汪玲娥，張東平

（重鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400080）

尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死50例療效觀察

汪玲娥，張東平

（重鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400080）

目的探討尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死的臨床療效。方法將2013年7月至2014年12月該科收治的、均發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性超早期腦梗死患者102例分為溶栓組（50例）與對(duì)照組（52例）。溶栓組患者用100～150萬(wàn)U尿激酶靜脈滴注溶栓治療，對(duì)照組患者給予常規(guī)抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、清除氧自由基、腦保護(hù)、減輕腦水腫、預(yù)防腦卒中并發(fā)癥治療。比較兩組治療前及治療后14 d美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中量表（NIHSS）、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分下降程度及兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者治療后14 d NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分均較治療前降低，且溶栓組各項(xiàng)分值較對(duì)照組治療后下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死是值得推崇的方法。

尿纖溶酶原激活物/治療應(yīng)用；腦梗死；血栓溶解療法；尿激酶；靜脈溶栓；超早期腦梗死

腦梗死是最常見的急性腦血管病類型，占全部急性腦血管病的60%～80%。腦梗死是某一腦動(dòng)脈供血區(qū)局部缺血的結(jié)果，導(dǎo)致腦組織缺血、腦細(xì)胞缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損的臨床疾病。據(jù)其發(fā)病機(jī)制的不同，分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死，其中腦血栓形成是最常見的一種類型。腦梗死對(duì)患者身體健康影響巨大，輕者可出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、活動(dòng)不便等現(xiàn)象，重者則可導(dǎo)致全身癱瘓甚至死亡，因此不容忽視[1]。超早期迅速采取有效措施溶解血栓、恢復(fù)腦的血液供應(yīng)是治療的關(guān)鍵。尿激酶用于腦梗死的溶栓治療已經(jīng)得到廣泛的共識(shí)[2]。本院分別采用尿激酶靜脈溶栓和常規(guī)方法治療超早期腦梗死患者，并進(jìn)行臨床對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2013年7月至2014年12月在本科就診的符合超早期腦梗死（發(fā)病4.5 h內(nèi)）住院患者102例，隨機(jī)分為溶栓組（50例）與對(duì)照組（52例）。溶栓組中男32例，女18例；平均年齡（60.27±10.63）歲；發(fā)病時(shí)間（2.56±0.90）h；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分為（15.78±5.27）分；日常生活能力量表（ADL）評(píng)分（44.76±10.94）分。對(duì)照組中男29例，女23例；平均年齡（61.35±9.47）歲；發(fā)病時(shí)間（2.65±0.84）h；NIHSS評(píng)分為（15.85±5.22）分；ADL評(píng)分（45.50±11.45）分。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間和治療前NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全部病例診斷均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.1.2 入選及排除標(biāo)注 入選標(biāo)準(zhǔn)∶（1）年齡小于80歲；（2）臨床排除腦出血，明確診斷腦梗死，且造成神經(jīng)功能損害（NIHSS評(píng)分為7～24分）；（3）發(fā)病至開始靜脈滴注的時(shí)間小于4.5 h；（4）腦卒中癥狀持續(xù)30 min以上；（5）家屬或患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)∶（1）神經(jīng)功能障礙非常輕微；（2）發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.5 h或無(wú)法確定發(fā)病時(shí)間；（3）既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤病史；（4）發(fā)病后伴發(fā)癲癇；（5）發(fā)作近3個(gè)月有頭部創(chuàng)傷、腦卒中、顱內(nèi)手術(shù)病史；近3周有消化道、泌尿系統(tǒng)出血；近2周有外科手術(shù)史；（6）經(jīng)過(guò)調(diào)控血壓處理后收縮壓大于180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓大于100 mm Hg；（7）血小板小于100×10-9L。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 溶栓組采用注射用尿激酶（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批號(hào)∶131203A）100～150萬(wàn)U加入生理鹽水100 mL，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。同時(shí)給予神經(jīng)節(jié)苷脂（齊魯制藥有限公司，批號(hào)∶3050263DT）腦保護(hù)，依達(dá)拉奉（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，批號(hào)∶1305104）清除自由基，血塞通（昆明制藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)∶13JB221）、阿魏酸鈉（福建省閩東力捷訊藥業(yè)有限公司，批號(hào)∶130301）改善腦循環(huán)，奧美拉唑（海南葫蘆娃制藥有限公司，批號(hào)∶130507）預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍等治療。梗死嚴(yán)重者予以甘露醇（太極西南藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)∶13030006）脫水減輕腦水腫，溶栓24 h后給予口服腸溶阿司匹林（意大利BayerS.p.A，批號(hào)∶BJ21884）200 mg/d。對(duì)照組治療除不給尿激酶之外，入院后立即給予口服腸溶阿司匹林200 mg/d，其余治療同溶栓組。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比治療前及治療后14 d兩組NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分。（2）密切觀察治療中、治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察有無(wú)消化道、泌尿系、牙齦、皮膚等出血情況發(fā)生，24 h后復(fù)查頭顱CT或MRI明確梗死病灶有無(wú)改變、有無(wú)顱內(nèi)出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者NIHSS、ADL評(píng)分比較 治療后14 d，兩組患者的NIHSS、ADL評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且溶栓組NIHSS、ADL評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較（±s，分）

注∶與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后14 d比較，bP＜0.05。

組別n NIHSS評(píng)分治療前 治療后14 d ADL評(píng)分治療前 治療后14 d溶栓組對(duì)照組9.94±5.92ab12.56±5.41a50 52 15.78±5.27 15.85±5.22 44.76±10.94 45.50±11.45 33.16±9.52ab36.13±10.66a

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 溶栓組2例患者少量出血，其中1例少量顱內(nèi)出血，1例合并泌尿道出血，出血率為4%，同時(shí)1例患者出現(xiàn)肢體癱瘓加重。對(duì)照組1例患者出現(xiàn)肢體癱瘓加重，1例患者出現(xiàn)意識(shí)障礙及肢體癱瘓均加重，2例患者合并消化道出血，1例患者合并牙齦出血，出血率為5.7%。兩組均無(wú)死亡病例。

3 討 論

隨著我國(guó)人口老年化進(jìn)程加速，急性腦梗死的發(fā)病率逐漸升高，為臨床常見病、多發(fā)病。腦梗死是老年患者死亡的主要原因之一，具有起病急，病死率高的特點(diǎn)，即便幸存者也有可能出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，且恢復(fù)緩慢[4]。當(dāng)發(fā)生急性腦梗死后，梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。中心壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，不可逆，但周邊的缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有部分存活的神經(jīng)元，如果要使該區(qū)的腦細(xì)胞損傷出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，必須得在短時(shí)間內(nèi)讓缺血半暗帶血液供應(yīng)迅速恢復(fù)，這是個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理學(xué)過(guò)程，部分神經(jīng)細(xì)胞可存活，且部分能恢復(fù)功能。若缺血區(qū)域血液供應(yīng)未及時(shí)恢復(fù)，可逆性的缺血半暗帶逐漸減小，中心壞死區(qū)域會(huì)逐漸增大。

缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)即缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性[5]。超早期溶栓，恢復(fù)梗死區(qū)域的血液供應(yīng)，可以防止腦細(xì)胞因缺血時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致的不可逆壞死。“時(shí)間就是大腦”這句話充分說(shuō)明了治療時(shí)間窗的重要性。本觀察嚴(yán)格選擇在發(fā)病4.5 h內(nèi)對(duì)腦梗死患者實(shí)施尿激酶靜脈溶栓治療，即超早期時(shí)進(jìn)行。尿激酶是我國(guó)應(yīng)用最廣、最多的靜脈溶栓制劑。尿激酶是從人尿中提取的纖溶酶原激活物，是一種絲氨酸蛋白酶。靜脈溶栓時(shí)，尿激酶可將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，激活人體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)，減少血小板和紅細(xì)胞的聚集，使得血液得到一定的稀釋，目前作為一種較理想的溶栓藥物被廣泛運(yùn)用，能較好地溶解靜脈血栓，在新生成的血栓中運(yùn)用效果最好。大劑量溶栓治療可導(dǎo)致全身高纖溶血癥，嚴(yán)重可致顱內(nèi)出血，在超早期內(nèi)，多數(shù)學(xué)者主張多應(yīng)用首劑為150萬(wàn)U溶栓，而有關(guān)報(bào)道稱，用量在100～150萬(wàn)U時(shí)療效肯定、安全[6]。用量大于150萬(wàn)U療效沒有優(yōu)勢(shì)。大劑量的尿激酶溶栓會(huì)增加患者的不良反應(yīng)，特別是腦出血等，有報(bào)道稱，腦梗死后出血的機(jī)制可能是應(yīng)用各種溶栓治療引起栓子溶解導(dǎo)致血液從缺氧受損的血管壁滲出[7]。在溶栓的藥物中，鏈激酶應(yīng)用得最早，但因其導(dǎo)致出血較明顯，且因有較強(qiáng)的抗原性，容易導(dǎo)致過(guò)敏，目前不再應(yīng)用于臨床。目前常用的溶栓藥物包括重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）和尿激酶，2種藥物的溶栓效果相近，rt-PA的纖溶特異性較好，并且發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，具有較多優(yōu)勢(shì)，但是由于價(jià)格非常昂貴，在臨床使用上有一定局限性。尿激酶相對(duì)前者而言，價(jià)格較低廉，且出現(xiàn)出血的情況也較少，臨床應(yīng)用得更普遍及廣泛。溶栓的方法有動(dòng)脈溶栓及靜脈溶栓，若開展動(dòng)脈溶栓，需要數(shù)字減影血管造影的設(shè)備及專業(yè)的介入放射技術(shù)醫(yī)護(hù)人員，費(fèi)用昂貴，為有創(chuàng)性治療，需在技術(shù)實(shí)力較高級(jí)別的醫(yī)院開展，且部分患者及家屬不愿承擔(dān)這種有創(chuàng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，大部分基層醫(yī)院要順利開展是相當(dāng)困難的事。尿激酶靜脈溶栓，操作簡(jiǎn)便、易行、快捷，醫(yī)護(hù)人員的配備要求不需太高，治療為無(wú)創(chuàng)治療，使用相對(duì)安全，療效確切，且價(jià)格較低更易為患者及家屬接受。NIHSS評(píng)分有助于監(jiān)測(cè)患者病情變化，對(duì)評(píng)價(jià)療效及預(yù)后具有重要意義[8]。本研究中，溶栓組治療后14 d NIHSS、ADL評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明應(yīng)用尿激酶治療急性腦梗死患者，療效顯著，神經(jīng)功能恢復(fù)好，安全性高[9]。本研究中無(wú)一例出現(xiàn)繼發(fā)大量腦出血、大量嘔血等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡等情況。提示在超早期靜脈溶栓治療的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守適應(yīng)證和禁忌證，用藥前和患者及其家屬做好充分溝通，讓他們理解溶栓的重要性和必要性，以取得較好的配合。靜脈溶栓在基層醫(yī)院易于開展，不需要特殊器械和設(shè)備，安全性好，值得推廣[10]。急性腦梗死發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高，是影響人民生活健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)建立急性腦血管病診治的綠色通道，對(duì)溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者應(yīng)該盡早入院，盡早接受檢查診斷及治療，以便能有效地降低患者病死率及致殘率，讓患者早日回歸家庭，回歸社會(huì)，減輕家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.043

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：1009-5519（2015）13-2033-02

∶2015-04-08）

∶汪玲娥（1979-），女，湖北仙桃人，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作；E-mail∶15396893@qq.com。