冼 淡，王 磊，陳巨峰，李 金，莫礎(chǔ)嘉，李 捷

（佛山市第一人民醫(yī)院口腔科，廣東528000）

髁狀突骨軟骨瘤8例臨床治療分析

冼 淡，王 磊，陳巨峰，李 金，莫礎(chǔ)嘉，李 捷

（佛山市第一人民醫(yī)院口腔科，廣東528000）

目的探討髁狀突骨軟骨瘤臨床上簡(jiǎn)單有效的治療方法。方法選取該院2013年1月至2014年6月住院的髁狀突骨軟骨瘤患者共8例，術(shù)前根據(jù)三維螺旋CT定位，術(shù)中根據(jù)摘除腫物后髁狀突與關(guān)節(jié)窩頂間距大小采用不同治療方法，間距在1.0 cm以?xún)?nèi)采用直接關(guān)節(jié)成形術(shù)；間距在1.0 cm以上采用喙突移植重建術(shù)；同期行正頜手術(shù)1例。術(shù)后調(diào)整咬合關(guān)系。結(jié)果術(shù)后復(fù)查6～24個(gè)月，張口度2.5～3.7 cm，平均3.0 cm，2例患者關(guān)節(jié)區(qū)有異常聲響，2例患者張口型稍偏患側(cè)，咬合關(guān)系較好，無(wú)面神經(jīng)損傷表現(xiàn)。結(jié)論髁狀突骨軟骨瘤根據(jù)腫物大小及摘除腫物后下頜升支的高度，采用直接關(guān)節(jié)成形術(shù)或喙突移植重建術(shù)，手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，能較好地恢復(fù)張口度及咬合關(guān)系，這是臨床上治療髁狀突骨軟骨瘤較好的方法。

下頜骨髁狀突；骨軟骨瘤；顳下頜關(guān)節(jié)；喙突重建；關(guān)節(jié)成形

髁狀突骨軟骨瘤常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，部分患者可有患側(cè)疼痛，關(guān)節(jié)內(nèi)雜音等。隨著腫瘤逐漸增大，常可出現(xiàn)下頜偏斜畸形及牙合關(guān)系紊亂等[1]。髁狀突骨軟骨瘤臨床上并不多見(jiàn)，其發(fā)生率占頜骨腫瘤的0.65%[2]。對(duì)于髁狀突骨軟骨瘤可予完全手術(shù)切除，切除腫物后注意恢復(fù)患者下頜升支高度及咬合關(guān)系，伴有嚴(yán)重頜骨畸形時(shí)常需同時(shí)進(jìn)行正頜外科手術(shù)，矯正畸形。目前，對(duì)于何時(shí)需做正頜外科手術(shù)或髁狀突缺損修復(fù)還無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法，本研究就本科收治的8例患者作一回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月至2014年6月住院的髁狀突骨軟骨瘤患者8例，其中男6例，女2例；年齡21～70歲，平均43歲；術(shù)前張口度2.0～3.0 cm；病程3個(gè)月至6年。采用髁狀突骨軟骨瘤摘除后直接行關(guān)節(jié)成形術(shù)7例；采用髁狀突骨軟骨瘤摘除后同側(cè)喙突移植1例，重建患側(cè)髁狀突。

1.2 方法 入院行術(shù)前胸部X線(xiàn)片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、出凝血功能等常規(guī)檢查，常規(guī)行頜骨曲面體層片及三維螺旋CT片檢查，做下牙齒、下頜牙齒模型，恢復(fù)咬合關(guān)系。如病史較長(zhǎng)，無(wú)法完全恢復(fù)正常咬合關(guān)系，則做咬合板，恢復(fù)較正常咬合關(guān)系，以便術(shù)中恢復(fù)咬合關(guān)系及指導(dǎo)術(shù)后調(diào)牙合。全部患者均采用經(jīng)鼻腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。先在耳前做切口，一般腫物粘連均不明顯，分離至腫物表面，順著腫物表面分離，據(jù)術(shù)前三維螺旋CT片顯示，將腫物與周?chē)浗M織分離，用骨鑿、骨刀結(jié)合使用電鉆，將腫物摘除，大多數(shù)骨軟骨瘤表面粗糙、凹凸不平包繞髁突，為防止復(fù)發(fā)，用骨刀結(jié)合骨鉆磨頭，在瘤體外2～3 mm處切除腫瘤?；謴?fù)咬合關(guān)系，測(cè)量殘留髁狀突頂與關(guān)節(jié)窩頂間距離，如間距在1.0 cm以?xún)?nèi)，則將關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位，縫合關(guān)節(jié)囊；如間距在1.0 cm以上，則在口內(nèi)下頜升支前緣處做切口，分離至喙突，截取所需喙突，移植至髁狀突殘端上方，用微鈦板固定，注意喙突尖應(yīng)距關(guān)節(jié)窩頂3 mm左右，不能直接與關(guān)節(jié)窩頂接觸，否則會(huì)影響關(guān)節(jié)動(dòng)度，同時(shí)需將關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位，縫合關(guān)節(jié)囊。沖冼，止血，放負(fù)壓引流管1條，分別縫合肌層、皮下組織、皮膚。術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～3 d。術(shù)后1周拆線(xiàn)。根據(jù)咬合情況做適當(dāng)調(diào)牙合。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 術(shù)后復(fù)查6～24個(gè)月，張口度為2.5～3.7 cm，平均3.0 cm，2例患者關(guān)節(jié)區(qū)有異常聲響，2例患者張口型稍偏患側(cè)，咬合關(guān)系較好，無(wú)面神經(jīng)損傷表現(xiàn)，術(shù)后復(fù)查三維螺旋CT無(wú)復(fù)發(fā)征象。

2.2 典型病例 患者，男，年齡28歲。因左側(cè)耳前區(qū)腫大1年來(lái)診。伴有牙齒咬合不整史、張口受限史，疼痛不明顯。體格檢查∶心肺聽(tīng)診未聞異常。頜面部專(zhuān)科檢查∶左側(cè)耳前區(qū)稍腫大，大小2.0～2.5 cm，質(zhì)硬，界不清，膚無(wú)充血，無(wú)瘺口，無(wú)面癱征，咬合偏歪（圖1）。曲面體層片檢查顯示左側(cè)髁狀突區(qū)腫物，骨質(zhì)密度增高，邊界不明顯，無(wú)清晰白線(xiàn)。三維螺旋CT檢查顯示左側(cè)髁狀突腫物，位于髁狀突內(nèi)側(cè)，大小 2.0～3.0 cm，骨質(zhì)密度增高，邊界不清（圖2），影像學(xué)診斷為左側(cè)髁狀突骨軟骨瘤。入院后查無(wú)手術(shù)禁忌證，在氣管插管全身麻醉下行左側(cè)髁狀突腫物摘除術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)，術(shù)中要根據(jù)術(shù)前CT及術(shù)中所見(jiàn)，使用電鉆、骨刀、骨鑿將腫物摘除（在腫物外約3 mm），術(shù)中將腫物切面表面粗糙骨質(zhì)去除，修整，形成假關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位（圖3），縫合關(guān)節(jié)囊，放負(fù)壓引流管1條，分別縫合肌層、皮下組織、皮膚。腫物見(jiàn)圖4。術(shù)后使用抗生素1 d，術(shù)后2 d拔引流管，術(shù)后1周拆線(xiàn)。術(shù)后復(fù)查三維螺旋CT片（圖5），并囑定期復(fù)診。術(shù)后檢查咬合關(guān)系，并做適當(dāng)調(diào)牙合。術(shù)后張口度為3.2 cm（圖6a），術(shù)后咬合關(guān)系較好（調(diào)牙合前見(jiàn)圖6b）。

圖1 典型病例術(shù)前外觀(guān)圖

圖2 典型病例術(shù)前CT圖

圖3 典型病例術(shù)中圖（腫物摘除后）

圖5 典型病例術(shù)后CT圖

圖6 典型病例術(shù)后外觀(guān)圖

3 討 論

髁突骨軟骨瘤初期無(wú)明顯癥狀，隨病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)面部不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)耳前區(qū)隆起，可觸及光滑質(zhì)硬腫塊，下頜骨偏頜畸形，下頜中線(xiàn)向健側(cè)偏斜，咬合關(guān)系紊亂，患側(cè)后牙開(kāi)牙合，關(guān)節(jié)彈響、疼痛、開(kāi)口受限等癥狀，患者常常以耳前區(qū)腫大或牙齒咬合不齊來(lái)診。X射線(xiàn)檢查可見(jiàn)髁狀突頂或周?chē)鞔_骨性新生物，密度不均勻，其與髁狀突之間可有低密度影像帶，CT顯示髁狀突頂或周?chē)切孕律铮▓D2），內(nèi)部密度不均勻，其與髁狀突之間可有低密度影像帶，有些尚可分清其界限，周邊無(wú)密質(zhì)骨包繞[3]。對(duì)于大多數(shù)髁狀突骨軟骨瘤患者而言，據(jù)病史、X射線(xiàn)檢查及三維螺旋CT檢查作出診斷并不困難，但偶爾也有誤診的報(bào)道[4-5]，臨床上也不能掉以輕心，對(duì)于較長(zhǎng)期顳下頜關(guān)節(jié)不適患者，必要時(shí)行X射線(xiàn)檢查，或CT檢查進(jìn)一步跟進(jìn)；治療方面，很多學(xué)者在多方面做了很多研究，有文獻(xiàn)報(bào)道切除骨軟骨瘤后，體外修整髁狀突殘端并重新植入，重建顳下頷關(guān)節(jié)[6]，相對(duì)較為簡(jiǎn)單的是下頜升支垂直截骨、體外截除髁狀突腫物及顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)[7-8]，或采用將截下的升支后緣骨塊倒置后固定[9]，但這樣完全無(wú)髁狀突形態(tài)，倒置上去的、較細(xì)的骨尖端吸收嚴(yán)重，失去了髁突的作用，并使升支高度嚴(yán)重不足；張海鐘等[10]采用口內(nèi)下頜骨矢狀截骨手術(shù)入路，將升支后緣骨塊和髁突及骨軟骨瘤游離取出，體外直視下病變髁狀突及骨軟骨瘤切除后，人工顳下頜關(guān)節(jié)與升支后緣骨塊固定，重建顳下頜關(guān)節(jié)。盡管髁狀突骨軟骨瘤的骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)與正常髁狀突間沒(méi)有明顯界限，腫瘤也偶有惡變的報(bào)道。本組病例術(shù)中用骨刀結(jié)合骨鉆磨頭，在瘤體外2～3mm處切除腫瘤，術(shù)后復(fù)查6～24個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，據(jù)此，作者認(rèn)為只要手術(shù)切除適當(dāng)，髁突骨軟骨瘤侵蝕性不是很強(qiáng)，且也不是很容易惡變。骨軟骨瘤切除后，可能出現(xiàn)髁狀突也被切除，如何恢復(fù)髁狀突及升高度成為難題，目前，臨床上對(duì)于何時(shí)需行關(guān)節(jié)修復(fù)尚無(wú)清晰定論。張海鐘等[10]報(bào)道若髁狀突的垂直高度下降3 mm，術(shù)后則出現(xiàn)患側(cè)后牙早接觸，頦點(diǎn)向患側(cè)偏移。術(shù)前應(yīng)根據(jù)曲面體層片及螺旋三維CT檢查，對(duì)切除腫瘤的截骨線(xiàn)有清晰的判斷，盡可能保留較多的髁狀突骨質(zhì)，以減少髁狀突的垂直高度下降，術(shù)中還需注意腫物摘除后，先據(jù)術(shù)前制作的咬合導(dǎo)板，在咬合板固定上下頜狀態(tài)下，再次確認(rèn)升支高度，測(cè)量殘留髁狀突頂與關(guān)節(jié)窩頂間距離，如在1.0 cm以?xún)?nèi)，則將關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位，縫合關(guān)節(jié)囊；如殘留髁狀突頂與關(guān)節(jié)窩頂間距離，如在1.0 cm以上，則在口內(nèi)下頜升支前緣處做切口，分離至喙突，截取所需喙突，移植至髁狀突殘端上方，用微鈦板固定，術(shù)中反復(fù)測(cè)試咬合板，明確咬合關(guān)系，如只存在部分牙尖早接觸，可通過(guò)術(shù)后對(duì)牙尖調(diào)牙合，只要患者牙列較完整，術(shù)后可能出現(xiàn)一點(diǎn)張口偏向患側(cè)，一般不會(huì)出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開(kāi)牙合的情況，當(dāng)然，如咬合偏歪太大，可結(jié)合術(shù)前CT及咬合板確定咬合情況，必要時(shí)同期行正頜外科，糾正咬合異常，也可考慮術(shù)后正畸治療。

總之，髁狀突骨軟骨瘤手術(shù)治療時(shí)盡可能保留髁狀突，根據(jù)腫物摘除腫物后下頜升支的高度，采用直接關(guān)節(jié)成形術(shù)或喙突移植重建術(shù)，術(shù)后適當(dāng)調(diào)牙合。該方法簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，能很好地恢復(fù)張口度及咬合關(guān)系，是臨床上治療髁狀突骨軟骨瘤較好的治療方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.034

：B

：1009-5519（2015）13-2014-03

∶2015-03-04）

∶冼淡（1966-），男，廣東佛山人，主任醫(yī)師，主要從事顳下頜關(guān)節(jié)病、頜面腫瘤、頜面部創(chuàng)傷、頜面部畸形等方面研究；E-mail∶xdan@fsyyy.com。