任春燕，唐均英

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400016）

MRI對(duì)常見(jiàn)卵巢腫塊的診斷及誤診分析

任春燕，唐均英

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400016）

目的探討MRI掃描在卵巢病變中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2014年2～12月在該院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的卵巢腫塊患者共168例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，根據(jù)不同病變的信號(hào)及強(qiáng)化特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并與病理結(jié)果相比較。結(jié)果MRI對(duì)卵巢腫塊的診斷正確率為91.1%（153/168），良性病變準(zhǔn)確率為91.4%（117/128），其中對(duì)卵巢畸胎瘤及卵巢巧克力囊腫有特征性信號(hào)；惡性腫瘤準(zhǔn)確率為88.8%（32/36），但對(duì)組織病理類(lèi)型難以判斷。結(jié)論MRI對(duì)女性卵巢占位性病變準(zhǔn)確性高，值得臨床廣泛使用。

磁共振成像；卵巢囊腫；卵巢腫瘤

卵巢病變種類(lèi)繁多，組織成分復(fù)雜，臨床癥狀不典型，無(wú)特異的腫瘤標(biāo)志物，晚期卵巢癌5年生存率低，僅為30%～40%[1]。影像學(xué)檢查已成為診斷卵巢病變的重要手段，其中超聲簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好、對(duì)囊性病變敏感，是最常用的篩查手段，但易受到腸管積氣、肥胖等影響，且對(duì)腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)及直徑小于2 cm占位性病變顯示不清；CT檢查由于有放射性及軟組織分辨力較低在盆腔檢查中受到限制。而MRI多序列成像，軟組織分辨力高，能夠分辨內(nèi)部結(jié)構(gòu)如出血、液體和脂肪等成分，在顯示女性盆腔解剖及疾病定位、定性方面顯示較超聲和CT更有優(yōu)勢(shì)[2]。本研究收集在本院經(jīng)手術(shù)病理確診的168例卵巢腫塊患者的MRI影像表現(xiàn)，以探討MRI在卵巢腫塊診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年2～12月均經(jīng)手術(shù)-病理證實(shí)并且有完整臨床、病理和MRI檢查資料的卵巢腫塊患者共168例，主要臨床表現(xiàn)為下腹痛、腹脹、痛經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期延長(zhǎng)、捫及盆腔包塊、便秘及肛門(mén)墜脹感等?；颊吣挲g16～78歲，平均38.2歲。

1.2 檢查方法 檢查采用西門(mén)子1.5 T磁共振機(jī)掃描儀。已婚患者行陰道填塞，檢查前適量飲水以充盈膀胱，有金屬植入物需取出。檢查時(shí)患者取平臥位，常規(guī)快速自旋回波成像，行橫斷位、矢狀位及冠狀位T1加權(quán)圖像（T1WI）、T2WI脂肪抑制序列檢查。成像參數(shù)T1WI TR∶500 ms，TE∶20ms；T2WI TR∶4 000 ms，TR∶500 ms，TE∶95 ms；層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣256×256。增強(qiáng)時(shí)經(jīng)肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺1 mmol/kg，常規(guī)行T1WI冠狀位、矢狀位及軸位增強(qiáng)檢查，平掃 T2WI時(shí)常規(guī)進(jìn)行脂肪抑制成像。當(dāng)T1WI病灶為高信號(hào)時(shí)，應(yīng)增加T1WI脂肪抑制序列。

1.3 診斷結(jié)果判定 由2位經(jīng)驗(yàn)豐富放射科醫(yī)生在不了解病理檢查結(jié)果的情況下共同診斷，當(dāng)二者不一致時(shí)，由更高年資醫(yī)生討論后達(dá)成一致結(jié)果。

2 結(jié) 果

168例患者共192處病灶，所有病變均經(jīng)手術(shù)-病理證實(shí)，部分患者同時(shí)患有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等子宮病變不作統(tǒng)計(jì)。具體病變見(jiàn)表1。

表1 患者M(jìn)RI與手術(shù)-病理結(jié)果對(duì)比

3 討 論

3.1 常見(jiàn)卵巢腫塊的臨床病理特點(diǎn)、MRI表現(xiàn)及誤診分析

3.1.1 卵巢單純囊腫 包括生理性囊腫（黃體囊腫及卵泡囊腫，隨月經(jīng)周期改變而消失）和病理性囊腫。MRI表現(xiàn)為信號(hào)均勻一致的類(lèi)圓形囊性包塊，囊壁薄而完整，T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。本組單純性囊腫8例均表現(xiàn)為均勻長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2，囊壁薄無(wú)強(qiáng)化，診斷符合率為100.0%。

3.1.2 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 育齡女性常見(jiàn)良性病變，占不孕患者40%，典型表現(xiàn)為周期性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重，性交痛及不孕，CA125可有輕中度升高，但一般小于200 U/L，腹腔鏡檢查是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。MRI信號(hào)變化隨著囊內(nèi)出血時(shí)期不同和囊腫存在時(shí)間的長(zhǎng)短表現(xiàn)出多種信號(hào)組合，在T2WI和T1WI上均可呈等高低混雜信號(hào)，囊壁可輕-中度或無(wú)強(qiáng)化[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，MRI對(duì)子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷敏感率為90%，準(zhǔn)確率為92%～96%[4]。本研究診斷準(zhǔn)確率為94.4%（34/36），與文獻(xiàn)相符。其中1例因單房、直徑22 cm，T1WI稍高信號(hào)、T2WI高信號(hào)，抑脂后信號(hào)無(wú)降低，囊壁可見(jiàn)小結(jié)節(jié)增強(qiáng)輕度強(qiáng)化誤診為黏液性囊腺瘤，術(shù)中見(jiàn)大量黏稠巧克力液體，病理檢查回示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。結(jié)合該患者有痛經(jīng)、不孕及CA125升高可幫助診斷。

3.1.3 卵巢成熟性畸胎瘤 卵巢畸胎瘤是最常見(jiàn)的生殖細(xì)胞腫瘤，占10%～20%，多數(shù)無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，為邊界清晰的單房或多房囊性為主的囊實(shí)性腫塊，T1WI、T2WI均為混雜高信號(hào)，可有脂-脂分層，增強(qiáng)后不或輕度強(qiáng)化，抑脂序列時(shí)高信號(hào)的脂肪組織可被抑制成低信號(hào)，而出血仍不被抑制從而幫助鑒別診斷出血與脂肪。MRI對(duì)畸胎瘤診斷準(zhǔn)確率高，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道符合率為95%～100%[5-6]。本研究中有卵巢成熟性畸胎瘤46例，診斷符合率95.6%（44/46），T1WI、T2WI為高或混雜信號(hào)，內(nèi)含小點(diǎn)狀及斑塊狀低信號(hào)鈣化影，壓脂可被抑制，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。本研究誤診1例，因長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2誤診為卵巢囊腫，剖視標(biāo)本囊內(nèi)光滑，稀薄油脂，未見(jiàn)明確毛發(fā)及鈣化，病理證實(shí)為卵巢成熟性畸胎瘤。

3.1.4 卵巢囊腺瘤 卵巢囊腺瘤是女性盆腔內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤，占30%～40%[7]，以漿液性多見(jiàn)，常為單側(cè)單囊，壁薄而規(guī)則，可有分隔或結(jié)節(jié)（直徑小于或等于3 mm），T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，彌散加權(quán)成像（DWI）低信號(hào)；黏液性囊腺瘤由于囊液中含黏蛋白，比漿液性囊腺瘤信號(hào)高，且由于含蛋白量的不同各囊間的信號(hào)不一致，T1WI低或稍高信號(hào)、T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁、分隔及壁結(jié)節(jié)有強(qiáng)化[8]。本研究中有囊腺瘤 12例，呈囊性或囊實(shí)性腫塊，囊液信號(hào)均勻，黏液性囊腺瘤病灶比漿液性大，從形態(tài)、信號(hào)上無(wú)法區(qū)分。有時(shí)黏液性囊腺瘤與亞急性巧克力囊腫難鑒別，本組囊腺瘤診斷準(zhǔn)確率為 83.3%（20/24），略低于文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，可能與病例較少，以及易與卵巢囊腫和巧克力囊腫混淆有關(guān)。本組1例因多房、T1WI稍高信號(hào)、T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)稍有強(qiáng)化誤診為巧克力囊腫，但術(shù)中證實(shí)囊內(nèi)液稀薄黏液；1例因T1WI高信號(hào)、T2WI高信號(hào)診斷為卵巢巧克力囊腫，但術(shù)后病理示漿液性囊腺瘤伴出血。

3.1.5 卵巢惡性腫瘤 上皮性常見(jiàn)占60%～70%，早期無(wú)不適，晚期表現(xiàn)為進(jìn)行性腹脹、腹痛及腹腔積液。多為實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯哪覍?shí)性包塊，邊界不清，可見(jiàn)厚薄不等的分隔，囊壁厚不規(guī)則強(qiáng)化，伴有淋巴結(jié)腫大、大量腹腔積液、腹膜、大網(wǎng)膜增厚等間接表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為呈囊實(shí)性混雜信號(hào)，短長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)成分明顯不均勻強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)多見(jiàn)且強(qiáng)化明顯[10-12]。因MRI有較強(qiáng)的軟組織分辨率，能明確盆腔周?chē)M織器官有無(wú)侵犯而進(jìn)行影像學(xué)分期。本組32例卵巢惡性腫瘤患者中28例呈囊實(shí)性，平掃呈不均勻性等長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2改變，增強(qiáng)后囊壁及壁結(jié)節(jié)均可見(jiàn)不均勻中等強(qiáng)化；而4例為實(shí)性結(jié)節(jié)，腫瘤內(nèi)壞死不明顯，增強(qiáng)后呈中等度強(qiáng)化。其中1例表現(xiàn)為囊實(shí)性包塊，等長(zhǎng)T1、T2為主，DWI高信號(hào)，增強(qiáng)后中度不均勻強(qiáng)化，術(shù)中見(jiàn)多個(gè)大小不等的半游離黏稠凍狀囊實(shí)塊，病理證實(shí)為交界性黏液性囊腺瘤。MRI有助于卵巢病變的定性及確定惡性腫瘤的分期，但對(duì)惡性腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型鑒別困難[13-14]，本組惡性腫瘤定性符合率高達(dá)93.7%（30/32），僅2例考慮漿液性囊腺癌，余均未進(jìn)行組織分類(lèi)。

交界性囊腺瘤表現(xiàn)與良、惡性腫瘤有所重疊，依靠病理確診間質(zhì)中無(wú)腫瘤細(xì)胞。若MRI提示囊壁及分隔增厚，囊壁有結(jié)節(jié)或乳頭狀，且實(shí)性成分較多，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，DWI上呈高信號(hào)，伴淋巴結(jié)、腹膜或遠(yuǎn)處等轉(zhuǎn)移需警惕。

本組中共4例轉(zhuǎn)移性腺癌，其中MRI誤診2例均考慮為原發(fā)性雙側(cè)卵巢囊腺癌。轉(zhuǎn)移性腫瘤通過(guò)血運(yùn)、種植及直接擴(kuò)散方式轉(zhuǎn)移，MRI無(wú)特異性，需注意全身其他系統(tǒng)有無(wú)病變。

3.1.6 卵巢性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤 卵巢性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤由顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞、支持細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞分別發(fā)生或互相混合構(gòu)成腫瘤，不常見(jiàn)，占所有卵巢腫瘤的5%～8%，多為單側(cè)，臨床表現(xiàn)為盆腔腫塊、疼痛及腫塊壓迫癥狀及性激素增高相關(guān)癥狀。卵泡膜細(xì)胞瘤多為良性腫瘤，顆粒細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤，支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤良惡性與其分化程度有關(guān)。MRI表現(xiàn)為短T1、短T2，增強(qiáng)后不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，注意與漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤鑒別，子宮肌瘤多為子宮動(dòng)脈或其分支供血，血管走行于外突瘤體與增大子宮之間，形成“橋血管征”，結(jié)合卵巢是否顯示、盆腔有無(wú)積液及橋血管征等征象有助于鑒別[15]。本組中1例因MRI提示T1WI等低信號(hào)，T2WI低信號(hào)，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化而考慮為漿膜下肌瘤擬行挖除術(shù)，術(shù)中探查及冰凍證實(shí)為卵泡膜細(xì)胞瘤。

3.2 MRI在卵巢腫塊中的診斷價(jià)值 MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)及多方位等成像等特點(diǎn)，在盆腔檢查中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。T1WI主要顯示盆腔正常的解剖結(jié)構(gòu)及其周?chē)応P(guān)系，T2WI主要顯示盆腔病灶情況，壓脂序列時(shí)脂肪組織信號(hào)均有降低，借此鑒別出血與脂肪。文獻(xiàn)報(bào)道增強(qiáng)MRI根據(jù)病灶的強(qiáng)化程度判斷血供，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)明顯壞死、分隔厚而不規(guī)則，且出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)時(shí)，則考慮惡性腫瘤，有助于良性鑒別。最近快速發(fā)展的功能成像（如DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像等）及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像有較好的診斷及鑒別價(jià)值[16]。

本組168例患者經(jīng)過(guò)MRI檢查總體準(zhǔn)確率達(dá)91.1%（153/168），常規(guī)掃描T1WI、T2WI序列對(duì)囊腫、脂肪及出血有特征性信號(hào)，結(jié)合抑脂序列及增強(qiáng)掃描診斷準(zhǔn)確性高，且根據(jù)病變侵犯范圍及鄰近組織受累情況可以對(duì)病變進(jìn)行影像學(xué)分期，但也存在局限性，對(duì)于不典型復(fù)雜難以定性的個(gè)體，需要結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、生理狀態(tài)（如月經(jīng)周期）和隨訪(fǎng)復(fù)查情況及其他影像學(xué)結(jié)果綜合分析提高診斷水平。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.037

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：1009-5519（2015）13-2021-03

∶2015-03-18）

∶任春燕（1989-），女，重慶忠縣人，在讀碩士研究生，主要從事婦科腫瘤的研究；E-mail∶763949319@qq.com。

∶唐均英（E-mail∶tjy168168@sina.com）。