1）：96－99.

［5］ 劉國輝，杜靖遠，楊述華，等.臀肌攣縮癥致骨盆傾斜合并肢體不等長的手術治療［J］.中國矯形外科雜志，2000，7（7）：658－660.

［6］ 陳偉南，駱宇春，金根洋，等.關節(jié)鏡下髂脛束松解術治療外側型彈響髖［J］.中華骨科雜志，2004，24（3）：177－178.

［7］ Tasto J P，Ash S A.Current uses of radiofrequency in arthroscopic knee surgery［J］.Am J knee Surg，1999，12（3）：186－187.

［8］ Jabiy A L，Shawarbya E L.Value of after neurosurgery：aprospective study［J］.Br J Neurosurgery，2010，24：653－659.

［9］ Stahl W M.A cute phase protein response to tissue injury［J］.Crit Care Med，1987，15：545－547.

［10］ 王曉旭，譚文甫，譚光華.關節(jié)鏡與開放手術治療臀肌攣縮癥的臨床療效比較［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25（5）：633－634.

［11］ 詹遠平.關節(jié)鏡與傳統(tǒng)開放手術治療臀肌攣縮癥的比較研究［J］.中國矯形外科雜志，2012，19（17）：1564－1567.