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        微創(chuàng)改良NUSS 術(shù)治療兒童復(fù)發(fā)性漏斗胸

        2015-07-05 16:45:39何興躍潘征夏李洪波
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2015年13期
        關(guān)鍵詞:胸廓胸骨肋骨

        何興躍,潘征夏,吳 春,李洪波

        (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科,重慶400014)

        微創(chuàng)改良NUSS 術(shù)治療兒童復(fù)發(fā)性漏斗胸

        何興躍,潘征夏,吳 春,李洪波

        (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科,重慶400014)

        目的總結(jié)微創(chuàng)改良NUSS術(shù)治療兒童復(fù)發(fā)性漏斗胸的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法選取該院2009年6月至2014年6月收治的經(jīng)多種手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)性漏斗胸患兒25例為復(fù)發(fā)組,采用非胸腔鏡下改良NUSS術(shù)治療。另隨機(jī)抽取同期行NUSS術(shù)初次矯治漏斗胸患兒25例作為對(duì)照組。分析對(duì)比兩組患兒術(shù)前癥狀、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及胸廓矯形滿意度等。結(jié)果復(fù)發(fā)組患兒均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間(75.2±39.4)min,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%(6/25)。隨訪5~24個(gè)月,滿意度為92.0%。復(fù)發(fā)組患兒術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但復(fù)發(fā)組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較對(duì)照組有所增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)改良NUSS術(shù)術(shù)式成熟,安全可靠,治療兒童復(fù)發(fā)性漏斗胸能取得良好的近期效果,遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步隨訪。

        漏斗胸;胸部/畸形;骨板;改良NUSS術(shù);復(fù)發(fā)性;微創(chuàng)治療;兒童

        漏斗胸是最常見的兒童胸壁畸形,占所有畸形疾病的90%[1],該病為胸骨體向背側(cè)傾斜凹陷,兩側(cè)肋軟骨向背側(cè)彎曲,使前胸下部呈漏斗狀,發(fā)病率為0.1%~0.3%[1],對(duì)患兒心肺功能及心理均可造成不同程度影響,隨年齡增長(zhǎng)畸形加重,手術(shù)治療是唯一途徑。因患者年齡、手術(shù)方式、創(chuàng)傷大小、術(shù)后并發(fā)癥等因素,存在術(shù)后復(fù)發(fā)可能,國(guó)外報(bào)道復(fù)發(fā)率為5%[2]。自1988年Nuss等[3]首次報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸后,經(jīng)多方改良,目前NUSS術(shù)已成為治療兒童漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本院對(duì)25例復(fù)發(fā)性漏斗胸患兒采用NUSS術(shù)治療,隨訪近中期療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 資料

        1.1.1 一般資料 選取本院2009年6月至2014年6月收治的經(jīng)多種手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)性漏斗胸患兒25例為復(fù)發(fā)組,其中男17例,女8例;年齡4~14歲,平均(9.7±4.2)歲;初次手術(shù)∶胸骨抬舉術(shù)(Ravitch術(shù))19例,NUSS術(shù)4例,胸骨懸吊術(shù)1例,胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)1例,初次手術(shù)年齡平均(4.8±1.7)歲;鋼板取出時(shí)間∶術(shù)后1.5年7例,術(shù)后2年10例,術(shù)后3年4例,未取出3例,有1例患者初次手術(shù)胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)無(wú)鋼板,平均(1.9±0.6)年;術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間平均(3.0±2.2)年;有反復(fù)上呼吸道感染、活動(dòng)耐力下降、氣促等表現(xiàn)10例,合并脊柱側(cè)彎畸形1例;外院術(shù)后復(fù)發(fā)18例,本院術(shù)后復(fù)發(fā)7例。另隨機(jī)抽取同期行NUSS術(shù)初次矯治漏斗胸患兒25例作為對(duì)照組,其中男 19例,女 6例;年齡 3~9歲,平均(5.2± 3.2)歲。兩組患兒男女比例、平均年齡等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.1.2 輔助檢查 所有復(fù)發(fā)組患兒術(shù)前均行CT檢查,均提示胸骨下端不同程度凹陷,11例可見胸骨周圍軟骨鈣化影,CT掃描胸廓最凹陷處的橫徑和前后徑比值(Haller指數(shù))為3.26~5.20,平均(4.02±0.80),其中4例患兒Haller指數(shù)大于5.00;根據(jù)Park漏斗胸畸形分型[4],其中Ⅰ型(對(duì)稱型)16例,Ⅱ型(不對(duì)稱型)9例。17例患兒行肺功能檢查,其中4例用力肺活量(FVC)<80%,輕度肺活量下降。彩色多普勒超聲檢查1例患兒左心舒張功能降低。心電圖檢查4例患兒不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,1例患兒頻發(fā)房性期前收縮。

        1.1.3 手術(shù)指征 行微創(chuàng)改良NUSS術(shù)指征包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上∶(1)CT檢查Haller指數(shù)均大于3.25;(2)有明顯癥狀;(3)畸形進(jìn)行性加重;(4)心電圖,心、肺功能檢查有異常;(5)造成心理障礙;(6)漏斗胸術(shù)后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組患兒為術(shù)后復(fù)發(fā),Haller指數(shù)均大于3.25,部分合并心肺功能損害,均有手術(shù)指征。

        1.2 方法

        1.2.1 手術(shù)方法 復(fù)發(fā)組患兒均行微創(chuàng)改良NUSS術(shù)。器械采用Walter Lorenz公司生產(chǎn)合適長(zhǎng)度的NUSS矯形鋼板及配套塑形鉗,復(fù)發(fā)組患兒均選用1根塑形鋼板?;純涸谌砺樽硐氯⊙雠P位,手臂外展90°,取胸骨凹陷最深處水平位置于兩側(cè)腋中線分別做2~3 cm橫行切口,在兩側(cè)切口處沿肋骨表面胸肌下方鈍性分離隧道,選凹陷邊緣1~2 cm為進(jìn)胸點(diǎn),血管鉗鈍性分離肋間肌。引導(dǎo)器由左側(cè)進(jìn)入胸腔,動(dòng)作平穩(wěn),貼近胸骨側(cè)穿過(guò)凹陷最低點(diǎn),至對(duì)側(cè)切口穿出,遇阻力時(shí)適當(dāng)調(diào)整引導(dǎo)器位置。將已塑形的NUSS鋼板凹面向上,一端用絲線與引導(dǎo)器相連牢固,牽引通過(guò)隧道,置入胸骨后翻轉(zhuǎn)鋼板180°,撐起凹陷胸骨及前胸壁。于鋼板左側(cè)端置入固定片1枚,用鋼絲“8”字纏繞固定于相鄰肋骨,加用鋼絲于鋼板遠(yuǎn)端纏繞固定,右側(cè)端用10號(hào)絲線于肋骨上下肋間繞過(guò)固定于肋骨上??p閉切口前張肺排出可能的胸腔積氣。對(duì)粘連重、引導(dǎo)器通過(guò)困難的4例患兒行劍突下小切口,手指鈍性分離胸骨后粘連;對(duì) 1例胸骨抬起困難患兒行胸部正中切口分離切除第5、6、7肋骨的部分肋軟骨。術(shù)后均靜脈泵鎮(zhèn)痛,術(shù)后3個(gè)月限制劇烈活動(dòng)。

        1.2.2 療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)方法采用Nuss等[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)∶(1)胸部X線片提示胸骨畸形改善;(2)胸部外觀效果滿意;(3)患兒及其家長(zhǎng)滿意;(4)胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性好。符合以上4項(xiàng)為優(yōu),3項(xiàng)為良,2項(xiàng)為中,1項(xiàng)為差。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 一般情況 復(fù)發(fā)組25例患兒均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間50~130 min,術(shù)中出血2~50mL。1例患兒出現(xiàn)右側(cè)氣胸、縱隔氣腫,治療后復(fù)查X線片示氣腫消失;2例患兒術(shù)后1周出現(xiàn)切口皮下積液,予以抗感染、穿刺抽液后治愈;3例患兒胸部X線片提示雙肺部滲出性病變,予以抗感染治療后好轉(zhuǎn)。隨訪5~24個(gè)月,滿意度為92.0%,胸廓矯形鋼板無(wú)移位,上呼吸道感染、活動(dòng)耐力下降、氣促等癥狀改善,5例患兒術(shù)后2.5年取出鋼板,胸廓矯形滿意,無(wú)復(fù)發(fā)。

        2.2 兩組患兒圍術(shù)期情況比較 兩組患兒術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而復(fù)發(fā)組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較對(duì)照組有所增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患兒圍術(shù)期情況比較

        3 討 論

        自1988年Nuss等[3]首次報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸以來(lái),使漏斗胸的治療進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代,因其與傳統(tǒng)Ravitch術(shù)相比創(chuàng)傷小,不需要游離切除肋軟骨、整形美容效果好、恢復(fù)快等特點(diǎn),經(jīng)多方改良,目前NUSS術(shù)已成為治療兒童漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。NUSS術(shù)對(duì)兒童對(duì)稱性漏斗胸的矯治效果良好,隨著手術(shù)技術(shù)不斷成熟,手術(shù)適應(yīng)證在原有基礎(chǔ)上不斷擴(kuò)大,許多以前認(rèn)為不適合或不能行NUSS術(shù)的漏斗胸畸形,可通過(guò)NUSS術(shù)達(dá)到良好的治療效果。

        3.1 漏斗胸復(fù)發(fā)原因 (1)初次手術(shù)方式∶本組復(fù)發(fā)病例25例,其中Ravitch術(shù)19例,NUSS術(shù)4例,胸骨懸吊術(shù)1例,胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)1例。根據(jù)初次手術(shù)方式不同,復(fù)發(fā)原因有差異。兒童行胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)后,第1、2肋骨和軟骨生長(zhǎng)過(guò)度,向前突出,肋骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào),代償擠壓胸骨體引起復(fù)發(fā)[5]。Ravitch術(shù)中廣泛的肋骨切除-切斷影響血供,損傷肋骨生長(zhǎng)板,部分術(shù)后胸廓生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、胸骨軟化,術(shù)后早期肋弓與胸骨無(wú)骨性連接支撐,穩(wěn)定性不佳,易復(fù)發(fā)。Ravitch術(shù)目前均主張短段切除、不完全切斷肋軟骨保留骨膜,改良Ravitch術(shù)更多注重胸廓的重塑[6]。NUSS術(shù)復(fù)發(fā)原因主要是鋼板固定不牢固、固定片滑脫、鋼絲斷裂、術(shù)后感染等,導(dǎo)致鋼板移位或被迫取出,在行微創(chuàng)改良NUSS術(shù)時(shí)采用鋼絲于鋼板遠(yuǎn)端纏繞固定,防止固定片滑脫。(2)手術(shù)年齡∶對(duì)漏斗胸手術(shù)年齡的矯治,目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者意見不一,各種手術(shù)年齡的適應(yīng)證存在差異。畸形隨年齡增長(zhǎng)加重,限制胸腔容積,凹陷胸骨壓迫臨近心、肺組織,嚴(yán)重漏斗胸畸形導(dǎo)致心肺功能損害,在大年齡患兒中心理健康問(wèn)題更加明顯,國(guó)外學(xué)者多認(rèn)為行NUSS術(shù)最佳年齡為6~12歲[4],也有學(xué)者建議手術(shù)年齡為3~6歲,利于術(shù)后胸廓的發(fā)育和避免嚴(yán)重心理創(chuàng)傷,這是低年齡矯治漏斗胸的優(yōu)點(diǎn)[6]。但因年齡小,小兒胸壁骨質(zhì)柔軟,胸骨肋骨發(fā)育不成熟,術(shù)后易引起復(fù)發(fā)。本組病例初次手術(shù)年齡平均(4.8±1.7)歲,其中小于2歲2例。(3)內(nèi)固定取出時(shí)間∶內(nèi)固定使畸形胸肋骨維持在正常位置,重塑胸廓外觀,內(nèi)固定應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)取出,過(guò)早取出,支撐時(shí)間不足易復(fù)發(fā),過(guò)晚取出可能限制胸廓發(fā)育,有報(bào)道內(nèi)固定長(zhǎng)時(shí)間未取出斷裂刺破心臟[7]。本組初次術(shù)后鋼板取出時(shí)間,術(shù)后1.5年7例,術(shù)后2年10例,鋼板留置時(shí)間偏短。作者認(rèn)為,漏斗胸復(fù)發(fā)病因與患兒初次手術(shù)方式創(chuàng)傷大小相關(guān),年齡是復(fù)發(fā)原因,但不是主要因素,初次手術(shù)時(shí)胸廓畸形程度和對(duì)稱關(guān)系也與漏斗胸的復(fù)發(fā)相關(guān)。此外,如合并脊柱側(cè)彎、馬方綜合征[8]、神經(jīng)纖維瘤、青春期畸形肋骨過(guò)度生長(zhǎng)等也是其復(fù)發(fā)因素。

        3.2 復(fù)發(fā)漏斗胸的手術(shù)方式 (1)微創(chuàng)改良NUSS術(shù)∶復(fù)發(fā)漏斗胸因患兒年齡較大、胸廓順應(yīng)性差、肋軟骨不同程度骨化、胸骨后存在粘連等特點(diǎn),二次手術(shù)難度大。微創(chuàng)改良NUSS術(shù)對(duì)胸腔創(chuàng)傷小,通過(guò)矯形鋼板對(duì)凹陷肋軟骨的支撐,達(dá)到肋軟骨重塑矯形,與傳統(tǒng)手術(shù)相比微創(chuàng)、美觀,降低了手術(shù)難度。胸腔鏡直視下行NUSS術(shù)能一定程度防止心肺損傷,復(fù)發(fā)病例胸骨后有粘連,影響視野,胸腔鏡器械分離、松解粘連,增加手術(shù)時(shí)間和失血量,術(shù)中針對(duì)凹陷畸形重、心臟受壓明顯的病例,可使用胸腔鏡探查。(2)Ravitch術(shù)∶該手術(shù)操作不復(fù)雜,經(jīng)多方改良適用于任何類型的漏斗胸矯治,改良Ravitch術(shù)用于成人復(fù)發(fā)漏斗胸,尤其是伴畸形不對(duì)稱患者,矯形滿意。但相對(duì)于微創(chuàng)手術(shù),該術(shù)式切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、范圍廣,術(shù)后可出現(xiàn)反常呼吸、胸廓狹窄等并發(fā)癥。復(fù)發(fā)病例存在粘連、軟骨骨化,二次手術(shù)行Ravitch術(shù)創(chuàng)傷加大,出血增多,家長(zhǎng)多不愿意選擇此種手術(shù)方式。在實(shí)際臨床工作中,針對(duì)復(fù)發(fā)畸形對(duì)稱、凹陷程度不重、心肺功能損傷不重者多選擇微創(chuàng)改良NUSS手術(shù),對(duì)畸形重、年齡偏大、胸廓順應(yīng)性差的患兒也可選用Ravitch術(shù)治療。

        由于初次手術(shù)后肋骨再生融合,肋軟骨不同程度骨化,復(fù)發(fā)組病例CT掃描11例可見胸骨周圍軟骨鈣化影,胸廓順應(yīng)性差,前胸壁與前縱隔間粘連。復(fù)發(fā)漏斗胸術(shù)前均行CT檢查評(píng)估胸骨、縱隔、大血管解剖比鄰情況。為避免心臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)前根據(jù)CT結(jié)果判斷心臟與胸骨后是否存在足夠鋼板通過(guò)的間隙,針對(duì)凹陷畸形重、心臟受壓明顯者,采用劍突下輔助切口,手指鈍性分離出胸骨后間隙。復(fù)發(fā)患兒骨質(zhì)堅(jiān)硬,胸廓?jiǎng)佣炔?,引?dǎo)器通過(guò)后上抬胸骨,初步塑形,1例胸骨抬起困難者,行胸部正中切口分離切除5、6、7部分肋軟骨,后順利抬起胸骨,術(shù)后隨訪矯形效果滿意。針對(duì)畸形重不對(duì)稱的患兒采用個(gè)性化塑形鋼板,凹陷廣泛的患兒可選用2根矯形鋼板。為防止鋼板翻轉(zhuǎn)、移位,采用雙側(cè)固定,輔助鋼絲與相鄰肋骨固定牢固。

        3.3 并發(fā)氣胸的防治 有學(xué)者對(duì)NUSS術(shù)進(jìn)行了改良,胸腔鏡下鋼板經(jīng)胸膜外隧道置入胸骨后,不進(jìn)入胸膜腔,避免胸膜腔損傷[9]。因復(fù)發(fā)病例胸骨后存在粘連,胸腔鏡增加手術(shù)創(chuàng)傷,本組未使用胸腔鏡。手術(shù)操作中貼近胸骨側(cè)穿過(guò)凹陷最低點(diǎn),減少胸膜損傷,遇阻力時(shí)適當(dāng)調(diào)整引導(dǎo)器位置,不過(guò)分分離。復(fù)發(fā)組 4例患兒Haller指數(shù)大于5.00、引導(dǎo)器通過(guò)困難,采用劍突下輔助切口,手指鈍性分離胸骨后粘連,輔助放置引導(dǎo)器,手術(shù)結(jié)束后正壓通氣張肺,排出胸腔內(nèi)氣體,術(shù)后拍X線片了解鋼板及胸腔情況。NUSS術(shù)選擇腋中線小切口,外表美觀,皮下隧道分離創(chuàng)傷仍大,術(shù)后有傷口不同程度皮下積血、積液發(fā)生,發(fā)生率為65%[10],操作中減少創(chuàng)傷,不過(guò)度分離,傷口加壓包扎。本組2例患兒術(shù)后1周出現(xiàn)切口皮下積液,予以抗感染、穿刺抽液后治愈。因醫(yī)學(xué)美容的需要,國(guó)外對(duì)胸壁凹陷重、癥狀輕的患者采用硅膠假體植入塑形[11]。由于修復(fù)術(shù)后早期摩擦等原因可導(dǎo)致血腫形成,有個(gè)別術(shù)后數(shù)年晚期慢性血腫形成的報(bào)道[12],慢性血腫需要與硅膠假體破裂鑒別。二次手術(shù)患兒年齡偏大,Grosen等[13]、Nagasao等[14]研究報(bào)道,手術(shù)對(duì)胸壁刺激引起疼痛的程度與患兒年齡相關(guān),阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量隨年齡增加,術(shù)后予以靜脈泵止痛,術(shù)后3個(gè)月限制活動(dòng),防止再次復(fù)發(fā)和發(fā)生脊柱側(cè)彎。手術(shù)糾正胸廓畸形后,制定適當(dāng)?shù)腻憻捰?jì)劃促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)是必要的,游泳和舉重特別有用,簡(jiǎn)單鍛煉可以做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、吹氣球等[15]。

        本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,復(fù)發(fā)組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),隨訪近中期療效滿意。表明微創(chuàng)改良NUSS術(shù)微創(chuàng)美觀,對(duì)胸腔創(chuàng)傷小,對(duì)各種術(shù)式復(fù)發(fā)的漏斗胸能達(dá)到理想胸廓重塑矯形,能取得良好的近中期效果,但遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步隨訪。

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        10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.033

        :B

        :1009-5519(2015)13-2011-03

        ∶2015-02-21)

        ∶何興躍(1988-),男,四川遂寧人,碩士研究生,主要從事小兒心胸外科疾病研究;E-mail∶408849125@qq.com。

        ∶潘征夏(E-mail∶panzhengxia005@aliyun.com)。

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