汪玲娥，張東平

（重鋼總醫(yī)院神經(jīng)內科，重慶400080）

尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死50例療效觀察

汪玲娥，張東平

（重鋼總醫(yī)院神經(jīng)內科，重慶400080）

目的探討尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死的臨床療效。方法將2013年7月至2014年12月該科收治的、均發(fā)病4.5 h內的急性超早期腦梗死患者102例分為溶栓組（50例）與對照組（52例）。溶栓組患者用100～150萬U尿激酶靜脈滴注溶栓治療，對照組患者給予常規(guī)抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、清除氧自由基、腦保護、減輕腦水腫、預防腦卒中并發(fā)癥治療。比較兩組治療前及治療后14 d美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表（NIHSS）、日常生活能力量表（ADL）評分下降程度及兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結果兩組患者治療后14 d NIHSS評分、ADL評分均較治療前降低，且溶栓組各項分值較對照組治療后下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死是值得推崇的方法。

尿纖溶酶原激活物/治療應用；腦梗死；血栓溶解療法；尿激酶；靜脈溶栓；超早期腦梗死

腦梗死是最常見的急性腦血管病類型，占全部急性腦血管病的60%～80%。腦梗死是某一腦動脈供血區(qū)局部缺血的結果，導致腦組織缺血、腦細胞缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損的臨床疾病。據(jù)其發(fā)病機制的不同，分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死，其中腦血栓形成是最常見的一種類型。腦梗死對患者身體健康影響巨大，輕者可出現(xiàn)語言障礙、活動不便等現(xiàn)象，重者則可導致全身癱瘓甚至死亡，因此不容忽視[1]。超早期迅速采取有效措施溶解血栓、恢復腦的血液供應是治療的關鍵。尿激酶用于腦梗死的溶栓治療已經(jīng)得到廣泛的共識[2]。本院分別采用尿激酶靜脈溶栓和常規(guī)方法治療超早期腦梗死患者，并進行臨床對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2013年7月至2014年12月在本科就診的符合超早期腦梗死（發(fā)病4.5 h內）住院患者102例，隨機分為溶栓組（50例）與對照組（52例）。溶栓組中男32例，女18例；平均年齡（60.27±10.63）歲；發(fā)病時間（2.56±0.90）h；美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表（NIHSS）評分為（15.78±5.27）分；日常生活能力量表（ADL）評分（44.76±10.94）分。對照組中男29例，女23例；平均年齡（61.35±9.47）歲；發(fā)病時間（2.65±0.84）h；NIHSS評分為（15.85±5.22）分；ADL評分（45.50±11.45）分。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間和治療前NIHSS評分、ADL評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。全部病例診斷均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的腦梗死的診斷標準[3]。

1.1.2 入選及排除標注 入選標準∶（1）年齡小于80歲；（2）臨床排除腦出血，明確診斷腦梗死，且造成神經(jīng)功能損害（NIHSS評分為7～24分）；（3）發(fā)病至開始靜脈滴注的時間小于4.5 h；（4）腦卒中癥狀持續(xù)30 min以上；（5）家屬或患者同意。排除標準∶（1）神經(jīng)功能障礙非常輕微；（2）發(fā)病時間超過4.5 h或無法確定發(fā)病時間；（3）既往有顱內出血、顱內動靜脈畸形、顱內動脈瘤、顱內腫瘤病史；（4）發(fā)病后伴發(fā)癲癇；（5）發(fā)作近3個月有頭部創(chuàng)傷、腦卒中、顱內手術病史；近3周有消化道、泌尿系統(tǒng)出血；近2周有外科手術史；（6）經(jīng)過調控血壓處理后收縮壓大于180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓大于100 mm Hg；（7）血小板小于100×10-9L。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 溶栓組采用注射用尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，批號∶131203A）100～150萬U加入生理鹽水100 mL，30 min內靜脈滴注完畢。同時給予神經(jīng)節(jié)苷脂（齊魯制藥有限公司，批號∶3050263DT）腦保護，依達拉奉（國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，批號∶1305104）清除自由基，血塞通（昆明制藥集團股份有限公司，批號∶13JB221）、阿魏酸鈉（福建省閩東力捷訊藥業(yè)有限公司，批號∶130301）改善腦循環(huán)，奧美拉唑（海南葫蘆娃制藥有限公司，批號∶130507）預防消化道應激性潰瘍等治療。梗死嚴重者予以甘露醇（太極西南藥業(yè)股份有限公司，批號∶13030006）脫水減輕腦水腫，溶栓24 h后給予口服腸溶阿司匹林（意大利BayerS.p.A，批號∶BJ21884）200 mg/d。對照組治療除不給尿激酶之外，入院后立即給予口服腸溶阿司匹林200 mg/d，其余治療同溶栓組。

1.2.2 觀察指標 （1）對比治療前及治療后14 d兩組NIHSS評分、ADL評分。（2）密切觀察治療中、治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察有無消化道、泌尿系、牙齦、皮膚等出血情況發(fā)生，24 h后復查頭顱CT或MRI明確梗死病灶有無改變、有無顱內出血。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者NIHSS、ADL評分比較 治療后14 d，兩組患者的NIHSS、ADL評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且溶栓組NIHSS、ADL評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評分、ADL評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后NIHSS評分、ADL評分比較（±s，分）

注∶與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后14 d比較，bP＜0.05。

組別n NIHSS評分治療前 治療后14 d ADL評分治療前 治療后14 d溶栓組對照組9.94±5.92ab12.56±5.41a50 52 15.78±5.27 15.85±5.22 44.76±10.94 45.50±11.45 33.16±9.52ab36.13±10.66a

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 溶栓組2例患者少量出血，其中1例少量顱內出血，1例合并泌尿道出血，出血率為4%，同時1例患者出現(xiàn)肢體癱瘓加重。對照組1例患者出現(xiàn)肢體癱瘓加重，1例患者出現(xiàn)意識障礙及肢體癱瘓均加重，2例患者合并消化道出血，1例患者合并牙齦出血，出血率為5.7%。兩組均無死亡病例。

3 討 論

隨著我國人口老年化進程加速，急性腦梗死的發(fā)病率逐漸升高，為臨床常見病、多發(fā)病。腦梗死是老年患者死亡的主要原因之一，具有起病急，病死率高的特點，即便幸存者也有可能出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙，且恢復緩慢[4]。當發(fā)生急性腦梗死后，梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。中心壞死區(qū)中腦細胞死亡，不可逆，但周邊的缺血半暗帶由于存在側支循環(huán)，尚有部分存活的神經(jīng)元，如果要使該區(qū)的腦細胞損傷出現(xiàn)逆轉，必須得在短時間內讓缺血半暗帶血液供應迅速恢復，這是個動態(tài)的病理生理學過程，部分神經(jīng)細胞可存活，且部分能恢復功能。若缺血區(qū)域血液供應未及時恢復，可逆性的缺血半暗帶逐漸減小，中心壞死區(qū)域會逐漸增大。

缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學基礎即缺血半暗帶腦細胞損傷的可逆性[5]。超早期溶栓，恢復梗死區(qū)域的血液供應，可以防止腦細胞因缺血時間長而導致的不可逆壞死?！皶r間就是大腦”這句話充分說明了治療時間窗的重要性。本觀察嚴格選擇在發(fā)病4.5 h內對腦梗死患者實施尿激酶靜脈溶栓治療，即超早期時進行。尿激酶是我國應用最廣、最多的靜脈溶栓制劑。尿激酶是從人尿中提取的纖溶酶原激活物，是一種絲氨酸蛋白酶。靜脈溶栓時，尿激酶可將纖溶酶原轉化為纖溶酶，激活人體內纖維蛋白溶解系統(tǒng)，減少血小板和紅細胞的聚集，使得血液得到一定的稀釋，目前作為一種較理想的溶栓藥物被廣泛運用，能較好地溶解靜脈血栓，在新生成的血栓中運用效果最好。大劑量溶栓治療可導致全身高纖溶血癥，嚴重可致顱內出血，在超早期內，多數(shù)學者主張多應用首劑為150萬U溶栓，而有關報道稱，用量在100～150萬U時療效肯定、安全[6]。用量大于150萬U療效沒有優(yōu)勢。大劑量的尿激酶溶栓會增加患者的不良反應，特別是腦出血等，有報道稱，腦梗死后出血的機制可能是應用各種溶栓治療引起栓子溶解導致血液從缺氧受損的血管壁滲出[7]。在溶栓的藥物中，鏈激酶應用得最早，但因其導致出血較明顯，且因有較強的抗原性，容易導致過敏，目前不再應用于臨床。目前常用的溶栓藥物包括重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）和尿激酶，2種藥物的溶栓效果相近，rt-PA的纖溶特異性較好，并且發(fā)生出血的風險較小，具有較多優(yōu)勢，但是由于價格非常昂貴，在臨床使用上有一定局限性。尿激酶相對前者而言，價格較低廉，且出現(xiàn)出血的情況也較少，臨床應用得更普遍及廣泛。溶栓的方法有動脈溶栓及靜脈溶栓，若開展動脈溶栓，需要數(shù)字減影血管造影的設備及專業(yè)的介入放射技術醫(yī)護人員，費用昂貴，為有創(chuàng)性治療，需在技術實力較高級別的醫(yī)院開展，且部分患者及家屬不愿承擔這種有創(chuàng)的手術風險，大部分基層醫(yī)院要順利開展是相當困難的事。尿激酶靜脈溶栓，操作簡便、易行、快捷，醫(yī)護人員的配備要求不需太高，治療為無創(chuàng)治療，使用相對安全，療效確切，且價格較低更易為患者及家屬接受。NIHSS評分有助于監(jiān)測患者病情變化，對評價療效及預后具有重要意義[8]。本研究中，溶栓組治療后14 d NIHSS、ADL評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明應用尿激酶治療急性腦梗死患者，療效顯著，神經(jīng)功能恢復好，安全性高[9]。本研究中無一例出現(xiàn)繼發(fā)大量腦出血、大量嘔血等嚴重并發(fā)癥甚至死亡等情況。提示在超早期靜脈溶栓治療的過程中，應嚴格遵守適應證和禁忌證，用藥前和患者及其家屬做好充分溝通，讓他們理解溶栓的重要性和必要性，以取得較好的配合。靜脈溶栓在基層醫(yī)院易于開展，不需要特殊器械和設備，安全性好，值得推廣[10]。急性腦梗死發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復發(fā)率高，是影響人民生活健康的公共衛(wèi)生問題。醫(yī)院應建立急性腦血管病診治的綠色通道，對溶栓時間窗內的患者應該盡早入院，盡早接受檢查診斷及治療，以便能有效地降低患者病死率及致殘率，讓患者早日回歸家庭，回歸社會，減輕家庭及社會經(jīng)濟負擔。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.043

：B

：1009-5519（2015）13-2033-02

∶2015-04-08）

∶汪玲娥（1979-），女，湖北仙桃人，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內科臨床工作；E-mail∶15396893@qq.com。