何興躍,潘征夏,吳 春,李洪波
(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心胸外科,重慶400014)
微創(chuàng)改良NUSS 術治療兒童復發(fā)性漏斗胸
何興躍,潘征夏,吳 春,李洪波
(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心胸外科,重慶400014)
目的總結微創(chuàng)改良NUSS術治療兒童復發(fā)性漏斗胸的臨床經驗。方法選取該院2009年6月至2014年6月收治的經多種手術治療后的復發(fā)性漏斗胸患兒25例為復發(fā)組,采用非胸腔鏡下改良NUSS術治療。另隨機抽取同期行NUSS術初次矯治漏斗胸患兒25例作為對照組。分析對比兩組患兒術前癥狀、術中出血量、手術時間、術后疼痛時間、術后并發(fā)癥及胸廓矯形滿意度等。結果復發(fā)組患兒均順利完成手術,平均手術時間(75.2±39.4)min,術后并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%(6/25)。隨訪5~24個月,滿意度為92.0%。復發(fā)組患兒術后疼痛時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但復發(fā)組患兒手術時間、術中出血量較對照組有所增加,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論微創(chuàng)改良NUSS術術式成熟,安全可靠,治療兒童復發(fā)性漏斗胸能取得良好的近期效果,遠期效果還需進一步隨訪。
漏斗胸;胸部/畸形;骨板;改良NUSS術;復發(fā)性;微創(chuàng)治療;兒童
漏斗胸是最常見的兒童胸壁畸形,占所有畸形疾病的90%[1],該病為胸骨體向背側傾斜凹陷,兩側肋軟骨向背側彎曲,使前胸下部呈漏斗狀,發(fā)病率為0.1%~0.3%[1],對患兒心肺功能及心理均可造成不同程度影響,隨年齡增長畸形加重,手術治療是唯一途徑。因患者年齡、手術方式、創(chuàng)傷大小、術后并發(fā)癥等因素,存在術后復發(fā)可能,國外報道復發(fā)率為5%[2]。自1988年Nuss等[3]首次報道微創(chuàng)手術治療漏斗胸后,經多方改良,目前NUSS術已成為治療兒童漏斗胸的標準術式。本院對25例復發(fā)性漏斗胸患兒采用NUSS術治療,隨訪近中期療效滿意,現報道如下。
1.1 資料
1.1.1 一般資料 選取本院2009年6月至2014年6月收治的經多種手術治療后的復發(fā)性漏斗胸患兒25例為復發(fā)組,其中男17例,女8例;年齡4~14歲,平均(9.7±4.2)歲;初次手術∶胸骨抬舉術(Ravitch術)19例,NUSS術4例,胸骨懸吊術1例,胸骨翻轉術1例,初次手術年齡平均(4.8±1.7)歲;鋼板取出時間∶術后1.5年7例,術后2年10例,術后3年4例,未取出3例,有1例患者初次手術胸骨翻轉術無鋼板,平均(1.9±0.6)年;術后復發(fā)時間平均(3.0±2.2)年;有反復上呼吸道感染、活動耐力下降、氣促等表現10例,合并脊柱側彎畸形1例;外院術后復發(fā)18例,本院術后復發(fā)7例。另隨機抽取同期行NUSS術初次矯治漏斗胸患兒25例作為對照組,其中男 19例,女 6例;年齡 3~9歲,平均(5.2± 3.2)歲。兩組患兒男女比例、平均年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.1.2 輔助檢查 所有復發(fā)組患兒術前均行CT檢查,均提示胸骨下端不同程度凹陷,11例可見胸骨周圍軟骨鈣化影,CT掃描胸廓最凹陷處的橫徑和前后徑比值(Haller指數)為3.26~5.20,平均(4.02±0.80),其中4例患兒Haller指數大于5.00;根據Park漏斗胸畸形分型[4],其中Ⅰ型(對稱型)16例,Ⅱ型(不對稱型)9例。17例患兒行肺功能檢查,其中4例用力肺活量(FVC)<80%,輕度肺活量下降。彩色多普勒超聲檢查1例患兒左心舒張功能降低。心電圖檢查4例患兒不完全右束支傳導阻滯,1例患兒頻發(fā)房性期前收縮。
1.1.3 手術指征 行微創(chuàng)改良NUSS術指征包括以下2項或2項以上∶(1)CT檢查Haller指數均大于3.25;(2)有明顯癥狀;(3)畸形進行性加重;(4)心電圖,心、肺功能檢查有異常;(5)造成心理障礙;(6)漏斗胸術后復發(fā)。復發(fā)組患兒為術后復發(fā),Haller指數均大于3.25,部分合并心肺功能損害,均有手術指征。
1.2 方法
1.2.1 手術方法 復發(fā)組患兒均行微創(chuàng)改良NUSS術。器械采用Walter Lorenz公司生產合適長度的NUSS矯形鋼板及配套塑形鉗,復發(fā)組患兒均選用1根塑形鋼板?;純涸谌砺樽硐氯⊙雠P位,手臂外展90°,取胸骨凹陷最深處水平位置于兩側腋中線分別做2~3 cm橫行切口,在兩側切口處沿肋骨表面胸肌下方鈍性分離隧道,選凹陷邊緣1~2 cm為進胸點,血管鉗鈍性分離肋間肌。引導器由左側進入胸腔,動作平穩(wěn),貼近胸骨側穿過凹陷最低點,至對側切口穿出,遇阻力時適當調整引導器位置。將已塑形的NUSS鋼板凹面向上,一端用絲線與引導器相連牢固,牽引通過隧道,置入胸骨后翻轉鋼板180°,撐起凹陷胸骨及前胸壁。于鋼板左側端置入固定片1枚,用鋼絲“8”字纏繞固定于相鄰肋骨,加用鋼絲于鋼板遠端纏繞固定,右側端用10號絲線于肋骨上下肋間繞過固定于肋骨上??p閉切口前張肺排出可能的胸腔積氣。對粘連重、引導器通過困難的4例患兒行劍突下小切口,手指鈍性分離胸骨后粘連;對 1例胸骨抬起困難患兒行胸部正中切口分離切除第5、6、7肋骨的部分肋軟骨。術后均靜脈泵鎮(zhèn)痛,術后3個月限制劇烈活動。
1.2.2 療效評價 評價方法采用Nuss等[3]提出的標準∶(1)胸部X線片提示胸骨畸形改善;(2)胸部外觀效果滿意;(3)患兒及其家長滿意;(4)胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性好。符合以上4項為優(yōu),3項為良,2項為中,1項為差。
1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據處理,計數資料以率或構成比表示,采用χ2檢驗;計量資料以±s表示,采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 一般情況 復發(fā)組25例患兒均順利完成手術,手術時間50~130 min,術中出血2~50mL。1例患兒出現右側氣胸、縱隔氣腫,治療后復查X線片示氣腫消失;2例患兒術后1周出現切口皮下積液,予以抗感染、穿刺抽液后治愈;3例患兒胸部X線片提示雙肺部滲出性病變,予以抗感染治療后好轉。隨訪5~24個月,滿意度為92.0%,胸廓矯形鋼板無移位,上呼吸道感染、活動耐力下降、氣促等癥狀改善,5例患兒術后2.5年取出鋼板,胸廓矯形滿意,無復發(fā)。
2.2 兩組患兒圍術期情況比較 兩組患兒術后疼痛時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而復發(fā)組患兒手術時間、術中出血量較對照組有所增加,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患兒圍術期情況比較
自1988年Nuss等[3]首次報道微創(chuàng)手術治療漏斗胸以來,使漏斗胸的治療進入微創(chuàng)時代,因其與傳統(tǒng)Ravitch術相比創(chuàng)傷小,不需要游離切除肋軟骨、整形美容效果好、恢復快等特點,經多方改良,目前NUSS術已成為治療兒童漏斗胸的標準術式。NUSS術對兒童對稱性漏斗胸的矯治效果良好,隨著手術技術不斷成熟,手術適應證在原有基礎上不斷擴大,許多以前認為不適合或不能行NUSS術的漏斗胸畸形,可通過NUSS術達到良好的治療效果。
3.1 漏斗胸復發(fā)原因 (1)初次手術方式∶本組復發(fā)病例25例,其中Ravitch術19例,NUSS術4例,胸骨懸吊術1例,胸骨翻轉術1例。根據初次手術方式不同,復發(fā)原因有差異。兒童行胸骨翻轉術后,第1、2肋骨和軟骨生長過度,向前突出,肋骨生長不協(xié)調,代償擠壓胸骨體引起復發(fā)[5]。Ravitch術中廣泛的肋骨切除-切斷影響血供,損傷肋骨生長板,部分術后胸廓生長發(fā)育遲滯、胸骨軟化,術后早期肋弓與胸骨無骨性連接支撐,穩(wěn)定性不佳,易復發(fā)。Ravitch術目前均主張短段切除、不完全切斷肋軟骨保留骨膜,改良Ravitch術更多注重胸廓的重塑[6]。NUSS術復發(fā)原因主要是鋼板固定不牢固、固定片滑脫、鋼絲斷裂、術后感染等,導致鋼板移位或被迫取出,在行微創(chuàng)改良NUSS術時采用鋼絲于鋼板遠端纏繞固定,防止固定片滑脫。(2)手術年齡∶對漏斗胸手術年齡的矯治,目前國內外學者意見不一,各種手術年齡的適應證存在差異?;坞S年齡增長加重,限制胸腔容積,凹陷胸骨壓迫臨近心、肺組織,嚴重漏斗胸畸形導致心肺功能損害,在大年齡患兒中心理健康問題更加明顯,國外學者多認為行NUSS術最佳年齡為6~12歲[4],也有學者建議手術年齡為3~6歲,利于術后胸廓的發(fā)育和避免嚴重心理創(chuàng)傷,這是低年齡矯治漏斗胸的優(yōu)點[6]。但因年齡小,小兒胸壁骨質柔軟,胸骨肋骨發(fā)育不成熟,術后易引起復發(fā)。本組病例初次手術年齡平均(4.8±1.7)歲,其中小于2歲2例。(3)內固定取出時間∶內固定使畸形胸肋骨維持在正常位置,重塑胸廓外觀,內固定應在規(guī)定時間內取出,過早取出,支撐時間不足易復發(fā),過晚取出可能限制胸廓發(fā)育,有報道內固定長時間未取出斷裂刺破心臟[7]。本組初次術后鋼板取出時間,術后1.5年7例,術后2年10例,鋼板留置時間偏短。作者認為,漏斗胸復發(fā)病因與患兒初次手術方式創(chuàng)傷大小相關,年齡是復發(fā)原因,但不是主要因素,初次手術時胸廓畸形程度和對稱關系也與漏斗胸的復發(fā)相關。此外,如合并脊柱側彎、馬方綜合征[8]、神經纖維瘤、青春期畸形肋骨過度生長等也是其復發(fā)因素。
3.2 復發(fā)漏斗胸的手術方式 (1)微創(chuàng)改良NUSS術∶復發(fā)漏斗胸因患兒年齡較大、胸廓順應性差、肋軟骨不同程度骨化、胸骨后存在粘連等特點,二次手術難度大。微創(chuàng)改良NUSS術對胸腔創(chuàng)傷小,通過矯形鋼板對凹陷肋軟骨的支撐,達到肋軟骨重塑矯形,與傳統(tǒng)手術相比微創(chuàng)、美觀,降低了手術難度。胸腔鏡直視下行NUSS術能一定程度防止心肺損傷,復發(fā)病例胸骨后有粘連,影響視野,胸腔鏡器械分離、松解粘連,增加手術時間和失血量,術中針對凹陷畸形重、心臟受壓明顯的病例,可使用胸腔鏡探查。(2)Ravitch術∶該手術操作不復雜,經多方改良適用于任何類型的漏斗胸矯治,改良Ravitch術用于成人復發(fā)漏斗胸,尤其是伴畸形不對稱患者,矯形滿意。但相對于微創(chuàng)手術,該術式切口長、創(chuàng)傷大、范圍廣,術后可出現反常呼吸、胸廓狹窄等并發(fā)癥。復發(fā)病例存在粘連、軟骨骨化,二次手術行Ravitch術創(chuàng)傷加大,出血增多,家長多不愿意選擇此種手術方式。在實際臨床工作中,針對復發(fā)畸形對稱、凹陷程度不重、心肺功能損傷不重者多選擇微創(chuàng)改良NUSS手術,對畸形重、年齡偏大、胸廓順應性差的患兒也可選用Ravitch術治療。
由于初次手術后肋骨再生融合,肋軟骨不同程度骨化,復發(fā)組病例CT掃描11例可見胸骨周圍軟骨鈣化影,胸廓順應性差,前胸壁與前縱隔間粘連。復發(fā)漏斗胸術前均行CT檢查評估胸骨、縱隔、大血管解剖比鄰情況。為避免心臟損傷等嚴重并發(fā)癥,術前根據CT結果判斷心臟與胸骨后是否存在足夠鋼板通過的間隙,針對凹陷畸形重、心臟受壓明顯者,采用劍突下輔助切口,手指鈍性分離出胸骨后間隙。復發(fā)患兒骨質堅硬,胸廓動度差,引導器通過后上抬胸骨,初步塑形,1例胸骨抬起困難者,行胸部正中切口分離切除5、6、7部分肋軟骨,后順利抬起胸骨,術后隨訪矯形效果滿意。針對畸形重不對稱的患兒采用個性化塑形鋼板,凹陷廣泛的患兒可選用2根矯形鋼板。為防止鋼板翻轉、移位,采用雙側固定,輔助鋼絲與相鄰肋骨固定牢固。
3.3 并發(fā)氣胸的防治 有學者對NUSS術進行了改良,胸腔鏡下鋼板經胸膜外隧道置入胸骨后,不進入胸膜腔,避免胸膜腔損傷[9]。因復發(fā)病例胸骨后存在粘連,胸腔鏡增加手術創(chuàng)傷,本組未使用胸腔鏡。手術操作中貼近胸骨側穿過凹陷最低點,減少胸膜損傷,遇阻力時適當調整引導器位置,不過分分離。復發(fā)組 4例患兒Haller指數大于5.00、引導器通過困難,采用劍突下輔助切口,手指鈍性分離胸骨后粘連,輔助放置引導器,手術結束后正壓通氣張肺,排出胸腔內氣體,術后拍X線片了解鋼板及胸腔情況。NUSS術選擇腋中線小切口,外表美觀,皮下隧道分離創(chuàng)傷仍大,術后有傷口不同程度皮下積血、積液發(fā)生,發(fā)生率為65%[10],操作中減少創(chuàng)傷,不過度分離,傷口加壓包扎。本組2例患兒術后1周出現切口皮下積液,予以抗感染、穿刺抽液后治愈。因醫(yī)學美容的需要,國外對胸壁凹陷重、癥狀輕的患者采用硅膠假體植入塑形[11]。由于修復術后早期摩擦等原因可導致血腫形成,有個別術后數年晚期慢性血腫形成的報道[12],慢性血腫需要與硅膠假體破裂鑒別。二次手術患兒年齡偏大,Grosen等[13]、Nagasao等[14]研究報道,手術對胸壁刺激引起疼痛的程度與患兒年齡相關,阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量隨年齡增加,術后予以靜脈泵止痛,術后3個月限制活動,防止再次復發(fā)和發(fā)生脊柱側彎。手術糾正胸廓畸形后,制定適當的鍛煉計劃促進術后恢復是必要的,游泳和舉重特別有用,簡單鍛煉可以做擴胸運動、吹氣球等[15]。
本研究結果顯示,與對照組比較,復發(fā)組患兒手術時間、術中出血量增加,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組住院時間、術后疼痛時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),隨訪近中期療效滿意。表明微創(chuàng)改良NUSS術微創(chuàng)美觀,對胸腔創(chuàng)傷小,對各種術式復發(fā)的漏斗胸能達到理想胸廓重塑矯形,能取得良好的近中期效果,但遠期效果還需進一步隨訪。
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∶2015-02-21)
∶何興躍(1988-),男,四川遂寧人,碩士研究生,主要從事小兒心胸外科疾病研究;E-mail∶408849125@qq.com。
∶潘征夏(E-mail∶panzhengxia005@aliyun.com)。