劉 玲，邱慧成

（梁平縣人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶405200）

住院患者跌倒事件原因分析及防范對策

劉 玲，邱慧成

（梁平縣人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶405200）

該研究運用特性要因圖，對梁平縣人民醫(yī)院2013年1月至2014年12月發(fā)生的54例住院患者跌倒事件進(jìn)行回顧性分析，找出跌倒事件發(fā)生的根本原因。分析發(fā)現(xiàn)，跌倒事件的發(fā)生與患者身體狀況、活動目的、住院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員和患者對跌倒的重視程度、防范措施落實情況及醫(yī)院管理等多種因素有關(guān)，且這些因素相互影響，共同作用。所以，樹立醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險管理意識，完善防跌倒制度、流程、預(yù)案及監(jiān)管體系，對患者實施全面、全程、動態(tài)、連續(xù)的安全風(fēng)險評估，嚴(yán)格管理高?；颊撸鋵嵉狗婪洞胧?，加強患者安全知識宣教，提高防范意識和能力，加強多部門協(xié)作，共同關(guān)注患者安全，對防范和減少跌倒事件的發(fā)生具有重要意義。

住院病人；意外跌倒/預(yù)防和控制；護(hù)理工作；危險因素

跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面[1]?；颊咴谧≡浩陂g發(fā)生跌倒，不僅給患者的身心帶來痛苦，延長住院時間，增加家庭及社會的負(fù)擔(dān)，還成為醫(yī)療糾紛隱患。中國醫(yī)院協(xié)會將防范與減少患者跌倒、墜床的意外傷害作為患者十大安全目標(biāo)之一[2]。如何規(guī)避醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險，防范意外事件發(fā)生，成為廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的熱點。本院編制床位668張，2013年1月至2014年12月共上報護(hù)理不良事件246例，其中跌倒事件54例，占21.95%，是上報比例最多的不良事件。本文運用特性要因圖對這54例跌倒事件進(jìn)行回顧性分析，剖析跌倒事件發(fā)生的根本原因，探討防范對策，以期減少患者意外傷害，保障患者安全，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2013年1月至2014年12月各科室自愿上報的跌倒事件54例，其中男32例（59.26%），女22例（40.74%）；年齡24～86歲，平均（62.30±16.14）歲。

1.2 跌倒事件統(tǒng)計結(jié)果 患者在住院期間發(fā)生跌倒事件后，責(zé)任護(hù)士在24 h內(nèi)通過院內(nèi)不良事件網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)上報至護(hù)理部，詳細(xì)記錄患者一般信息，跌倒時間、地點、具體經(jīng)過，跌倒前后患者的狀態(tài)，傷情，處理流程等，分析原因，提出整改措施。跌倒患者具體情況見表1。

1.3 原因分析結(jié)果 由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會組織護(hù)理部成員、全院護(hù)士長及部分跌倒患者的責(zé)任護(hù)士召開討論分析會議，對54例跌倒事件進(jìn)行系統(tǒng)的回顧性分析，運用“頭腦風(fēng)暴法”找出跌倒事件發(fā)生的相關(guān)原因，進(jìn)行歸類、整理，明確從屬關(guān)系，分析、選取大要因、中要因、小要因，繪出“特性要因圖”。經(jīng)討論分析，確定大要因4個（人員、材料、環(huán)境、方法），確定中要因17個，確定小要因30個（一級小要因16個，二級小要因12個，三級小要因2個），從大要因到最后一級小要因共有5層。見圖1。

表1 跌倒患者具體情況（n=54）

圖1 住院患者跌倒原因分析特性要因圖

2 討 論

2.1 跌倒原因分析

2.1.1 年齡 本組患者平均年齡（62.30±16.14）歲，其中66.67%的患者年齡大于或等于60歲，說明老年人群是發(fā)生跌倒事件最主要的人群。有資料顯示，每年約30%的老年患者跌倒1次或多次，而且跌倒的概率隨著年齡增長而遞增[3]。這是因為隨著年齡的增長，老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制能力下降，大腦反應(yīng)遲緩，應(yīng)變能力差[4]，無法準(zhǔn)確判斷周圍事物，行動的靈活性、協(xié)調(diào)性也下降，容易出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，導(dǎo)致跌倒發(fā)生。

2.1.2 疾病與藥物 在本組病例中，腦卒中、消化道出血、慢性腎功能不全及COPD患者發(fā)生跌倒的概率較高。這是因為心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病患者常因腦血流灌注及氧供應(yīng)不足引起眩暈、活動耐力及平衡能力下降導(dǎo)致跌倒；消化道出血患者因為貧血導(dǎo)致頭暈、肢體無力而易跌倒；慢性腎功能不全患者因為電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)貧血、乏力而易跌倒。同時，患者服用的降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等也可影響患者的意識、精神、視覺、步態(tài)、平衡、血壓、血糖等，導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒。

2.1.3 時間、地點與活動目的 本組患者跌倒高發(fā)時段為16：00～20：00，在此時間段，患者各種治療護(hù)理基本結(jié)束，活動機會和需求增多；其次為00：00～04：00，與患者睡眠不連續(xù)，夜間覺醒、夜尿頻次增多等有關(guān)[5]。本組病例中，雖然53.7%跌倒事件發(fā)生在病房，24.07%跌倒事件發(fā)生在廁所，但其中55.56%患者下床的目的是上廁所。由于受老齡、疾病、藥物等因素影響，導(dǎo)致患者下床后，在如廁途中發(fā)生跌倒，故入廁這一非疾病因素與跌倒事件的發(fā)生密切相關(guān)，這與陳明慧等[6]、王曉媛等[7]研究結(jié)果一致。此外，跌倒與住院環(huán)境和設(shè)施等也有一定關(guān)系，如病房里患者物品放置不規(guī)范，無獨立衛(wèi)生間或坐便器，走廊、廁所無扶手，未配備防跌倒護(hù)理護(hù)具，衛(wèi)生間地面濕滑，防滑墊老化、翹起，防跌倒標(biāo)識不醒目等。

2.1.4 護(hù)士因素 對54例跌倒事件上報當(dāng)事人的學(xué)歷、工齡進(jìn)行分析，大專學(xué)歷、工作0～3年的護(hù)士所負(fù)責(zé)的患者最容易發(fā)生不良事件；進(jìn)一步分析原因，與年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗，主動服務(wù)意識較差，安全風(fēng)險意識薄弱，不能對高?；颊哌M(jìn)行正確評估，未給予患者及其家屬個體化的安全宣教，且宣教頻次少、方法單一，未進(jìn)行效果評價有關(guān)；而高年資護(hù)士更多參與患者安全管理，安全防范意識更強，所負(fù)責(zé)患者發(fā)生跌倒事件較少。

人力資源不足是導(dǎo)致跌倒事件發(fā)生的另一重要因素，因夜間患者治療護(hù)理需求較白天減少，夜間護(hù)理人員配備相對較少，巡視病房不及時，無法及時了解患者需求及給予相應(yīng)幫助；部分患者無陪護(hù)人員或不忍叫醒陪護(hù)，對自身能力評價過高，自行下床，增加了跌倒的風(fēng)險。

2.1.5 醫(yī)院管理 不良事件監(jiān)管體系不完善、后勤保障機制不健全、上級主管部門督導(dǎo)不足、人員培訓(xùn)不夠等都增加了患者跌倒的風(fēng)險。

2.2 防范對策

2.2.1 完善制度、流程、預(yù)案 本院護(hù)理部認(rèn)真修訂了防跌倒/墜床管理制度、應(yīng)急預(yù)案、上報流程、督查追蹤流程等，并組織臨床科室及相關(guān)職能部門進(jìn)行應(yīng)急演練，做到人人知曉，人人掌握，以提高醫(yī)務(wù)人員防范及處理突發(fā)事件的能力，盡可能將危害降低到最低程度。

2.2.2 樹立風(fēng)險管理意識，完善不良事件監(jiān)管體系 各科室高度重視患者安全，將跌倒管理納入高風(fēng)險管理范圍∶每一位跌倒高危風(fēng)險的患者，均由責(zé)任護(hù)士填寫跌倒不良事件預(yù)測報告單，24 h內(nèi)上報護(hù)理部，進(jìn)入不良事件預(yù)警系統(tǒng)；護(hù)士長/質(zhì)控組長應(yīng)掌握病區(qū)內(nèi)所有跌倒高危患者情況，每天查房并跟蹤檢查各項防范措施落實效果，并向全科人員通報，全員參與管理，做到重點患者重點關(guān)注；護(hù)理部不定時進(jìn)行抽查、監(jiān)控、指導(dǎo)，定期對上報的跌倒事件進(jìn)行統(tǒng)計、分析并通報全院，對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育，以促進(jìn)風(fēng)險意識的提高，避免與減少跌倒事件發(fā)生。

2.2.3 全面、全程、動態(tài)、連續(xù)地實施安全風(fēng)險評估 每一位患者新入院時，均由首診護(hù)士使用《患者跌倒（墜床）危險因素評估記錄單》對患者進(jìn)行以下幾方面危險因素評估。（1）年齡∶≥65歲或小于9歲；（2）既往史∶既往是否有跌倒、墜床、暈厥、低血壓史；（3）意識狀態(tài)∶是否主觀意識清醒；（4）感覺∶有無頭暈、視覺及聽覺障礙；（5）使用藥物∶鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥、降糖藥等；（6）排泄情況∶便秘、腹瀉、尿頻等；（7）自理能力∶可否自理。1～10分為低危；＞10～20分為中危；＞20分為高危。在本組病例中，有7例（占12.96%）低?；颊甙l(fā)生跌倒事件。提示雖然患者在入院初始評估中無跌倒風(fēng)險或風(fēng)險很低，但在住院期間因用藥、病情變化、特殊檢查等，跌倒風(fēng)險可能增加。護(hù)士應(yīng)進(jìn)行全面、全程、動態(tài)、連續(xù)的再評估[8]，動態(tài)調(diào)整評估頻次及防范措施，適時評價預(yù)防效果，并詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上[9]。

2.2.4 嚴(yán)格管理高危患者，落實跌倒防范措施 責(zé)任護(hù)士根據(jù)危險因素評估結(jié)果，在高?；颊叽差^懸掛醒目的紅色“高危跌倒”標(biāo)識，與普通“防跌倒”標(biāo)識區(qū)分開來[6]，以警示醫(yī)生、護(hù)士及陪護(hù)人員加強對該患者的關(guān)注及照護(hù)；護(hù)士經(jīng)常巡視病房，尤其應(yīng)加強跌倒高發(fā)時段對高危人群的巡視，及時關(guān)注患者需求，在其活動時給予協(xié)助或提醒；指導(dǎo)患者欲改變體位及活動時，應(yīng)遵守起床“三部曲”，即“3個半分鐘”∶平臥半分鐘→雙腿下垂半分鐘→站立半分鐘→行走，避免突然改變體位，引起體位性低血壓。針對使用易致跌倒藥物的患者，護(hù)士應(yīng)加強用藥指導(dǎo)，詳細(xì)告知服藥注意事項，如服用鎮(zhèn)靜催眠藥時交代患者服藥前排尿，起床時需有人攙扶；服用降壓藥時，要注意臥床休息，在上樓、起身等改變體位的動作時要緩慢，避免腦供血不足引起暈厥；服用降糖藥時，應(yīng)告知患者正確識別低血糖反應(yīng)的癥狀及應(yīng)急方法；使用利尿、導(dǎo)瀉藥的患者需要頻繁上廁所時，指導(dǎo)其盡量在床旁進(jìn)行，并給予攙扶、幫助。

2.2.5 加強健康宣教，提高陪護(hù)人員防范能力 責(zé)任護(hù)士對患者情況進(jìn)行評估、分析后，將可能引起跌倒的危險因素、安全注意事項及防范措施向患者和家屬詳細(xì)告知，帶領(lǐng)患者熟悉病區(qū)環(huán)境，教會患者及其家屬采取正確、有效的防范措施，并經(jīng)常評估宣教效果及落實情況，及時糾正偏差，傾聽患者意見及建議，建立和諧護(hù)患關(guān)系，共同參與患者安全；本院制作了圖文并茂、簡單易懂的宣傳畫及宣傳手冊，使患者直觀、形象地理解各種危險因素及防范措施，幫助其建立起正確、系統(tǒng)的風(fēng)險預(yù)防知識體系[10]，增強患者及陪護(hù)人員的防范意識、能力及主動配合的依從性。

2.2.6 改變排班模式，彈性調(diào)配護(hù)理人力資源 本院為二級甲等醫(yī)院，護(hù)士與床位比為0.44∶1，符合等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（二級甲等醫(yī)院大于0.4：1），但由于護(hù)士輪休、請假、進(jìn)修等種種原因，護(hù)士人力資源相對不足。本院全面實施APN排班模式，每班至少有2名護(hù)士，夜間護(hù)理人力增強，滿足了患者護(hù)理需求。護(hù)理部在全院范圍抽調(diào)具有較高業(yè)務(wù)素質(zhì)，靈活性、應(yīng)急性強的年輕護(hù)理人員建立護(hù)士機動庫[11]，由護(hù)理部統(tǒng)一培訓(xùn)、管理、調(diào)配，及時替代分娩、辭職人員，增加護(hù)理人力資源的配備及優(yōu)化組合，確?；颊甙踩c護(hù)理質(zhì)量。

2.2.7 改善病區(qū)環(huán)境及設(shè)施 保持病房、走廊、樓梯、衛(wèi)生間地面清潔、干燥、無障礙物，浴室及衛(wèi)生間地面鋪設(shè)防滑地磚，便器旁安裝高度適宜的扶手；提供適合患者體型，尺碼、大小合適的衣服、褲子、鞋子等；對行走不便的患者主動提供手杖、助行器等輔助用具；病房內(nèi)物品放置整齊、合理，床旁呼叫器、生活用品等放在患者伸手可及的地方，便器倒空置于合適位置；保潔人員清潔地板時應(yīng)選擇患者及其家屬活動較少的時段，放置防跌倒警示牌，交代患者慢行、使用護(hù)具、扶手，并及時將地板拖干。護(hù)士還應(yīng)對病區(qū)環(huán)境加強巡查，如∶照明燈、呼叫器、床檔、床腳剎車、水龍頭、防滑墊等，發(fā)現(xiàn)設(shè)備老化、損壞等現(xiàn)象，及時聯(lián)系后勤/設(shè)備維護(hù)人員，保持病房各項設(shè)施功能完好，消除安全隱患。

2.2.8 多部門協(xié)作，共同參與患者安全防護(hù) 患者安全防護(hù)需要醫(yī)院各個不同部門的人員共同參與，為提高防跌倒安全意識，掌握防范技能，由護(hù)理部牽頭，在醫(yī)療、藥劑、設(shè)備、總務(wù)、支持中心、保潔公司等多部門協(xié)助下，對全院護(hù)士、設(shè)備維護(hù)人員、輸送人員、保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)。全院職工共樹安全意識，共同參與患者安全防護(hù)。

綜上所述，跌倒事件看似偶然事件，實則是多種因素共同作用的結(jié)果，其與患者身體狀況、疾病、藥物、住院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員與患者重視程度、防范措施落實情況及醫(yī)院管理等密切相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視，樹立風(fēng)險管理意識，建立健全相關(guān)制度、流程、預(yù)案及監(jiān)管體系，加強對患者及其家屬宣教，提高陪護(hù)人員安全防范意識及能力，對患者實施全面、全程、動態(tài)、連續(xù)的安全風(fēng)險評估，制訂個體化護(hù)理計劃，切實落實防范措施，加強多部門協(xié)作，防患于未然，將跌倒事件的發(fā)生率及危害降至最低。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.053

：B

：1009-5519（2015）13-2054-04

∶2015-04-05）

∶劉玲（1974-），女，四川南充人，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail∶2264504489@qq.com。

∶邱慧成（E-mail∶1114697161@qq.com）。