何興躍，潘征夏，吳 春，李洪波

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，重慶400014）

微創(chuàng)改良NUSS 術(shù)治療兒童復(fù)發(fā)性漏斗胸

何興躍，潘征夏，吳 春，李洪波

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，重慶400014）

目的總結(jié)微創(chuàng)改良NUSS術(shù)治療兒童復(fù)發(fā)性漏斗胸的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法選取該院2009年6月至2014年6月收治的經(jīng)多種手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)性漏斗胸患兒25例為復(fù)發(fā)組，采用非胸腔鏡下改良NUSS術(shù)治療。另隨機(jī)抽取同期行NUSS術(shù)初次矯治漏斗胸患兒25例作為對(duì)照組。分析對(duì)比兩組患兒術(shù)前癥狀、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及胸廓矯形滿意度等。結(jié)果復(fù)發(fā)組患兒均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（75.2±39.4）min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%（6/25）。隨訪5～24個(gè)月，滿意度為92.0%。復(fù)發(fā)組患兒術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但復(fù)發(fā)組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較對(duì)照組有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論微創(chuàng)改良NUSS術(shù)術(shù)式成熟，安全可靠，治療兒童復(fù)發(fā)性漏斗胸能取得良好的近期效果，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步隨訪。

漏斗胸；胸部/畸形；骨板；改良NUSS術(shù)；復(fù)發(fā)性；微創(chuàng)治療；兒童

漏斗胸是最常見的兒童胸壁畸形，占所有畸形疾病的90%[1]，該病為胸骨體向背側(cè)傾斜凹陷，兩側(cè)肋軟骨向背側(cè)彎曲，使前胸下部呈漏斗狀，發(fā)病率為0.1%～0.3%[1]，對(duì)患兒心肺功能及心理均可造成不同程度影響，隨年齡增長(zhǎng)畸形加重，手術(shù)治療是唯一途徑。因患者年齡、手術(shù)方式、創(chuàng)傷大小、術(shù)后并發(fā)癥等因素，存在術(shù)后復(fù)發(fā)可能，國(guó)外報(bào)道復(fù)發(fā)率為5%[2]。自1988年Nuss等[3]首次報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸后，經(jīng)多方改良，目前NUSS術(shù)已成為治療兒童漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本院對(duì)25例復(fù)發(fā)性漏斗胸患兒采用NUSS術(shù)治療，隨訪近中期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2009年6月至2014年6月收治的經(jīng)多種手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)性漏斗胸患兒25例為復(fù)發(fā)組，其中男17例，女8例；年齡4～14歲，平均（9.7±4.2）歲；初次手術(shù)∶胸骨抬舉術(shù)（Ravitch術(shù)）19例，NUSS術(shù)4例，胸骨懸吊術(shù)1例，胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)1例，初次手術(shù)年齡平均（4.8±1.7）歲；鋼板取出時(shí)間∶術(shù)后1.5年7例，術(shù)后2年10例，術(shù)后3年4例，未取出3例，有1例患者初次手術(shù)胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)無(wú)鋼板，平均（1.9±0.6）年；術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間平均（3.0±2.2）年；有反復(fù)上呼吸道感染、活動(dòng)耐力下降、氣促等表現(xiàn)10例，合并脊柱側(cè)彎畸形1例；外院術(shù)后復(fù)發(fā)18例，本院術(shù)后復(fù)發(fā)7例。另隨機(jī)抽取同期行NUSS術(shù)初次矯治漏斗胸患兒25例作為對(duì)照組，其中男 19例，女 6例；年齡 3～9歲，平均（5.2± 3.2）歲。兩組患兒男女比例、平均年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 輔助檢查 所有復(fù)發(fā)組患兒術(shù)前均行CT檢查，均提示胸骨下端不同程度凹陷，11例可見胸骨周圍軟骨鈣化影，CT掃描胸廓最凹陷處的橫徑和前后徑比值（Haller指數(shù)）為3.26～5.20，平均（4.02±0.80），其中4例患兒Haller指數(shù)大于5.00；根據(jù)Park漏斗胸畸形分型[4]，其中Ⅰ型（對(duì)稱型）16例，Ⅱ型（不對(duì)稱型）9例。17例患兒行肺功能檢查，其中4例用力肺活量（FVC）＜80%，輕度肺活量下降。彩色多普勒超聲檢查1例患兒左心舒張功能降低。心電圖檢查4例患兒不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，1例患兒頻發(fā)房性期前收縮。

1.1.3 手術(shù)指征 行微創(chuàng)改良NUSS術(shù)指征包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上∶（1）CT檢查Haller指數(shù)均大于3.25；（2）有明顯癥狀；（3）畸形進(jìn)行性加重；（4）心電圖，心、肺功能檢查有異常；（5）造成心理障礙；（6）漏斗胸術(shù)后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組患兒為術(shù)后復(fù)發(fā)，Haller指數(shù)均大于3.25，部分合并心肺功能損害，均有手術(shù)指征。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 復(fù)發(fā)組患兒均行微創(chuàng)改良NUSS術(shù)。器械采用Walter Lorenz公司生產(chǎn)合適長(zhǎng)度的NUSS矯形鋼板及配套塑形鉗，復(fù)發(fā)組患兒均選用1根塑形鋼板?；純涸谌砺樽硐氯⊙雠P位，手臂外展90°，取胸骨凹陷最深處水平位置于兩側(cè)腋中線分別做2～3 cm橫行切口，在兩側(cè)切口處沿肋骨表面胸肌下方鈍性分離隧道，選凹陷邊緣1～2 cm為進(jìn)胸點(diǎn)，血管鉗鈍性分離肋間肌。引導(dǎo)器由左側(cè)進(jìn)入胸腔，動(dòng)作平穩(wěn)，貼近胸骨側(cè)穿過(guò)凹陷最低點(diǎn)，至對(duì)側(cè)切口穿出，遇阻力時(shí)適當(dāng)調(diào)整引導(dǎo)器位置。將已塑形的NUSS鋼板凹面向上，一端用絲線與引導(dǎo)器相連牢固，牽引通過(guò)隧道，置入胸骨后翻轉(zhuǎn)鋼板180°，撐起凹陷胸骨及前胸壁。于鋼板左側(cè)端置入固定片1枚，用鋼絲“8”字纏繞固定于相鄰肋骨，加用鋼絲于鋼板遠(yuǎn)端纏繞固定，右側(cè)端用10號(hào)絲線于肋骨上下肋間繞過(guò)固定于肋骨上?？p閉切口前張肺排出可能的胸腔積氣。對(duì)粘連重、引導(dǎo)器通過(guò)困難的4例患兒行劍突下小切口，手指鈍性分離胸骨后粘連；對(duì) 1例胸骨抬起困難患兒行胸部正中切口分離切除第5、6、7肋骨的部分肋軟骨。術(shù)后均靜脈泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后3個(gè)月限制劇烈活動(dòng)。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)方法采用Nuss等[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)∶（1）胸部X線片提示胸骨畸形改善；（2）胸部外觀效果滿意；（3）患兒及其家長(zhǎng)滿意；（4）胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性好。符合以上4項(xiàng)為優(yōu)，3項(xiàng)為良，2項(xiàng)為中，1項(xiàng)為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 復(fù)發(fā)組25例患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～130 min，術(shù)中出血2～50mL。1例患兒出現(xiàn)右側(cè)氣胸、縱隔氣腫，治療后復(fù)查X線片示氣腫消失；2例患兒術(shù)后1周出現(xiàn)切口皮下積液，予以抗感染、穿刺抽液后治愈；3例患兒胸部X線片提示雙肺部滲出性病變，予以抗感染治療后好轉(zhuǎn)。隨訪5～24個(gè)月，滿意度為92.0%，胸廓矯形鋼板無(wú)移位，上呼吸道感染、活動(dòng)耐力下降、氣促等癥狀改善，5例患兒術(shù)后2.5年取出鋼板，胸廓矯形滿意，無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 兩組患兒圍術(shù)期情況比較 兩組患兒術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而復(fù)發(fā)組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較對(duì)照組有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒圍術(shù)期情況比較

3 討 論

自1988年Nuss等[3]首次報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸以來(lái)，使漏斗胸的治療進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，因其與傳統(tǒng)Ravitch術(shù)相比創(chuàng)傷小，不需要游離切除肋軟骨、整形美容效果好、恢復(fù)快等特點(diǎn)，經(jīng)多方改良，目前NUSS術(shù)已成為治療兒童漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。NUSS術(shù)對(duì)兒童對(duì)稱性漏斗胸的矯治效果良好，隨著手術(shù)技術(shù)不斷成熟，手術(shù)適應(yīng)證在原有基礎(chǔ)上不斷擴(kuò)大，許多以前認(rèn)為不適合或不能行NUSS術(shù)的漏斗胸畸形，可通過(guò)NUSS術(shù)達(dá)到良好的治療效果。

3.1 漏斗胸復(fù)發(fā)原因 （1）初次手術(shù)方式∶本組復(fù)發(fā)病例25例，其中Ravitch術(shù)19例，NUSS術(shù)4例，胸骨懸吊術(shù)1例，胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)1例。根據(jù)初次手術(shù)方式不同，復(fù)發(fā)原因有差異。兒童行胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)后，第1、2肋骨和軟骨生長(zhǎng)過(guò)度，向前突出，肋骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)，代償擠壓胸骨體引起復(fù)發(fā)[5]。Ravitch術(shù)中廣泛的肋骨切除-切斷影響血供，損傷肋骨生長(zhǎng)板，部分術(shù)后胸廓生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、胸骨軟化，術(shù)后早期肋弓與胸骨無(wú)骨性連接支撐，穩(wěn)定性不佳，易復(fù)發(fā)。Ravitch術(shù)目前均主張短段切除、不完全切斷肋軟骨保留骨膜，改良Ravitch術(shù)更多注重胸廓的重塑[6]。NUSS術(shù)復(fù)發(fā)原因主要是鋼板固定不牢固、固定片滑脫、鋼絲斷裂、術(shù)后感染等，導(dǎo)致鋼板移位或被迫取出，在行微創(chuàng)改良NUSS術(shù)時(shí)采用鋼絲于鋼板遠(yuǎn)端纏繞固定，防止固定片滑脫。（2）手術(shù)年齡∶對(duì)漏斗胸手術(shù)年齡的矯治，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者意見不一，各種手術(shù)年齡的適應(yīng)證存在差異。畸形隨年齡增長(zhǎng)加重，限制胸腔容積，凹陷胸骨壓迫臨近心、肺組織，嚴(yán)重漏斗胸畸形導(dǎo)致心肺功能損害，在大年齡患兒中心理健康問(wèn)題更加明顯，國(guó)外學(xué)者多認(rèn)為行NUSS術(shù)最佳年齡為6～12歲[4]，也有學(xué)者建議手術(shù)年齡為3～6歲，利于術(shù)后胸廓的發(fā)育和避免嚴(yán)重心理創(chuàng)傷，這是低年齡矯治漏斗胸的優(yōu)點(diǎn)[6]。但因年齡小，小兒胸壁骨質(zhì)柔軟，胸骨肋骨發(fā)育不成熟，術(shù)后易引起復(fù)發(fā)。本組病例初次手術(shù)年齡平均（4.8±1.7）歲，其中小于2歲2例。（3）內(nèi)固定取出時(shí)間∶內(nèi)固定使畸形胸肋骨維持在正常位置，重塑胸廓外觀，內(nèi)固定應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)取出，過(guò)早取出，支撐時(shí)間不足易復(fù)發(fā)，過(guò)晚取出可能限制胸廓發(fā)育，有報(bào)道內(nèi)固定長(zhǎng)時(shí)間未取出斷裂刺破心臟[7]。本組初次術(shù)后鋼板取出時(shí)間，術(shù)后1.5年7例，術(shù)后2年10例，鋼板留置時(shí)間偏短。作者認(rèn)為，漏斗胸復(fù)發(fā)病因與患兒初次手術(shù)方式創(chuàng)傷大小相關(guān)，年齡是復(fù)發(fā)原因，但不是主要因素，初次手術(shù)時(shí)胸廓畸形程度和對(duì)稱關(guān)系也與漏斗胸的復(fù)發(fā)相關(guān)。此外，如合并脊柱側(cè)彎、馬方綜合征[8]、神經(jīng)纖維瘤、青春期畸形肋骨過(guò)度生長(zhǎng)等也是其復(fù)發(fā)因素。

3.2 復(fù)發(fā)漏斗胸的手術(shù)方式 （1）微創(chuàng)改良NUSS術(shù)∶復(fù)發(fā)漏斗胸因患兒年齡較大、胸廓順應(yīng)性差、肋軟骨不同程度骨化、胸骨后存在粘連等特點(diǎn)，二次手術(shù)難度大。微創(chuàng)改良NUSS術(shù)對(duì)胸腔創(chuàng)傷小，通過(guò)矯形鋼板對(duì)凹陷肋軟骨的支撐，達(dá)到肋軟骨重塑矯形，與傳統(tǒng)手術(shù)相比微創(chuàng)、美觀，降低了手術(shù)難度。胸腔鏡直視下行NUSS術(shù)能一定程度防止心肺損傷，復(fù)發(fā)病例胸骨后有粘連，影響視野，胸腔鏡器械分離、松解粘連，增加手術(shù)時(shí)間和失血量，術(shù)中針對(duì)凹陷畸形重、心臟受壓明顯的病例，可使用胸腔鏡探查。（2）Ravitch術(shù)∶該手術(shù)操作不復(fù)雜，經(jīng)多方改良適用于任何類型的漏斗胸矯治，改良Ravitch術(shù)用于成人復(fù)發(fā)漏斗胸，尤其是伴畸形不對(duì)稱患者，矯形滿意。但相對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、范圍廣，術(shù)后可出現(xiàn)反常呼吸、胸廓狹窄等并發(fā)癥。復(fù)發(fā)病例存在粘連、軟骨骨化，二次手術(shù)行Ravitch術(shù)創(chuàng)傷加大，出血增多，家長(zhǎng)多不愿意選擇此種手術(shù)方式。在實(shí)際臨床工作中，針對(duì)復(fù)發(fā)畸形對(duì)稱、凹陷程度不重、心肺功能損傷不重者多選擇微創(chuàng)改良NUSS手術(shù)，對(duì)畸形重、年齡偏大、胸廓順應(yīng)性差的患兒也可選用Ravitch術(shù)治療。

由于初次手術(shù)后肋骨再生融合，肋軟骨不同程度骨化，復(fù)發(fā)組病例CT掃描11例可見胸骨周圍軟骨鈣化影，胸廓順應(yīng)性差，前胸壁與前縱隔間粘連。復(fù)發(fā)漏斗胸術(shù)前均行CT檢查評(píng)估胸骨、縱隔、大血管解剖比鄰情況。為避免心臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前根據(jù)CT結(jié)果判斷心臟與胸骨后是否存在足夠鋼板通過(guò)的間隙，針對(duì)凹陷畸形重、心臟受壓明顯者，采用劍突下輔助切口，手指鈍性分離出胸骨后間隙。復(fù)發(fā)患兒骨質(zhì)堅(jiān)硬，胸廓?jiǎng)佣炔?，引?dǎo)器通過(guò)后上抬胸骨，初步塑形，1例胸骨抬起困難者，行胸部正中切口分離切除5、6、7部分肋軟骨，后順利抬起胸骨，術(shù)后隨訪矯形效果滿意。針對(duì)畸形重不對(duì)稱的患兒采用個(gè)性化塑形鋼板，凹陷廣泛的患兒可選用2根矯形鋼板。為防止鋼板翻轉(zhuǎn)、移位，采用雙側(cè)固定，輔助鋼絲與相鄰肋骨固定牢固。

3.3 并發(fā)氣胸的防治 有學(xué)者對(duì)NUSS術(shù)進(jìn)行了改良，胸腔鏡下鋼板經(jīng)胸膜外隧道置入胸骨后，不進(jìn)入胸膜腔，避免胸膜腔損傷[9]。因復(fù)發(fā)病例胸骨后存在粘連，胸腔鏡增加手術(shù)創(chuàng)傷，本組未使用胸腔鏡。手術(shù)操作中貼近胸骨側(cè)穿過(guò)凹陷最低點(diǎn)，減少胸膜損傷，遇阻力時(shí)適當(dāng)調(diào)整引導(dǎo)器位置，不過(guò)分分離。復(fù)發(fā)組 4例患兒Haller指數(shù)大于5.00、引導(dǎo)器通過(guò)困難，采用劍突下輔助切口，手指鈍性分離胸骨后粘連，輔助放置引導(dǎo)器，手術(shù)結(jié)束后正壓通氣張肺，排出胸腔內(nèi)氣體，術(shù)后拍X線片了解鋼板及胸腔情況。NUSS術(shù)選擇腋中線小切口，外表美觀，皮下隧道分離創(chuàng)傷仍大，術(shù)后有傷口不同程度皮下積血、積液發(fā)生，發(fā)生率為65%[10]，操作中減少創(chuàng)傷，不過(guò)度分離，傷口加壓包扎。本組2例患兒術(shù)后1周出現(xiàn)切口皮下積液，予以抗感染、穿刺抽液后治愈。因醫(yī)學(xué)美容的需要，國(guó)外對(duì)胸壁凹陷重、癥狀輕的患者采用硅膠假體植入塑形[11]。由于修復(fù)術(shù)后早期摩擦等原因可導(dǎo)致血腫形成，有個(gè)別術(shù)后數(shù)年晚期慢性血腫形成的報(bào)道[12]，慢性血腫需要與硅膠假體破裂鑒別。二次手術(shù)患兒年齡偏大，Grosen等[13]、Nagasao等[14]研究報(bào)道，手術(shù)對(duì)胸壁刺激引起疼痛的程度與患兒年齡相關(guān)，阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量隨年齡增加，術(shù)后予以靜脈泵止痛，術(shù)后3個(gè)月限制活動(dòng)，防止再次復(fù)發(fā)和發(fā)生脊柱側(cè)彎。手術(shù)糾正胸廓畸形后，制定適當(dāng)?shù)腻憻捰?jì)劃促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)是必要的，游泳和舉重特別有用，簡(jiǎn)單鍛煉可以做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、吹氣球等[15]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，復(fù)發(fā)組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪近中期療效滿意。表明微創(chuàng)改良NUSS術(shù)微創(chuàng)美觀，對(duì)胸腔創(chuàng)傷小，對(duì)各種術(shù)式復(fù)發(fā)的漏斗胸能達(dá)到理想胸廓重塑矯形，能取得良好的近中期效果，但遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步隨訪。

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：1009-5519（2015）13-2011-03

∶2015-02-21）

∶何興躍（1988-），男，四川遂寧人，碩士研究生，主要從事小兒心胸外科疾病研究；E-mail∶408849125@qq.com。

∶潘征夏（E-mail∶panzhengxia005@aliyun.com）。