何興躍，潘征夏，吳 春，李洪波

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心胸外科，重慶400014）

微創(chuàng)改良NUSS 術治療兒童復發(fā)性漏斗胸

何興躍，潘征夏，吳 春，李洪波

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心胸外科，重慶400014）

目的總結微創(chuàng)改良NUSS術治療兒童復發(fā)性漏斗胸的臨床經驗。方法選取該院2009年6月至2014年6月收治的經多種手術治療后的復發(fā)性漏斗胸患兒25例為復發(fā)組，采用非胸腔鏡下改良NUSS術治療。另隨機抽取同期行NUSS術初次矯治漏斗胸患兒25例作為對照組。分析對比兩組患兒術前癥狀、術中出血量、手術時間、術后疼痛時間、術后并發(fā)癥及胸廓矯形滿意度等。結果復發(fā)組患兒均順利完成手術，平均手術時間（75.2±39.4）min，術后并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%（6/25）。隨訪5～24個月，滿意度為92.0%。復發(fā)組患兒術后疼痛時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但復發(fā)組患兒手術時間、術中出血量較對照組有所增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論微創(chuàng)改良NUSS術術式成熟，安全可靠，治療兒童復發(fā)性漏斗胸能取得良好的近期效果，遠期效果還需進一步隨訪。

漏斗胸；胸部/畸形；骨板；改良NUSS術；復發(fā)性；微創(chuàng)治療；兒童

漏斗胸是最常見的兒童胸壁畸形，占所有畸形疾病的90%[1]，該病為胸骨體向背側傾斜凹陷，兩側肋軟骨向背側彎曲，使前胸下部呈漏斗狀，發(fā)病率為0.1%～0.3%[1]，對患兒心肺功能及心理均可造成不同程度影響，隨年齡增長畸形加重，手術治療是唯一途徑。因患者年齡、手術方式、創(chuàng)傷大小、術后并發(fā)癥等因素，存在術后復發(fā)可能，國外報道復發(fā)率為5%[2]。自1988年Nuss等[3]首次報道微創(chuàng)手術治療漏斗胸后，經多方改良，目前NUSS術已成為治療兒童漏斗胸的標準術式。本院對25例復發(fā)性漏斗胸患兒采用NUSS術治療，隨訪近中期療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2009年6月至2014年6月收治的經多種手術治療后的復發(fā)性漏斗胸患兒25例為復發(fā)組，其中男17例，女8例；年齡4～14歲，平均（9.7±4.2）歲；初次手術∶胸骨抬舉術（Ravitch術）19例，NUSS術4例，胸骨懸吊術1例，胸骨翻轉術1例，初次手術年齡平均（4.8±1.7）歲；鋼板取出時間∶術后1.5年7例，術后2年10例，術后3年4例，未取出3例，有1例患者初次手術胸骨翻轉術無鋼板，平均（1.9±0.6）年；術后復發(fā)時間平均（3.0±2.2）年；有反復上呼吸道感染、活動耐力下降、氣促等表現10例，合并脊柱側彎畸形1例；外院術后復發(fā)18例，本院術后復發(fā)7例。另隨機抽取同期行NUSS術初次矯治漏斗胸患兒25例作為對照組，其中男 19例，女 6例；年齡 3～9歲，平均（5.2± 3.2）歲。兩組患兒男女比例、平均年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 輔助檢查 所有復發(fā)組患兒術前均行CT檢查，均提示胸骨下端不同程度凹陷，11例可見胸骨周圍軟骨鈣化影，CT掃描胸廓最凹陷處的橫徑和前后徑比值（Haller指數）為3.26～5.20，平均（4.02±0.80），其中4例患兒Haller指數大于5.00；根據Park漏斗胸畸形分型[4]，其中Ⅰ型（對稱型）16例，Ⅱ型（不對稱型）9例。17例患兒行肺功能檢查，其中4例用力肺活量（FVC）＜80%，輕度肺活量下降。彩色多普勒超聲檢查1例患兒左心舒張功能降低。心電圖檢查4例患兒不完全右束支傳導阻滯，1例患兒頻發(fā)房性期前收縮。

1.1.3 手術指征 行微創(chuàng)改良NUSS術指征包括以下2項或2項以上∶（1）CT檢查Haller指數均大于3.25；（2）有明顯癥狀；（3）畸形進行性加重；（4）心電圖，心、肺功能檢查有異常；（5）造成心理障礙；（6）漏斗胸術后復發(fā)。復發(fā)組患兒為術后復發(fā)，Haller指數均大于3.25，部分合并心肺功能損害，均有手術指征。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 復發(fā)組患兒均行微創(chuàng)改良NUSS術。器械采用Walter Lorenz公司生產合適長度的NUSS矯形鋼板及配套塑形鉗，復發(fā)組患兒均選用1根塑形鋼板?；純涸谌砺樽硐氯⊙雠P位，手臂外展90°，取胸骨凹陷最深處水平位置于兩側腋中線分別做2～3 cm橫行切口，在兩側切口處沿肋骨表面胸肌下方鈍性分離隧道，選凹陷邊緣1～2 cm為進胸點，血管鉗鈍性分離肋間肌。引導器由左側進入胸腔，動作平穩(wěn)，貼近胸骨側穿過凹陷最低點，至對側切口穿出，遇阻力時適當調整引導器位置。將已塑形的NUSS鋼板凹面向上，一端用絲線與引導器相連牢固，牽引通過隧道，置入胸骨后翻轉鋼板180°，撐起凹陷胸骨及前胸壁。于鋼板左側端置入固定片1枚，用鋼絲“8”字纏繞固定于相鄰肋骨，加用鋼絲于鋼板遠端纏繞固定，右側端用10號絲線于肋骨上下肋間繞過固定于肋骨上?？p閉切口前張肺排出可能的胸腔積氣。對粘連重、引導器通過困難的4例患兒行劍突下小切口，手指鈍性分離胸骨后粘連；對 1例胸骨抬起困難患兒行胸部正中切口分離切除第5、6、7肋骨的部分肋軟骨。術后均靜脈泵鎮(zhèn)痛，術后3個月限制劇烈活動。

1.2.2 療效評價 評價方法采用Nuss等[3]提出的標準∶（1）胸部X線片提示胸骨畸形改善；（2）胸部外觀效果滿意；（3）患兒及其家長滿意；（4）胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性好。符合以上4項為優(yōu)，3項為良，2項為中，1項為差。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 復發(fā)組25例患兒均順利完成手術，手術時間50～130 min，術中出血2～50mL。1例患兒出現右側氣胸、縱隔氣腫，治療后復查X線片示氣腫消失；2例患兒術后1周出現切口皮下積液，予以抗感染、穿刺抽液后治愈；3例患兒胸部X線片提示雙肺部滲出性病變，予以抗感染治療后好轉。隨訪5～24個月，滿意度為92.0%，胸廓矯形鋼板無移位，上呼吸道感染、活動耐力下降、氣促等癥狀改善，5例患兒術后2.5年取出鋼板，胸廓矯形滿意，無復發(fā)。

2.2 兩組患兒圍術期情況比較 兩組患兒術后疼痛時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而復發(fā)組患兒手術時間、術中出血量較對照組有所增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒圍術期情況比較

3 討 論

自1988年Nuss等[3]首次報道微創(chuàng)手術治療漏斗胸以來，使漏斗胸的治療進入微創(chuàng)時代，因其與傳統(tǒng)Ravitch術相比創(chuàng)傷小，不需要游離切除肋軟骨、整形美容效果好、恢復快等特點，經多方改良，目前NUSS術已成為治療兒童漏斗胸的標準術式。NUSS術對兒童對稱性漏斗胸的矯治效果良好，隨著手術技術不斷成熟，手術適應證在原有基礎上不斷擴大，許多以前認為不適合或不能行NUSS術的漏斗胸畸形，可通過NUSS術達到良好的治療效果。

3.1 漏斗胸復發(fā)原因 （1）初次手術方式∶本組復發(fā)病例25例，其中Ravitch術19例，NUSS術4例，胸骨懸吊術1例，胸骨翻轉術1例。根據初次手術方式不同，復發(fā)原因有差異。兒童行胸骨翻轉術后，第1、2肋骨和軟骨生長過度，向前突出，肋骨生長不協(xié)調，代償擠壓胸骨體引起復發(fā)[5]。Ravitch術中廣泛的肋骨切除-切斷影響血供，損傷肋骨生長板，部分術后胸廓生長發(fā)育遲滯、胸骨軟化，術后早期肋弓與胸骨無骨性連接支撐，穩(wěn)定性不佳，易復發(fā)。Ravitch術目前均主張短段切除、不完全切斷肋軟骨保留骨膜，改良Ravitch術更多注重胸廓的重塑[6]。NUSS術復發(fā)原因主要是鋼板固定不牢固、固定片滑脫、鋼絲斷裂、術后感染等，導致鋼板移位或被迫取出，在行微創(chuàng)改良NUSS術時采用鋼絲于鋼板遠端纏繞固定，防止固定片滑脫。（2）手術年齡∶對漏斗胸手術年齡的矯治，目前國內外學者意見不一，各種手術年齡的適應證存在差異?；坞S年齡增長加重，限制胸腔容積，凹陷胸骨壓迫臨近心、肺組織，嚴重漏斗胸畸形導致心肺功能損害，在大年齡患兒中心理健康問題更加明顯，國外學者多認為行NUSS術最佳年齡為6～12歲[4]，也有學者建議手術年齡為3～6歲，利于術后胸廓的發(fā)育和避免嚴重心理創(chuàng)傷，這是低年齡矯治漏斗胸的優(yōu)點[6]。但因年齡小，小兒胸壁骨質柔軟，胸骨肋骨發(fā)育不成熟，術后易引起復發(fā)。本組病例初次手術年齡平均（4.8±1.7）歲，其中小于2歲2例。（3）內固定取出時間∶內固定使畸形胸肋骨維持在正常位置，重塑胸廓外觀，內固定應在規(guī)定時間內取出，過早取出，支撐時間不足易復發(fā)，過晚取出可能限制胸廓發(fā)育，有報道內固定長時間未取出斷裂刺破心臟[7]。本組初次術后鋼板取出時間，術后1.5年7例，術后2年10例，鋼板留置時間偏短。作者認為，漏斗胸復發(fā)病因與患兒初次手術方式創(chuàng)傷大小相關，年齡是復發(fā)原因，但不是主要因素，初次手術時胸廓畸形程度和對稱關系也與漏斗胸的復發(fā)相關。此外，如合并脊柱側彎、馬方綜合征[8]、神經纖維瘤、青春期畸形肋骨過度生長等也是其復發(fā)因素。

3.2 復發(fā)漏斗胸的手術方式 （1）微創(chuàng)改良NUSS術∶復發(fā)漏斗胸因患兒年齡較大、胸廓順應性差、肋軟骨不同程度骨化、胸骨后存在粘連等特點，二次手術難度大。微創(chuàng)改良NUSS術對胸腔創(chuàng)傷小，通過矯形鋼板對凹陷肋軟骨的支撐，達到肋軟骨重塑矯形，與傳統(tǒng)手術相比微創(chuàng)、美觀，降低了手術難度。胸腔鏡直視下行NUSS術能一定程度防止心肺損傷，復發(fā)病例胸骨后有粘連，影響視野，胸腔鏡器械分離、松解粘連，增加手術時間和失血量，術中針對凹陷畸形重、心臟受壓明顯的病例，可使用胸腔鏡探查。（2）Ravitch術∶該手術操作不復雜，經多方改良適用于任何類型的漏斗胸矯治，改良Ravitch術用于成人復發(fā)漏斗胸，尤其是伴畸形不對稱患者，矯形滿意。但相對于微創(chuàng)手術，該術式切口長、創(chuàng)傷大、范圍廣，術后可出現反常呼吸、胸廓狹窄等并發(fā)癥。復發(fā)病例存在粘連、軟骨骨化，二次手術行Ravitch術創(chuàng)傷加大，出血增多，家長多不愿意選擇此種手術方式。在實際臨床工作中，針對復發(fā)畸形對稱、凹陷程度不重、心肺功能損傷不重者多選擇微創(chuàng)改良NUSS手術，對畸形重、年齡偏大、胸廓順應性差的患兒也可選用Ravitch術治療。

由于初次手術后肋骨再生融合，肋軟骨不同程度骨化，復發(fā)組病例CT掃描11例可見胸骨周圍軟骨鈣化影，胸廓順應性差，前胸壁與前縱隔間粘連。復發(fā)漏斗胸術前均行CT檢查評估胸骨、縱隔、大血管解剖比鄰情況。為避免心臟損傷等嚴重并發(fā)癥，術前根據CT結果判斷心臟與胸骨后是否存在足夠鋼板通過的間隙，針對凹陷畸形重、心臟受壓明顯者，采用劍突下輔助切口，手指鈍性分離出胸骨后間隙。復發(fā)患兒骨質堅硬，胸廓動度差，引導器通過后上抬胸骨，初步塑形，1例胸骨抬起困難者，行胸部正中切口分離切除5、6、7部分肋軟骨，后順利抬起胸骨，術后隨訪矯形效果滿意。針對畸形重不對稱的患兒采用個性化塑形鋼板，凹陷廣泛的患兒可選用2根矯形鋼板。為防止鋼板翻轉、移位，采用雙側固定，輔助鋼絲與相鄰肋骨固定牢固。

3.3 并發(fā)氣胸的防治 有學者對NUSS術進行了改良，胸腔鏡下鋼板經胸膜外隧道置入胸骨后，不進入胸膜腔，避免胸膜腔損傷[9]。因復發(fā)病例胸骨后存在粘連，胸腔鏡增加手術創(chuàng)傷，本組未使用胸腔鏡。手術操作中貼近胸骨側穿過凹陷最低點，減少胸膜損傷，遇阻力時適當調整引導器位置，不過分分離。復發(fā)組 4例患兒Haller指數大于5.00、引導器通過困難，采用劍突下輔助切口，手指鈍性分離胸骨后粘連，輔助放置引導器，手術結束后正壓通氣張肺，排出胸腔內氣體，術后拍X線片了解鋼板及胸腔情況。NUSS術選擇腋中線小切口，外表美觀，皮下隧道分離創(chuàng)傷仍大，術后有傷口不同程度皮下積血、積液發(fā)生，發(fā)生率為65%[10]，操作中減少創(chuàng)傷，不過度分離，傷口加壓包扎。本組2例患兒術后1周出現切口皮下積液，予以抗感染、穿刺抽液后治愈。因醫(yī)學美容的需要，國外對胸壁凹陷重、癥狀輕的患者采用硅膠假體植入塑形[11]。由于修復術后早期摩擦等原因可導致血腫形成，有個別術后數年晚期慢性血腫形成的報道[12]，慢性血腫需要與硅膠假體破裂鑒別。二次手術患兒年齡偏大，Grosen等[13]、Nagasao等[14]研究報道，手術對胸壁刺激引起疼痛的程度與患兒年齡相關，阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量隨年齡增加，術后予以靜脈泵止痛，術后3個月限制活動，防止再次復發(fā)和發(fā)生脊柱側彎。手術糾正胸廓畸形后，制定適當的鍛煉計劃促進術后恢復是必要的，游泳和舉重特別有用，簡單鍛煉可以做擴胸運動、吹氣球等[15]。

本研究結果顯示，與對照組比較，復發(fā)組患兒手術時間、術中出血量增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組住院時間、術后疼痛時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨訪近中期療效滿意。表明微創(chuàng)改良NUSS術微創(chuàng)美觀，對胸腔創(chuàng)傷小，對各種術式復發(fā)的漏斗胸能達到理想胸廓重塑矯形，能取得良好的近中期效果，但遠期效果還需進一步隨訪。

[1]吳英愷.國際心胸外科實踐[M].上海∶上?？茖W技術出版社，1988∶196.

[2]Colombani PM.Recurrent chest wall anomalies[J].Semin Pediatr Surg，2003，12（2）∶94-99.

[3]Nuss D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].J Pediatr Surg，1988，33（4）∶545-552.

[4]Park HJ，Lee SY，Lee CS.New computerized tomogram（CT）indices for pectus excavatum∶tools for assessing modified techniques for asymmetry in Nuss repair[J].Chest，2004,126（suppl）∶777S.

[5]Kasagi Y，Wada J，Nakajima H，et al.Re-operation of pectus excavatum[J]. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi，1989，37（3）∶540-545.

[6]吳學東.Ravitch手術及其主要并發(fā)癥研究進展[J].中華小兒外科雜志，2003，24（1）∶79-81.

[7]Hernández S，Fernández A，Ramírez M，et al.Correction of the complicated pectus excavatum with extracorporeal circulation（ECC）support[J]. Cir Pediatr，2011，24（1）∶44-47.

[8]Tocchioni F，Ghionzoli M，Messineo A，et al.Pectus excavatum and heritable disorders of the connective tissue[J].Pediatr Rep，2013，5（3）∶e15.

[9]Hernández H，Varela A，Cordoba M，et al.Videothoracoscopic extrapleural insertion of Walter Lorenz surgical bar for pectus excavatum[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126（6）∶2081-2082.

[10]Fujita K，Noguchi M，Yuzuriha S，et al.Usefulness of infrared thermal imaging camera for screening of postoperative surgical site infection after the nuss procedure[J].Case Rep Surg，2013，2013∶946156.

[11]Snel BJ，Spronk CA，Werker PM，et al.Pectus excavatum reconstruction with silicone implants∶long-term results and a review of the english-language literature[J].Ann Plast Surg，2009，62（2）∶205-209.

[12]Iyer AR，Powell DK，Irish RD，et al.Pectus excavatum with delayed diagnosis of implant tear on MRI apparently causing recurrent postoperative seromas∶A case report[J/OL].Skeletal Radiol，2014-12-02[2015-02-10]. http∶//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/term=Lyer+AR1%2C+Powell+DK% 2C+Irish+RD%2C+et+al.Pectus+excavatum+with+delayed+diagnosis+ of+implant+tear+on+MRI+apparently+causing+recurrent+postoperative+ seromas%3A+A+case+report.

[13]Grosen K，Pfeiffer-Jensen M，Pilegaard HK.Postoperative consumption of opioid analgesics following correction of pectus excavatum is influenced by pectusseverity∶a single-centre study of 236 patients undergoing minimally invasive correction of pectus excavatum[J].Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（4）∶833-839.

[14]Nagasao T，Miyamoto J，Tamaki T，et al.Stress distribution on the thorax after the Nuss procedure for pectus excavatum results in different patterns between adult and child patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134（6）∶1502-1507.

[15]Robicsek F.Surgical treatment of pectus carinatum[J].Chest Surg Clin N Am，2000，10（2）∶357-376.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.033

：B

：1009-5519（2015）13-2011-03

∶2015-02-21）

∶何興躍（1988-），男，四川遂寧人，碩士研究生，主要從事小兒心胸外科疾病研究；E-mail∶408849125@qq.com。

∶潘征夏（E-mail∶panzhengxia005@aliyun.com）。